ANALYSIS OF MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CORONARY SYNDROMES WITHOUT ST SEGMENT ELEVATION WITH A HIGH RISK OF UNFAVORABLE OUTCOME

Abstract

Management of patients with coronary syndromes without ST segment elevation with a high risk of an unfavorable outcome was analyzed at the cardiology departments of the Smolensk emergency hospital. Practical recommendations are proposed according to results of the research.

Full Text

Выбор оптимальной тактики лечения больного дения больных данной категории в специализирован-острым коронарным синдромом без подъема сегмента ном кардиологическом стационаре. ST (ОКС БП ST) основан на стратификации риска смерти и развития инфаркта миокарда (ИМ). МЕТОДИКА ИССПЕДОВАНИЯ Анализировалось демографические, анамнести- ЦЕЛЬ РАБ°ТЫ ческие, клинические данные, лабораторно-инструмен- Получить представление о тактике ведения боль- тальные показатели и лечение больных ОКС БП ST, ных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных последовательно поступавших в отделения неотлож-исходов, попытаться определить пути улучшения ве- ной кардиологии № 1 и № 2 Клинической больницы 120 Выпуск 3 (47). 2013 скорой медицинской помощи г. Смоленска в 2011 г. Статистический анализ проводился при помощи программного пакета «STATGRAPHICS 5.0.». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При поступлении в стационар у 777 пациентов ОКС БП ST нами были проанализированы следующие данные, позволяющие оценить риск последующих неблагоприятных событий в баллах по системе TIMI: возраст, наличие «коронарных» факторов риска, наличие стенозов более 50 % одной из коронарных артерий при выполненной когда-то ранее коронарной ангиографии (КАГ), отклонение сегмента ST на ЭКГ при поступлении, число приступов стенокардии в предшествующие 24 часа, использование аспирина в последние 7 дней, повышение уровней маркеров некроза миокарда. К больным высоко риска относились те пациенты, у которых сумма балов была более 4. У 44 из 777 (5,66 %) больных по предварительной оценке риск неблагоприятных исходов был высокий. Это больные ОКС БП ST старше 65 лет с более чем 2 приступами стенокардии за последние 2 часа, имевшие более 3 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, депрессию сегмента ST на ЭКГ, повышение уровня сердечных маркеров и/или получавшие аспирин в течение последних 7 дней. Обращало внимание, что только 75 больным из 777 (9,65 %) в первые сутки нахождения в стационаре было проведено исследование сердечных маркеров некроза, что существенно затрудняло как первичную, так и последующую оценку риска неблагоприятных исходов. Согласно национальным рекомендациям по ведению больных ОКС БП ST [1], повторная оценка риска дальнейших осложнений нами проводилась через 8- 12 часов пребывания пациента в стационаре. К больным с высоким непосредственным риском смерти или развития ИМ мы относили пациентов, у которых были выявлены следующие признаки: повторные эпизоды ишемии миокарда; повторяющаяся боль либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST; ранняя постинфарктная стенокардия; по вышение содержания в крови сердечных тропонинов (I или T) или МВ фракции КФК; развитие гемодинамичес-кой нестабильности - гипотензии, признаков застойной сердечной недостаточности; серьезные нарушения ритма - повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков; сахарный диабет. По результатам повторной оценки еще у 119 больных были выявлены признаки повышенного риска смерти или развития ИМ: у 56 пациентов наблюдалось в динамике повышение маркеров сердечного некроза; у 119 - повторные эпизоды ишемии миокарда, повторяющаяся боль и/или динамика сегмента ST, у 30 - острая сердечная недостаточность, у 10 - жизнеугоро-жающие нарушения сердечного ритма. Кроме того, у 13 из этих больных уже после поступления наблюдалась элевация сегмента, по поводу чего 6 из них была проведена тромболитическая терапия. Таким образом, у 163 пациентов из 777 с ОКС БП ST (20,98 %) риск неблагоприятных исходов был высоким. Большая часть больных поступали в общие палаты кардиологических отделений (103 пациента-65,64 % от всех больных ОКС БП ST), из них только 10 больных в дальнейшем были переведены в блок интенсивной терапии. Все пациенты ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов в первые 48 часов получали рекомендуемую дозу аспирина [1], но клопидогрел был назначен только каждому десятому. Все пациенты получали гепарины, как правило, это был нефракционирован-ный гепарин (НФГ). Низкомолекулярные гепарины (НМГ) получал только каждый шестой пациент. Большинству больных были назначены ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БАР), p-блокаторы, нитраты. Стати-ны получил только каждый четвертый больной ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов. После первых 48 часов увеличилось в два раза число пациентов, которым были назначены НМГ, в полтора раза чаще пациенты стали получать статины, более часто - p-блокаторы. Наблюдалась тенденция к увеличению доли пациентов, получавших клопидогрел. Лечение пациентов ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов представлено в табл. Основные группы лекарственных препаратов у больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов во время госпитализации (в % от всех больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов) Лечение Период аспи рин клопидогрел 75 мг клопидогрел 300 мг НФГ НМГ И А Ф/ Р-блокаторы нитраты стати ны блокаторы кальциевых каналов Первые 48 часов n = 163 84,66 6,13 4,3 82,21 17,79 80,98 66,26 82,21 26,99 7,36 После 48 часов n = 148 95,95 14,86 68,92* 31,08* 93,92 83,11* 91,89 44,59* 10,14 *р < 0,05, различия достоверны. Выпуск 3 (47). 2013 121 Инфаркт миокарда развился более чем у половины пациентов (у 99 больных, что составило 36,89 % от всех больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов), в равной доле это был ИМ с зубцом и без зубца Q на ЭКГ. На фоне проводимой терапии признаки острой сердечной недостаточности выявлялись почти у каждого третьего пациента, фибрилляция желудочков (ФЖ)/остановка кровообращения с последующей успешной реанимацией - у 10 больных. Исходы ОКС БП ST у больных с высоким риском смерти представлены на рис. JJ 32,51% non Q ИМ Q ИМ ФЖ/остановка кровообращения Кардиогенный шок Killip II-III Досуточная летальность Общая летальность Рис. Исходы ОКС БП ST у больных с высоким риском неблагоприятных исходов Всего из 163 больных ОКС БП ST с высоким риском смерти умерло 26 пациентов. У 10 умерших пациентов основным клиническим диагнозом был инфаркт миокарда с зубцом Q, у 17 - острый коронарный синдром. Нами были проанализированы причины смерти пациентов данной категории. В определении непосредственной причины смерти, наряду с клиническими данными, учитывались результаты патологоанатомического исследования (исключая 4 пациентов, у которых патологоанатомическое вскрытие не проводилось). В половине случаев причиной смерти была острая сердечная недостаточность: отек легких-у 5 больных и кардиогенный шок-у 8 пациентов (50 % от всех умерших). Среди причин смерти на втором месте была ФЖ/ остановка кровообращения (у 7 больных, что составило 26,92 % от всех умерших). Разрыв миокарда с гемотампонадой стал причиной смерти 3 больных (11,54 % от всех умерших). По данным патологоанатомического исследования причиной смерти у одного пациента был инфекционно-токсический шок (причиной шока была пневмония), у одного - надклапанный разрыв аорты (диагностирован синдром Гзеля-Эрдгейма), у одного пациента с раком гортани и пневмонией - тяжелая дыхательная и сердечная недостаточности. У больных ОКС БП ST в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии зависит от риска развития ИМ или смерти [1, 2]. Исходно в нашем исследовании определение риска неблагоприятных исходов было затруднено из-за редкого определения (менее 10 % от всех пациентов с ОКС БП ST) биохимических маркеров некроза миокарда в первые сутки поступления. Вероятно, при своевременном определении сердечных маркеров группа больных с высоким риском была бы больше. Кроме того, не было, как правило, данных о наличии/отсутствии стенозов коронарных артерий по результатам КАГ, что также не позволило более точно судить о риске неблагоприятных исходов у больных данной категории. В лечении больных ОКС БП ST существует две тактики: консервативная и ранняя инвазивная. Консервативная тактика подразумевает использование на начальном этапе лечения только медикаментозных препаратов. Основу медикаментозной терапии составляет активная антитромботическая терапия, включающая назначение гепаринов, аспирина, клопидогрела в нагрузочной дозе 300 мг, препаратов из группы антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (эптифибатида и тирофибана). Пациенты в нашем исследовании в первые сутки получали, как правило, аспирин и НФГ. НФГ назначался по 10 000 ЕД внутривенно капельно с последующим переходом на подкожное введение с однократным определением в первые сутки активированного частичного тромбопластинового времени. Данная тактика назначения НФГ не позволяла достичь терапевтической концентрации гепарина в крови (активированное частичное тромбопластиновое время не увеличивалось в 1,5-2,5 раза по сравнению с исходным значением). НМГ относительно просты в практическом применении и позволяют быстро достичь адекватной гипокоагуляции. Однако только около трети наших больных получали НМГ за время пребывания в стационаре. Клопидогрел был назначен не более 15 % пациентам, при поступлении нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг получило только семь больных. Антагонисты гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, которые рекомендованы для пациентов, относящихся к группе высокого риска [2], никто из больных не получал. Таким образом, антитромботическая терапия больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов была явно недостаточной. Ранняя инвазивная тактика, помимо медикаментозной терапии, подразумевает проведение в первые 48 часов от начала заболевания экстренной КАГ и ре-васкуляризации миокарда с помощью чрезкоронарных вмешательств (ангиопластики или стентирования коронарных артерий) либо коронарного шунтирования. Сравнению эффективности и безопасности консервативной и ранней инвазивной тактике лечении было посвящено несколько крупных исследований, по результатам которых продемонстрировано существенное преимущество ранней инвазивной тактики лечения по сравнению с консервативной у больных группы высокого риска, особенно у имеющих высокий уровень сердечных тропонинов [4, 5]. На базе Клинической больницы скорой медицинской помощи в настоящее время нет возможности для проведения КАГ и экстренных чрезкоронарных вмешательств, которые были показаны большинству из пациентов ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов. Это очевидно также пред 122 Выпуск 3 (47). 2013 определило неблагоприятный прогноз для большинства пациентов этой категории. При анализе проведенного лечения также обращает внимание очень редкое использование (особенно в первые сутки пребывания в стационаре) статинов. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов/Ассоциации сердца [2] отмечена необходимость назначения статинов всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний вне зависимости от уровня холестерина. Вероятно, как следствие данной тактики ведения больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов, у двух из трех пациентов развился ИМ, у каждого третьего - острая сердечная недостаточность. Как результат, летальность больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов приблизилась к летальности при ОКС с подъемом сегмента ST [3]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Необходимо ввести в повседневную практику работы отделений неотложной кардиологии своевременное определение риска неблагоприятных исходов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с обязательным исследованием маркеров некроза миокарда при поступлении и в динамике. Оптимизировать тактику ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с высоким риском неблагоприятных исходов: - проводить лечение больных данной категории в условия блока интенсивной терапии; - назначать при поступлении клопидогрел в дозе 300 мг и статины, современные антитромбоцитарные пре параты из группы антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (эптифибатид и тирофибан); - более широко использовать низкомолекулярные гепарины, а при назначении нефракционированного гепарина - придерживаться рекомендованным алгоритмам [1]; - при первой возможности следует выполнять коронарную ангиографию с решением вопроса о методе реваскуляризации миокарда.