ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО И ОПУХОЛЕВОГО ХАРАКТЕРА БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Полный текст

Совершенствование методологических подходов, чнокаменной болезнью (ЖКБ). Подавляющее число оборудования и инструментария позволило внедрить в хирургических стационаров имеет опыт выполнения широкую хирургическую практику лапароскопический сотен и тысяч лапароскопических холецистэктомий. вариант выполнения холецистэктомии. Малоинвазив- Однако, несмотря на значительные успехи билиность данного оперативного вмешательства определи- арной хирургии в лечении ЖКБ, результаты лапароско-ла его «операцией выбора» в лечении пациентов с жел- пической холецистэктомии нельзя считать абсолютно 46 Выпуск 1 (49). 2014 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ удовлетворительными. У 15-40 % пациентов [1] развивается так называемый «постхолецистэктомический синдром», причины которого во многом связаны с недостаточной предоперационной диагностикой патологических изменений билиарнопанкреатодуоденальной зоны, среди которых холангиолитиаз играет ведущую роль. В связи с этим обнаружение конкрементов в желчевыводящих протоках (ЖВП) является в большинстве случаев основным показанием для расширения объема предоперационной диагностики [6, 9]. Известно, что у пациентов с длительным течением холелитиаза большой дуоденальный сосочек (БДС) и пе-риампулярная зона, охватывающая ткани в радиусе 2 см от него [3], могут стать органами-мишенями конкрементов в желчном пузыре при их миграции через ЖВП. Наличие воспалительных процессов в области БДС приводит к нарушению пассажа желчи и панкреатического сока через его устье, желчной гипертензии, холангиту, дистрофии и склерозу тканей [2]. Патологические изменения БДС и периампулярной зоны, включающие воспалительные и опухолевые поражения, помимо холангиолитиаза могут играть значительную роль у пациентов с ЖКБ. Тщательное выявление изменений вышеуказанных органов в предоперационном периоде может улучшить выбор оптимальной лечебно-диагностической тактики, создать предпосылки для профилактики неудовлетворительных результатов хирургического лечения холелитиаза. В настоящий момент в распоряжении хирурга имеется разнообразный спектр методов предоперационной диагностики состояния БДС и периампулярной зоны. Однако анализ литературы показал, что традиционное трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (ТАУС), магниторезонансная холангиопанкреатография и компьютерная томография (КТ) обладают недостаточной информативностью в диагностике изменений данной области [9]. Гепатобилиосцинтиграфия сложна в выполнении и имеет относительно низкие показатели специфичности и чувствительности (78 и 49 % соответственно) [5]. Эндоскопические ретроградные лечебно-диагностические манипуляции на ЖВП получили широкое распространение в диагностике и лечении пациентов с патологией билиарнопанкреатодуоденальной зоны. Однако методики, связанные с ретроградным контрастированием желчевыводящих и панкреатического протоков, обладают инвазивностью и риском осложнений. Смертность достигает 0,1 -1,3 %, а осложнения наблюдаются в 5-19 % наблюдений [7]. В связи с этим актуален поиск возможностей снижения проведения диагностических методов, связанных с контрастированием ЖВП. Появление эндосонографии дало возможность улучшить диагностику состоя ния БДС и периампулярной зоны, позволяя оценивать структуры размером 0,2-1 мм и проводить достаточно детализированное обследованию области БДС. Обращают на себя внимание высокие показатели специфичности (75,3 %) и чувствительности (92,3 %) эндосонографии в выявлении изменений данной зоны воспалительного характера [8]. При этом точность дифференциальной диагностики между воспалительными и опухолевыми процессами БДС достигает 82 %. Также следует отметить информативность эндосонографии в диагностике причин билиарного панкреатита. Таким образом, в настоящий момент эндосоног-рафия обладает достаточной диагностической информативностью и может создать детализированную картину структурных изменений БДС и периампулярной зоны. Полученная информация может улучшить понимание роли патологических изменений данной области у пациентов с ЖКБ и оптимизировать выбор дальнейшей лечебно-диагностической тактики. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Совершенствование диагностики патологических изменений БДС, периампулярной зоны и оптимизация лечебно-диагностической тактики у пациентов с ЖКБ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В группу исследования вошли 889 пациентов с каль-кулезным холециститом, госпитализированных в хирургическое отделение ГБУЗ «ОКБ» г Твери в период 2010- 2012 гг. Среди больных преобладали (72,5 %) женщины. Средний возраст больных составил (56,2 ± 3,4) года. На первом этапе исследования были отобраны пациенты, у которых были выявлены предикторы риска холангиолитиаза средней и высокой степени, выбранные на основе рекомендаций Американского Общества гастроинтестинальной эндоскопии [6] и Британской Ассоциацией гастроэнтерологов [9]. Дальнейшая диагностическая тактика в данной группе заключалась в проведении эндосонографии эхоэндоскопом GF-UM160 с ультразвуковым центром EU-M60, смонтированным с системным видеоцентром CV-180 EVIS EXERA («Olympus», Япония). Методика эндосонографии соответствовала стандартной, принятой в Японии [4]. На основании полученных результатов определялась дальнейшая лечебно-диагностическая тактика. Проводился отбор больных для проведения ретроградных эндоскопических лечебно-диагностических манипуляций на ЖВП. Во время их выполнения осуществлялись дальнейшая верификация патологического процесса путем осмотра области БДС, взятия прицельной биопсии с поверхности сосочка либо с края разреза после проведения папиллосфинктеротомии. У пациентов с подозрением на злокачественное поражение БДС и периампулярной зоны уточнение характера патологического процесса происходило также во время выполнения оперативного вмешательства и на основании последующего гистологического исследования полученного во время операции биопсийного материала. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Риск наличия холангиолитиаза средней и высокой степени обнаружен у 138 (15,5 %) пациентов, среди ко Выпуск 1 (49). 2014 47 торых у 56 (40, %) больных выявлены изменения БДС и периампулярной зоны воспалительного характера, при этом признаки рубцового поражения отмечены в 6 наблюдениях. У 40 пациентов папиллит сопровождался расширением общего желчного протока, в 16 наблюдениях панкреатического протока. Обращало на себя внимание сочетание папиллита и холангиолитиаза лишь у 29 (21 °%) пациентов. При этом признаки холангита обнаружены в 7 наблюдениях. Ультразвуковые признаки опухолевого образования в области БДС обнаружено у 5 (3,6 °%) больных, среди которых у 2 пациентов эхокар-тина свидетельствовала о злокачественном поражении БДС. Утолщение сфинктера Одди выявлено у 2 больных. Парафатериальный дивертикул обнаружен у 8 пациентов. В 2 наблюдениях он сочетался с холангиолити-азом, в 1 наблюдении с папиллитом. У 1 больного обнаружено внутрипросветное полиповидное образование терминального отдела холедоха размером 5 мм. Полученная картина патологических изменений БДС и периампулярной зоны позволила провести дифференцированный подход к выбору оптимального варианта лечебно-диагностической тактики. Среди 31 пациента с признаками патологических изменений БДС и периампулярной зоны воспалительного характера без наличия холангиолитиаза эндоскопическая папиллосфинктерото-мия в качестве первого этапа лечения и последующая лапароскопическая холецистэктомия выполнены у 5 пациентов с признаками рубцового процесса в ампулярной области. Реконструктивная операция осуществлена у одного пациента с продленной рубцовой стриктурой холедоха. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена у остальных 25 больных, среди которых дренирование ЖВП через пузырный проток по оригинальной методике (патент на изобретение № 2218190 от 10.12.2003) удалось осуществить у 23 пациентов. В данной группе наблюдений в послеоперационном периоде осуществлялось лечения папиллита с последующим контрастированием ЖВП через наружный дренаж с целью оценки функционального состояния сфинктера Одди. У двух пациентов была выявлена билиарная дисфункция сфинктера (задержка контраста в ЖВП более 45 мин) и произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Среди 26 пациентов с сочетанием воспалительного процесса в БДС и холангиолитиаза эндоскопическая ретроградная санация ЖВП и лапароскопическая холецистэктомия выполнены у 24 пациентов. Удаление желчного пузыря с антеградной холедохолитотомией из традиционного лапаротомного доступа выполнено у двух пациентов данной группы с выраженным инфиль-тративным процессом в области гепатодуоденальной связки и синдромом Мирризи. Дуоденоскопия с осмотром БДС и взятием биопсии проведена у 5 пациентов с подозрением на опухолевое поражение БДС и периампулярной зоны. В результате гистологического исследования признаки аденокарциномы выявлены у 2 пациентов, признаки аденомы обнару жены в 2 наблюдениях, гиперпластический полип был диагностирован у одного пациента. Эндоскопическое удаление опухоли петлевым методом, фрагментация форцептом в сочетании с папиллосфинктеротомией осуществлены у пациентов с доброкачественной патологией БДС. Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с лимфодиссекцией Д2 проведена при выявленной аденокарциноме данной области. Цитологическое исследование материала, полученного при «щеточной» биопсии у пациента с признаками внутрипросветного полиповидного образования терминального отдела холедоха, не обнаружило признаки злокачественного процесса. Вследствие отсутствия билиарной гипертензии у данного больного был решен вопрос о последующем динамическом наблюдении. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты проведенного исследования показали, что эндосонография позволила определить достаточно детализированную картину патологических изменений БДС, периампулярной зоны воспалительного и опухолевого характера у 61 (6,9 °%) пациентов с ЖКБ. Данный показатель, а также отсутствие холангиолитиаза практически в половине наблюдений свидетельствуют о значительной роли патологических изменений этой области у пациентов с холелитиазом. Полученная картина также позволила провести дифференцированный выбор оптимального варианта лечебно-диагностической тактики.

Об авторах

Сергей Вадимович Лебедев

Тверская государственная медицинская академия

Email: serg-leb@mail.ru
к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии, доцент кафедры хирургических болезней

А. Г Еремеев

Тверская государственная медицинская академия

А. П Татаринов

Тверская государственная медицинская академия

И. О Свистунов

Тверская государственная медицинская академия

Список литературы

Дополнительные файлы