ВЛИЯНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА НЕКОТОРЫЕ КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ С ВИРУСНЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Аннотация

В исследовании установили, что повышение давления в легочной артерии (ЛА) у пациентов с циррозом печени (ЦП) сопровождается нарушением диастолической функции желудочков сердца, дилатацией ствола и ветвей ЛА, левого предсердия, увеличением массы левого желудочка, возрастанием индекса Теи.

Полный текст

В последние десятилетия отмечается рост вирус- тальной гипертензии и возможным развитием легочных циррозов печени (ЦП) с прогрессированием пор- ной гипертензии (ЛГ) [1]. Истинная распространенность Выпуск 1 (49). 2014 113 легочной гипертензии у больных с вирусными ЦП неизвестна, а ее патогенетические механизмы не вполне ясны [6]. Однако, несомненно, что основным определяющим фактором риска для развития легочной гипертензии является наличие портальной гипертензии [2, 5]. Нарушения портальной гемодинамики запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обуславливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет не только расстройства внутрипеченочного кровотока, но и приводит к полиорганным внепеченочным нарушениям, в том числе цирротической кардиомиопатии [4, 7, 8, 9], а также поражению сосудистого русла легких по типу фиброзной артериопатии с формированием легочной гипертензии [2]. Между тем многие механизмы развития ЛГ, воздействие ее на миокарда у больных с ЦП недостаточно изучены. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить влияние легочной гипертензии у больных с ЦП печени на некоторые кардиогемодинамичес-кие показатели. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В нашей работе проанализированы результаты обследования 67 пациентов (56 % мужчин, 44 % женщин) с вирусным ЦП класса А, В, С согласно критериям Чайлд-Пью, проходивших лечение в городской инфекционной больнице г. Читы. Средний возраст больных составил 39 (34; 43) лет, длительность заболевания 3,5 (2; 6,2) года. Диагноз ЦП подтверждался морфологически (лапароскопия с прицельной биопсией) у 7 человек, у остальных выставлен на основании клинико-лабароторных и инструментальных данных. Вирусный генез поражения печени подтверждался наличием в сыворотке крови маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, антитела (AT) классов M и G к HbcorAg, ДНК HBV), С (АТ классов М и G к HCV, РНК HCV). В зависимости от выраженности легочной гипертензии были выделены следующие группы больных: 1-я группа - без легочной гипертензии - систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) <30 мм рт. ст., n = 41, 2-я группа-СДЛА 31-39 мм рт. ст., n = 26. Группы были однородными по возрасту, антропометрическим данным, числу курящих. В исследование не включали: пациентов старше 52 лет с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией, заболеваниями сердца, легких, хроническим алкоголизмом и тяжелой сопутствующей патологией. Всем пациентам выполнялись стандартная ДЭхоКГ на аппарате «VMD-5S» с определением комплекса общепринятых морфофункциональных параметров. Методом тканевой допплер эхокардиографии определяли движение трикуспидального фиброзного кольца из апикальной позиции. Рассчитывались систолический и диастолические индексы: максимальная скорость второго позитивного пика Sm, максимальная скорость первого негативного пика Еm, максималь ная скорость второго негативного пика Аm, отношение Еm/Аm, время перед сокращением миокарда ivs. Время релаксации ivr. Также определяли индекс Теи, как отношение сумм времени изоволюметрической релаксации и времени изометрического наполнения правого желудочка (ПЖ) ко времени изгнания ПЖ. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica 6,0. Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в анализе применялись методы непараметрической статистики. Для оценки различия между группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнен с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При сравнении структурных показателей сердца (табл. 1 ) было установлено значимое увеличение диаметра ствола и ветвей легочной артерии (на 7, 10 и 10 %) в сравнении с 1-й группой, (p < 0,001). В группе пациентов с умеренной легочной гипертензией регистрировались большие размеры левого предсердия (8 %) и показатели, характеризующие увеличение массы ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки (12 %), задней стенки (17 %), масса миокарда (22 %), индекс массы миокарда (11 %)) относительно аналогичных показателей у больных с нормальным давлением в ЛА, p < 0,001. Данные результаты согласуются с ожидаемыми структурными изменениями при нарастании давления в ЛА [2, 7]. Таблица 1 Структурные показатели ЭхоКГ у больных с ЦП в зависимости от наличия ЛГ Показатели 1-я группа (n = 41) 2-я группа (n = 26) ЛП, мм 38 [37;40] 41 [39;52]* МЖП, мм 11 [10;12] 12,4 [11, 5;13]* ЗС ЛЖ, мм 10 [9; 11, 3] 12 [11, 5;12]* ММ ЛЖ 194 [158;230] 248,5 [236;255]* иММ ЛЖ 106 [191 ;126] 118,5 [116;134]* ЛА, мм ствол 30 [28;30] 32 [30;36]* ЛА, мм пр. ветвь 14,5 [14;14, 9] 16 [15, 5;18]* ЛА, мм лев. ветвь 14,5 [14;15, 7] 16 [14, 9;18]* Примечание. ЛП - левое предсердие, МЖП - меж-желудочковая перегородка, ЗС ЛЖ - задняя стенка ЛЖ, ММ ЛЖ - масса миокарда ЛЖ, иММ ЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ. *Обозначена статистическая значимость различий показателей по сравнению с 1-й группой, (p < 0,001). По данным имульсно-волновой допплерометрии, у пациентов с ЛГ выявлено снижение скорости раннего трансмитрального и транстрикуспидального потоков (на 36 % и 32 %) и увеличение скорости предсердной систо- 114 Выпуск 1 (49). 2014 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ лы левого и правого желудочков (12 % и 17 %), со снижением отношения Е/А менее единицы (табл. 2), что происходит закономерно при повышении давления в ЛА в результате хронической перегрузки ПЖ давлением, p < 0,001. Таблица 2 Показатели диастолической функции правого и левого желудочков у больных с ЦП в зависимости от наличия легочной гипертензии По показателям спектральной тканевой доппле-рометрии кольца трикуспидального клапана скорость позднего диастолического движения кольца трикуспидального клапана у пациентов с умеренной ЛГ увеличивалась по мере нарастания давления в ЛА (27 %), увеличивалось время изоволюметрического напряжения и расслабления Ivs, Ivr (7 % и 13 %), снижалось отношение EmMm на 35 %, p < 0,001. С увеличением уровня давления в ЛА отмечается прогрессивное возрастание интегрального показателя индекса Теи (8 %), отражающего интегральную систолическую и диастолическую производительность ПЖ (табл. 3), p < 0,001. Таблица 3 Данные спектральной тканевой допплерометрии кольца трикуспидального клапана у больных с ЦП в зависимости от наличия легочной гипертензии Показатели 1-я группа 2-я группа Р Sm, см/с 11 [11;13] 10,5 [13;15] 0,02 Em, см/с 10,5 [9;13] 11 [9, 5;12] - Аm, см/с 11 [10;13, 7] 15 [14, 5;18] 0,04 Em^m 0,89 [0, 8; 1, 1] 0,58 [0, 5;0, 8] 0,001 Ivs, см/с 87 [91;105] 93 [81 ;90] 0,006 Ivr, см/с 95 [83;116] 108 [72, 5;71, 5] 0,02 Индекс Теи 0,51 [0, 46;0, 58] 0,55 [0, 62;0, 58] 0,001 У всех больных ЦП проведено исследование зависимости между уровнем давления в ЛА и кардиогемоди-намическими показателями желудочков, выявлена силь ная корреляционная зависимость между индексом Теи и уровнем легочной гипертензии (r = 0,65; р < 0,05). Более сильная статистически значимая взаимосвязь между ранним диастолическим движение кольца три-куспидального клапана в режиме Т ДэхоКГ и показателями систолического давления в ЛА (r = 0,71; р < 0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, у больных с ЦП вирусной этиологии повышение давления в ЛА сопровождается нарушением диастолической функции желудочков сердца, дилатацией ствола и вервей легочной артерии, левого предсердия, увеличением массы миокарда ЛЖ, возрастанием индекса Теи. У пациентов без ЛГ данные отклонения менее выражены. Формирование легочной гипертензии тесно связано с кардиогемодинамически-ми показателями. Выявленные изменения указывают на возможность неблагоприятного воздействия вирусного цирроза печени осложненного умеренной ЛГ на функциональную способность кардиомиоцитов.