EFFECT OF PULMONARY HYPERTENSION ON SOME CARDIODYNAMIC VALUES IN PATIENTS WITH VIRAL LIVER CIRRHOSIS

详细

The study established that an increase in pulmonary arterial pressure in patients with liver cirrhosis is accompanied by diastolic ventricular dysfunction, extension of the trunk and branches of the pulmonary artery, left atrium, an increase in left ventricular mass, an increase of Tei index.

全文:

В последние десятилетия отмечается рост вирус- тальной гипертензии и возможным развитием легочных циррозов печени (ЦП) с прогрессированием пор- ной гипертензии (ЛГ) [1]. Истинная распространенность Выпуск 1 (49). 2014 113 легочной гипертензии у больных с вирусными ЦП неизвестна, а ее патогенетические механизмы не вполне ясны [6]. Однако, несомненно, что основным определяющим фактором риска для развития легочной гипертензии является наличие портальной гипертензии [2, 5]. Нарушения портальной гемодинамики запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обуславливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет не только расстройства внутрипеченочного кровотока, но и приводит к полиорганным внепеченочным нарушениям, в том числе цирротической кардиомиопатии [4, 7, 8, 9], а также поражению сосудистого русла легких по типу фиброзной артериопатии с формированием легочной гипертензии [2]. Между тем многие механизмы развития ЛГ, воздействие ее на миокарда у больных с ЦП недостаточно изучены. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить влияние легочной гипертензии у больных с ЦП печени на некоторые кардиогемодинамичес-кие показатели. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В нашей работе проанализированы результаты обследования 67 пациентов (56 % мужчин, 44 % женщин) с вирусным ЦП класса А, В, С согласно критериям Чайлд-Пью, проходивших лечение в городской инфекционной больнице г. Читы. Средний возраст больных составил 39 (34; 43) лет, длительность заболевания 3,5 (2; 6,2) года. Диагноз ЦП подтверждался морфологически (лапароскопия с прицельной биопсией) у 7 человек, у остальных выставлен на основании клинико-лабароторных и инструментальных данных. Вирусный генез поражения печени подтверждался наличием в сыворотке крови маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, антитела (AT) классов M и G к HbcorAg, ДНК HBV), С (АТ классов М и G к HCV, РНК HCV). В зависимости от выраженности легочной гипертензии были выделены следующие группы больных: 1-я группа - без легочной гипертензии - систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) <30 мм рт. ст., n = 41, 2-я группа-СДЛА 31-39 мм рт. ст., n = 26. Группы были однородными по возрасту, антропометрическим данным, числу курящих. В исследование не включали: пациентов старше 52 лет с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией, заболеваниями сердца, легких, хроническим алкоголизмом и тяжелой сопутствующей патологией. Всем пациентам выполнялись стандартная ДЭхоКГ на аппарате «VMD-5S» с определением комплекса общепринятых морфофункциональных параметров. Методом тканевой допплер эхокардиографии определяли движение трикуспидального фиброзного кольца из апикальной позиции. Рассчитывались систолический и диастолические индексы: максимальная скорость второго позитивного пика Sm, максимальная скорость первого негативного пика Еm, максималь ная скорость второго негативного пика Аm, отношение Еm/Аm, время перед сокращением миокарда ivs. Время релаксации ivr. Также определяли индекс Теи, как отношение сумм времени изоволюметрической релаксации и времени изометрического наполнения правого желудочка (ПЖ) ко времени изгнания ПЖ. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica 6,0. Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в анализе применялись методы непараметрической статистики. Для оценки различия между группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнен с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При сравнении структурных показателей сердца (табл. 1 ) было установлено значимое увеличение диаметра ствола и ветвей легочной артерии (на 7, 10 и 10 %) в сравнении с 1-й группой, (p < 0,001). В группе пациентов с умеренной легочной гипертензией регистрировались большие размеры левого предсердия (8 %) и показатели, характеризующие увеличение массы ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки (12 %), задней стенки (17 %), масса миокарда (22 %), индекс массы миокарда (11 %)) относительно аналогичных показателей у больных с нормальным давлением в ЛА, p < 0,001. Данные результаты согласуются с ожидаемыми структурными изменениями при нарастании давления в ЛА [2, 7]. Таблица 1 Структурные показатели ЭхоКГ у больных с ЦП в зависимости от наличия ЛГ Показатели 1-я группа (n = 41) 2-я группа (n = 26) ЛП, мм 38 [37;40] 41 [39;52]* МЖП, мм 11 [10;12] 12,4 [11, 5;13]* ЗС ЛЖ, мм 10 [9; 11, 3] 12 [11, 5;12]* ММ ЛЖ 194 [158;230] 248,5 [236;255]* иММ ЛЖ 106 [191 ;126] 118,5 [116;134]* ЛА, мм ствол 30 [28;30] 32 [30;36]* ЛА, мм пр. ветвь 14,5 [14;14, 9] 16 [15, 5;18]* ЛА, мм лев. ветвь 14,5 [14;15, 7] 16 [14, 9;18]* Примечание. ЛП - левое предсердие, МЖП - меж-желудочковая перегородка, ЗС ЛЖ - задняя стенка ЛЖ, ММ ЛЖ - масса миокарда ЛЖ, иММ ЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ. *Обозначена статистическая значимость различий показателей по сравнению с 1-й группой, (p < 0,001). По данным имульсно-волновой допплерометрии, у пациентов с ЛГ выявлено снижение скорости раннего трансмитрального и транстрикуспидального потоков (на 36 % и 32 %) и увеличение скорости предсердной систо- 114 Выпуск 1 (49). 2014 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ лы левого и правого желудочков (12 % и 17 %), со снижением отношения Е/А менее единицы (табл. 2), что происходит закономерно при повышении давления в ЛА в результате хронической перегрузки ПЖ давлением, p < 0,001. Таблица 2 Показатели диастолической функции правого и левого желудочков у больных с ЦП в зависимости от наличия легочной гипертензии По показателям спектральной тканевой доппле-рометрии кольца трикуспидального клапана скорость позднего диастолического движения кольца трикуспидального клапана у пациентов с умеренной ЛГ увеличивалась по мере нарастания давления в ЛА (27 %), увеличивалось время изоволюметрического напряжения и расслабления Ivs, Ivr (7 % и 13 %), снижалось отношение EmMm на 35 %, p < 0,001. С увеличением уровня давления в ЛА отмечается прогрессивное возрастание интегрального показателя индекса Теи (8 %), отражающего интегральную систолическую и диастолическую производительность ПЖ (табл. 3), p < 0,001. Таблица 3 Данные спектральной тканевой допплерометрии кольца трикуспидального клапана у больных с ЦП в зависимости от наличия легочной гипертензии Показатели 1-я группа 2-я группа Р Sm, см/с 11 [11;13] 10,5 [13;15] 0,02 Em, см/с 10,5 [9;13] 11 [9, 5;12] - Аm, см/с 11 [10;13, 7] 15 [14, 5;18] 0,04 Em^m 0,89 [0, 8; 1, 1] 0,58 [0, 5;0, 8] 0,001 Ivs, см/с 87 [91;105] 93 [81 ;90] 0,006 Ivr, см/с 95 [83;116] 108 [72, 5;71, 5] 0,02 Индекс Теи 0,51 [0, 46;0, 58] 0,55 [0, 62;0, 58] 0,001 У всех больных ЦП проведено исследование зависимости между уровнем давления в ЛА и кардиогемоди-намическими показателями желудочков, выявлена силь ная корреляционная зависимость между индексом Теи и уровнем легочной гипертензии (r = 0,65; р < 0,05). Более сильная статистически значимая взаимосвязь между ранним диастолическим движение кольца три-куспидального клапана в режиме Т ДэхоКГ и показателями систолического давления в ЛА (r = 0,71; р < 0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, у больных с ЦП вирусной этиологии повышение давления в ЛА сопровождается нарушением диастолической функции желудочков сердца, дилатацией ствола и вервей легочной артерии, левого предсердия, увеличением массы миокарда ЛЖ, возрастанием индекса Теи. У пациентов без ЛГ данные отклонения менее выражены. Формирование легочной гипертензии тесно связано с кардиогемодинамически-ми показателями. Выявленные изменения указывают на возможность неблагоприятного воздействия вирусного цирроза печени осложненного умеренной ЛГ на функциональную способность кардиомиоцитов.