АЛГОРИТМ СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Аннотация

Представлен алгоритм стартовой антибактериальной терапии у новорожденных с учетом современных требований оказания медицинской помощи.

Полный текст

Стартовая антибактериальная терапия (АБТ) - эмпирическое назначение антибактериального препарата (или комбинации препаратов) в самом начале инфекционного заболевания, до получения результатов микробиологического исследования. Выбор антибактериальных препаратов (АБП) должен соответствовать современным знаниям о наиболее вероятных возбудителях инфекционных заболеваний новорожденных, спектре активности антибиотиков профилю резистентности микроорганизмов в регионе и в каждом учреждении здравоохранения [1, 3, 8]. Основанием для назначения АБТ у новорожденных должны быть гнойно-септические заболевания - бактериальный сепсис, врожденная пневмония, менингит. Многоцентровые исследования, проведенные в последние годы, показали, что профилактическое назначение АБП новорожденным при катетеризации центральных сосудов, проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), мекониальной аспирации и т. д. не рекомендуется [15]. Нерациональная эмпирическая АБТ у новорожденного повышает риск летальности в 1,5 раза [14]. Длительная эмпирическая АБТ повышает риск некротизирующего энтероколита и смерти у детей с очень низкой массой тела [12]. В каждом учреждении здравоохранения должен быть разработан собственный протокол эмпирической АБТ у новорожденных, основанный на следующих показателях: - знание этиологической структуры наиболее вероятных возбудителей; - их потенциальная чувствительность к рекомендуемым препаратам; - данные о вторичной (приобретенной) резистентности возбудителей; - доступность и стоимость АБП. Этот протокол должен регулярно пересматриваться в зависимости от эпидемической ситуации в отделении [6, 8]. При планировании эмпирической АБТ новорожденному следует использовать данные материнского анамнеза и результаты бактериологического исследования матери, а также учитывать гестационный возраст ребенка, клиническую и лабораторную симптоматику заболевания [2, 4, 10]. Перечень факторов риска бактериального сепсиса новорожденных [3, 4, 5] приведен в табл. 1. Таблица 1 Факторы риска бактериального сепсиса новорожденных (Шабалов Н. П., Иванов Д. О., Шабалова Н. Н., 2001) № п/п Данные анамнеза и клинические признаки 1 Клинические бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах 2 Хронические очаги инфекции, аутоиммунные заболевания и эндокринопатии у матери 3 Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка группы В или его антигенов 4 Бактериальный вагиноз у матери 5 Многочисленные аборты в анамнезе. Гестоз у матери, продолжавшийся > 4 недель 6 Рождение ребенка с очень низкой массой тела 7 Патология, потребовавшая реанимационных пособий и/или длительного воздержания от энтерального питания 8 Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей 9 Врожденные пороки развития с поврежденными кожными покровами, ожоги Выпуск 4 (52). 2014 51 fèi(5ÿ?ÎÏÏKl[Ufa П^бУпТгГІМШ = Окончание таблицы 1 № п/п Данные анамнеза и клинические признаки 10 Болезнь гиалиновых мембран и отек легких 11 Респираторный дистресс у доношенного новорожденного, не улучшающийся или ухудшающийся на фоне 6-часовой рациональной ИВЛ 12 Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен, дефицитное питание 13 Наследственные иммунодефициты, наличие пороков развития или более 5 стигм эмбриогенеза 14 Смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 месяцев жизни 15 Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у новорожденных 16 Использование схем деэскалационной антибиотикотерапии в первую неделю жизни Внутриутробные бактериальные инфекции у новорожденных чаще вызываются стрептококками группы B и грамотрицательными бактериями (E. coli, K. Pneumoniae), реже - S. aureus, L. monocytogenes, T. pallidum [6, 8]. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida [6]. При внутриутробной инфекции препаратами выбора являются ампициллин или ампициллин/сульбактам в сочетании с амино-гликозидами [6, 8, 9, 11]. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с ген-тамицином [6]. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам, поэтому последние следует комбинировать с ампициллином. Учитывая повышение скорости формирования резистентных штаммов микроорганизмов, а также достоверное повышение риска неонатальной смертности недоношенных детей, не рекомендуется начинать эмпирическую АБТ цефалоспоринами и другими АБП широкого спектра действия (исключение составляет гнойный менингит, поздний неонатальный сепсис и другие заболевания, требующие деэскалационного режима АБТ) [6, 11]. Использование АБП резерва допустимо только в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), должно быть обосновано микробиологическими, иммунологическими и биохимическими показателями и одобрено клиническим фармакологом или утверждено решением врачебной комиссии (ВК) учреждения здравоохранения. Рекомендуется использовать максимально короткие курсы эмпирической АБТ [6] (схема 1). Если нет убедительных данных, подтверждающих инфекционное заболевание, АБТ следует отменять. Замена одного АБП другим допустима: - при отсутствии эффекта от препарата (если исключены другие возможные факторы неэффективности терапии); - развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакций, которые вызваны антимикробным препаратом; - применении препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлены лимитирован- Отрицательный посев крови, нет клиники и маркеров системного воспаления 48-72 ч Положительный посев крови, есть клиника системного воспаления, хорошая реакция на терапию к 5-му дню, вес при рождении >1500 г 5-7 дней Положительный посев крови, есть клиника системного воспаления, вес при рождении < 1500 г 10-14 дней Пневмония -► 5-7 дней Менингит, вызванный стрептококком группы В -► 14-21 день Менингит, вызванный Listeria monocytogenes -► Не менее 21 дня Менингит, вызванный Гр (-) микрофлорой -► Не менее 21 дня Инфекции мочевой системы -► 7-10 дней Инфекция костей и костного мозга -► 4 недели 52 Схема 1. Рекомендации по средней продолжительности АБТ у новорожденных _Выпуск 4 (52). 2014 == Факторы риска Диагностические тесты Антибиотики Хориоамнионит; длительность безводного промежутка более 18 часов; + др. факторы риска (табл. 1) N ОАК при рождении с подсчетом формулы и тромбоцитов, расчет отношения незрелых клеток к общему числу нейтрофилов; ОАК в динамике через к Ампициллин по 50 мг/кг в/м, в/в через 12 часов или Ампициллин по 50 мг/кг кг в/м, в/в через 12 часов + гентамицин 4-5 мг/кг 1 раз в сутки или другие АБП по решению ВК > '““““і -и и посев крови при рождении (не менее1-2 мл крови) _ХЕ^НАБЛЮ Ден^ЕЕ!>СГ”’’ Клинико-лабораторные признаки раннего неонатального сепсиса (РНС)*; положительный результат посева крови Новорожденный клинически здоров; посев крови отрицательный; лабораторные тесты аномальные Новорожденный клинически здоров; посев крови отрицательный; лабораторные тесты нормальные Продолжить АБТ по результатам посева крови; получить консультацию реанимационноконсультативного центра для новорожденных (РКЦН); перевести новорожденного в УЗ второго или третьего Продолжить АБТ, если мать получала антибиотики во время родов; если нет - закончить АБТ, продолжить наблюдение за новорожденным Прекратить АБТ уровня * Клинико-лабораторные признаки РНС: - нестабильность температуры тела (центральная температура больше чем 38,5 °С или меньше чем 36 °С); - брадикардия или тахикардия, необъяснимые другими причинами; - нестабильность сердечного ритма; - снижение диуреза менее 1 мл/кг/час; - артериальная гипотензия; - «мраморность» кожи и удлинение времени «бледного пятна»; - серо-восковой колорит кожи, петехиальная сыпь, склерема; - со стороны дыхательной системы: апноэ, тахипноэ, повышение потребности в кислороде, повышение потребности в респираторной поддержке; - со стороны желудочно-кишечного тракта: непереносимость кормлений, вздутие живота, плохое сосание; - в неврологическом статусе: возбудимость, вялость, мышечная гипотония; - в ОАК: общее количество лейкоцитов >20 000 или <5000; абсолютное число нейтрофилов <1750; число тромбоцитов <100 000; отношение незрелых клеток к общему числу нейтрофилов >0,25. Схема 2. Алгоритм стартовой АБТ у новорожденных в родовспомогательных учреждениях первого уровня ные сроки длительности назначения (например, ами-ногликозиды). Алгоритм стартовой антибактериальной терапии у новорожденных для родильных домов первого уровня (центральные районные больницы) представлен на схеме 2; для родильных домов второго и третьего уровней (перинатальные центры) - на схеме 3. Алгоритм стартовой АБТ в отделениях второго этапа выхаживания новорожденных приведен на схеме 4. В отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) и ОРИТН второго этапа выхаживания новорожденных необходимо проводить мониторинг «входящей» микрофлоры родильных домов, из которых поступают новорожденные, и своевременной коррекции эмпирической АБТ. Учитывая необходимость постоянного контроля профиля резистентности госпитальных штаммов микроорганизмов, рекомендуется проведение микробиологического мониторинга эффективности АБТ в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных с частотой 1-2 раза в неделю [7]. В целях снижения количества резистентных штаммов микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии рекомендуется проводить ротацию (отказ от применения АБП в течение 1-2 лет) в группе цефалоспоринов 3-4 поколений [6, 13]. Выпуск 4 (52). 2014 53 ІІШТОрСЗ Факторы риска -N. Диагностические тесты -'Х Антибиотики Хориоамнионит; длительность безводного промежутка более 18 часов; + др факторы риска (табл. 1) ОАК при рождении с подсчетом формулы и тромбоцитов, подсчет отношения незрелых клеток к общему числу нейтрофилов; посев крови при рождении (не менее 1-2 мл крови); С-реактивный белок (СРБ) при рождении; ОАК в динамике через 6-12 часов. АБА крови** Ампициллин по 50 мг/кг в/м, в/в через 12 часов или ампициллин по 50 мг/кг кг в/м, в/в через 12 часов + гентамицин 4-5 мг/кг 1 раз в сутки или другие АБП по решению ВК (или с одобрения клинического фармаколога**) -1/ -1/ НАБЛЮДЕНИЕ *Клинико-лабораторные признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) приведены в табл. 2 (сепсис необходимо диагностировать у новорожденного ребенка, имеющего факторы «высокого риска» и 4 клинических + 4 лабораторных признака ССВО инфекционного генеза); **для учреждений здравоохранения третьего уровня. Схема 3. Алгоритм стартовой АБТ у новорожденных в родовспомогательных учреждениях второго и третьего уровней Клинико-лабораторные признаки синдрома системного воспалительного ответа (Иванов Д. О., Шабалов Н. П., Петренко Ю. В., 2012) Таблица 2 Клинические критерии ССВО Лабораторные признаки ССВО 1. Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия > 38,0 °С или гипотермия < 36,0 °С). 2. Одышка или тахипноэ более 60 в мин. 3. Тахикардия (> 160 сокращений в мин) или брадикардия (< 100 сокращений в мин). 4. Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги. 5. Олигурия на фоне адекватной инфу-зионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/ч) 1. Внезапно возникший тяжелый метаболический лактатацидоз с гипо-капнией (последнее при отсутствии поражения легких). 2. Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропенией. 3. Регенераторный или регенераторно-дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы. 4. Токсическая зернистость нейтрофилов. 5. Тромбоцитопения. 6. Анемия. 7. Внезапно возникшее укорочение или удлинение АЧТВ или ПТВ. 8. Повышение уровня С-реактивного протеина или других острофазовых белков. 9. Бактериемия. 10. Гипергликемия более 6,5 ммоль/л (натощак) или более 11,0 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии (6-8 мг/кг/мин глюкозы). 11. Г иперкалиемия более 7,0 ммоль/л. 12. СОЭ более 10 мм/ч Получение положительного эффекта от АБТ у но- правил по профилактике инфекций, связанной с оказа-ворожденных невозможно без обеспечения постоянно- нием медицинской помощи в каждом учреждении здра-го контроля выполнения требований санитарных норм и воохранения [3, 7]. 54 Выпуск 4 (52). 2014 ©зеторСз [ioinijf3 ШШ Клиника синдрома системного воспалительного ответа у новорожденного - табл. 2 Посев крови при поступлении (не менее 1-2 мл крови); ОАК с подсчетом формулы и тромбоцитов, подсчетом отношения незрелых клеток к общему числу нейтрофилов; СРБ при поступлении; ПКТ** при поступлении; автоматизированный бактериологический анализ крови при поступлении ** 11 II Не получал АБТ после рождения Получал АБТ после рождения Ампициллин + гентамицин или «защищенные» амоксициллины + гентамицин или амикацин (если по данным микробиологического мониторинга в отделении более 10 % штаммов Гр (-) микроорганизмов резистентны к гентамицину) Выбор стартовой терапии основывать на данных предыдущего анализа «входящей» микрофлоры конкретного родильного дома или использовать схемы АБТ, утвержденные протоколом, основанным на результатах микробиологического мониторинга АБТ новорожденных в данном отделении Отрицательные маркеры Положительные маркеры Положительный высев позднего неонатального позднего неонатального из крови сепсиса; сепсиса; отрицательный высев из крови отрицательный высев из крови Контроль маркеров через 48 ч Отмена АБТ Контроль маркеров через 48 ч _к_ Отмена АБТ Продолжать АБТ; выполнить люмбальную пункцию; посев ликвора. АБА ликвора* Септический шок, гнойный менингит ** Для учреждений здравоохранения третьего уровня. Схема 4. Алгоритм стартовой АБТ у новорожденных в отделениях второго этапа выхаживания новорожденных (ОРИТН и ОПННД) ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, данный алгоритм позволяет оптимизировать применение АБТ в соответствии с современными требованиями оказания помощи новорожденным.