РОЛЬ МЕТОДИКИ ГИДРОРЕТИНОПЕКСИИ В СОЧЕТАНИИ С ДРЕНИРОВАНИЕМ СУБРЕТИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Полный текст

Основными задачами успешного хирургическо- (VEGF) при прогрессировании пролиферативной витго лечения отслойки сетчатки являются: локализация реоретинопатии [10], интерлейкины IL-1 beta, IL-2, IL-4 разрыва сетчатки, блокирование разрыва, создание и IL-6, стимулирующие развитие пролиферативной контакта отслоенной сетчатки с хориоидеей, обеспе- витреоретинопатии, выявляются в течение 6-8 нечение стойкой хориоретинальной спайки [3, 7]. Для до- дель после отслойки сетчатки [10]. С третьего дня стижения этих целей существует несколько хирурги- после отслойки сетчатки начинается дегенерация колческих способов. бочек [8], примерно с 28-го дня начинаются деструк- При хирургическом методе лечения отслойки тивные изменения в палочках [8]. сетчатки без дренирования субретинальной жидко- Способ дренирования субретинальной жидкости [6], расправление сетчатки в 90 % происходит сти впервые предложил I. Gonin в 1929 г. [6]. Одна-после двух недель строгого постельного режима [9]. ко этот метод имел серьезное осложнение в виде При высокой отслойке сетчатки требуется сильное кровотечения в субретинальное пространство. Из-вдавление склеры, которое приводит к деформации за данного осложнения многие хирурги предпочита-глазного яблока [1]. ют не рисковать. «Насосный механизм» пигментного эпителия В Санкт-Петербургском филиале «МНТК «Микросетчатки: перемещение субретинальной жидкости в хирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» разработан хориоидею путем активного ионного транспорта, - способ дренирования субретинальной жидкости с фор-работает после блокирование разрыва. Токсичные ве- мированием клапанного разреза склеры [2]. В целях щества субретинальной жидкости как высокая кон- устранения риска кровоизлияния был предложен метод центрация фактора роста новообразованных сосудов гидроретинопексии, суть которого заключается в дози- 18 Выпуск 1 (53). 2015 jDseunpGs [ЩішііПМЩ рованном дренировании субретинальной жидкости с одномоментным введением физиологического раствора в стекловидное тело для стабилизации внутриглазного давления в пределах значений нормы. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить анатомические и функциональные результаты хирургического лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки с применением метода гидроретино-пексии и пневморетинопексии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены 82 пациента с первичной регматогенной отслойкой сетчатки. Данные об исходной остроте зрения и степени пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) приведены в табл.1 и 2. Таблица 1 Острота зрения до операции Таблица 2 Степень выраженности ПВР Причины возникновения отслойки сетчатки: клапанный разрыв сетчатки - на 44 глазах (53,65 %), периферические витреохориоретинальныедистрофии с дырчатыми разрывами - на 35 глазах (42,7 %), отрыв сетчатки от зубчатой линии - на 3 глазах (3,65 %). Длительность отслойки сетчатки приведена в табл. 3. Таблица 3 Пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа состояла из 44 пациентов, которые были оперированы способом дозированного дренирования суб-ретинальной жидкости с одномоментным введением физиологического раствора в стекловидное тело - гидроретинопексия. Вторая группа составляла 38 пациентов, оперированных способом дозированного дренирования субретинальной жидкости с одномоментным введением воздуха в стекловидное тело - пневморетинопексия. Обе группы пациентов оперировались без предварительного постельного режима. Техника операции. Первая группа пациентов оперировалась следующим образом: после местной ретробульбарной анестезии выполняется разрез по лимбу с двумя релаксирующими надрезами и отсе-паровкой конъюнктивы, прямые мышцы берутся на уздечные лигатуры. Дренирование субретинальной жидкости проводится на месте проекции наибольшей высоты отслоенной сетчатки, если она не совпадает с проекцией разрыва. После диатермокоагуляции склеры, алмазным скальпелем шириной 2 мм проводится косой клапанный прокол склеры и сосудистой оболочки под углом 45 °. Круглым микрошпателем надавливают на нижнюю губу прокола и частично выпускают субретинальную жидкость. Инсулиновой иглой прокалывается склера через плоскую часть цилиарного тела и в стекловидное тело вводится физиологический раствор до нормотонии. Она уменьшает риск кровоизлияния в субретинальное пространство. Дальнейшее поэтапное дренирование проводится медленно, без резких перепадов внутриглазного давления до полного прилегания сетчатки к сосудистой оболочке. Следующий этап операции - криопексия краев разрыва и пломбирование разрыва сетчатки с помощью силиконовой пломбы. Последний этап - отсечение уздечных швов, ушивание конъюнктивы и введение антибиотика с дексаметазоном под конъюнктиву. У второй группы пациентов после местной ретро-бульбарной анестезии выполняют разрез по лимбу и отсепаровку конъюнктивы, прямые мышцы берут на уздечные лигатуры. Дренирование субретинальной жидкости производится так же, как у первой группы. В отличие от первой группы в полость стекловидного тела вводится воздух. Поэтапное дренирование и введение воздуха в полость стекловидного тела проводят медленно, без резких перепадов внутриглазного давления. Следующие этапы операции такие же, как у первой группы. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На рис. 1 представлены послеоперационные результаты в обеих группах на первые сутки. После прилегания сетчатки выполняется криокоагуляция с меньшей экспозицией, что позволяет уменьшить выброс пигментных клеток в стекловидное тело. Длительность отслойки сетчатки Количество дней Число % До 14 11 13,4 До 30 35 42,7 До 60 12 14,6 До 90 2 2,5 До 120 3 3,6 Больше 120 19 23,2 Всего 82 100 Острота зрения до операции Число % 1/œ Рг.с.-0,001 6 7,3 0,002-0,01 16 19,5 0,02-0,05 17 20,8 0,06-0,1 16 19,5 0,2-0,4 16 19,5 0,5-0,7 6 7,3 0,8-1,0 5 6,1 Всего 82 100 Степень выраженности ПВР Число % ПВР А 46 56,1 ПВР В 6 7,3 ПВР СР тип 1 15 18,3 ПВР СР тип 2 8 9,8 ПВР СР тип 3 7 8,5 Всего 82 100 Выпуск 1 (53). 2015 19 ІШторСз Неприлегание сетчатки в первой группе отмечено в одном случае (2,3 %). Причина: выраженный проли-феративный процесс. ŁDOJi 90» S0% 70% 60% Ъ0% 40% ъо% 20% 10% 0% не прилегание ■ прилегание 1-группа 1 43 2-группэ 10 2S Рис. 1. Частота прилегания и неприлегания сетчатки после операции в первой и второй группах У второй группы интраоперационно прилегание сетчатки достигнуто в 28 случаях (73,7 %). Неприлега-ние сетчатки отмечалось в 10 случаях (26,3 %). Причина: неполное дренирование субретинальной жидкости. При высокой отслойке сетчатки пузырь воздуха изнутри блокировал пункционное отверстие и препятствовал оттоку субретинальной жидкости. Всем пациентам без прилегания сетчатки была выполнена витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом, после чего прилегание сетчатки достигнуто у всех пациентов. На рис. 2 и 3 представлены динамика восстановления послеоперационной остроты зрения у пациентов в обеих группах. II/ 10.2- Рг.с.-0.001 10.002-0.01 Во всех случаях субретинальное кровоизлияние не повлияло на остроту зрения. У пациентов первой группы значительно повышается острота зрения на третий день, а через месяц приближается к максимальному функциональному исходу. Рецидив отслойки сетчатки в первой группе отмечен в 4 случаях (9 %). Причины: в 3 случаях недостаточная адгезия в зоне вокруг разрыва сетчатки в течение до 30 дней и в одном случае прогрессирование пролиферативного процесса в течение 140 дней. Во второй группе рецидив отслойки сетчатки произошел в 10 случаях (23,7 %) из-за прогрессирования пролиферативного процесса в течение 20-70 дней. На рис. 4 отражена длительность госпитализации пациентов в обеих группах. Количество пациентов • 1-группа ■ 2-группа Рис. 4. Длительность госпитализации пациентов первой и второй групп б б 0·ΙΙΙΙΙ °1 _до операции_после операции на 3 день_Через месяц Рис. 2. Динамика восстановления остроты зрения у пациентов первой группы ■ 1/“ Рг.с.-0.001 10.06-0.1 10,8-1,0 ■ 0.002-0.01 10.2-0.4 10.02-0.05 10,5-0,7 дооперации после операции на бдень Рис. 3. Динамика восстановления остроты зрения у пациентов второй группы Субретинальное кровоизлияние как интраопера-ционное осложнение при дренировании субретиналь-ной жидкости отмечалось у пациентов первой группы в 5 случаях (11,4 %), второй группы - в 3 случаях (7,9 %). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Способ гидроретинопексии позволяет: - интраоперационно обеспечить прилегание сетчатки и блокирование ее разрыва с минимальным вдав-лением склеры; - в сочетании с дренированием субретинальной жидкости за короткие сроки добиться восстановления-высокой остроты зрения. Этот способ для стекловидного тела является более физиологичным, снижает прогрессирование ПВР и рецидив отслойки сетчатки.

Об авторах

Леонид Иосифович Балашевич

СПб филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова

Email: Leonid.Balashevich@spbmapo.ru
д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор Санкт-Петербург

Б. Ф. Нигматов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы