КОМПЛАЕНТНОСТЬ: КЛИНИЧЕСКИЙ, СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ К ЕЕ ОЦЕНКЕ

Аннотация

Рассмотрены клинический, социологический и психологический подходы к оценке комплаентности, их достоинства и недостатки.

Полный текст

В медицине, еще со времен Гиппократа, уделялось традиционно много внимания различным аспектам взаимодействия врача и пациента, в частности, следованию пациента полученным (от врача) рекомендациям. В обобщенном виде результаты соответствующих исследований показали, что около трети стационарных и две трети амбулаторных больных нерегулярно принимают или, вообще, не принимают назначенную им терапию [3]. В последней трети XX века, вследствие постоянно возрастающей стоимости медицинских услуг, наряду с институционализацией этико-правового сопровождения лечебно-диагностического процесса, интерес к данному вопросу еще больше повысился. Соответственно, с середины 1980-х годов в зарубежной и с конца 1990-х - начала 2000-х годов в отечественной литературе, появилось практически необозримое количество публикаций, посвященных таким очень близким, хотя абсолютно и не идентичным понятиям, как «compliance» (согласие, стремление соответствовать), «adherence» (приверженность), «comprehensive disease management» (управление болезнью), «concordance» (соответствие), «persistence» (настойчивость) [1, 4-8, 11-15]. Наиболее признанными и чаще всего используемыми в России стали «приверженность терапии» («adherence to therapy») и «комплаенс» с его производными (в первую очередь, «комплаентностью»). «Приверженность терапии» обычно определяется как характеристика связанного с лечением поведения пациента в контексте соответствия рекомендациям врача (прием назначенных препаратов, соблюдение диеты, самостоятельное выполнение рекомендованных физических упражнений в процессе реабилитации и т. п.); под «комплаенсом» («комплаентностью») чаще всего понимается согласие на лечение, сотрудничество с врачом и выполнение всех требований терапии или же точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе лечения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Рассмотреть основные подходы к оценке комплаентности в медицине. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных исследованию комплаентности в медицине. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ В принципиальном плане можно выделить три основных подхода к ее оценке: клинический, социологический и психологический. Клинический подход. В стационарных условиях во время обходов врач регулярно узнает у пациента, сколько и какие лекарства ему дают и как он их принимает (отметки в листе назначения о том, что то или иное лекарство дано, не всегда означает, что оно реально дано, тем более, что если оно и дано, то это не означает, что оно было принято). Поскольку пациент может точно не знать названия, то врачу необходимо знать внешний вид назначенных таблеток/драже, чтобы можно было спросить «А зеленую таблетку сколько раз Вам в день дают?», «А половинку белой таблетки как часто Вам дают?» и т п. Но начинать стоит с общего вопроса «Сколько таблеток и когда Вам дают?» (исходя из доминирующей практики назначения пероральной терапии 3 раза в день-утром, днем и вечером). В случае ответов пациента типа того, что «спасибо, доктор, все, что Вы назначили, я принимаю», специалисту стоит насторожиться и задать несколько дополнительных, конкретно-уточняющих вопросов. В случае если назначенного препарата в медучреждении нет, но пациент самостоятельно приобретает его, то в контексте комплаентности целесообразно интересоваться числом оставшихся «таблеток» (предварительно узнав, сколько их было первоначально, и понимая, сколько их должно остаться). В амбулаторных условиях о комплаентности свидетельствует посещение врача в назначенную дату, особенно, если лекарство отпускается по рецепту и можно легко рассчитать, когда оно закончится и пациент должен будет прийти за новым рецептом. Естественно, также целесообразны и конкретные вопросы о том, сколько и какие лекарства принимает пациент, насколько он выполняет другие рекомендации (не связанные с приемом медикаментов). Нередко о комплаетности врач судит по динамике течения болезненного процесса (насколько она соответствует его представлениям о том, какой она должна быть с учетом назначенной терапии). С большой долей условности к клиническим методам можно отнести: • Оценку приема лекарств с помощью определения концентрации препарата или его метаболитов в биологических средах. Это является, с одной стороны, очень затратным способом и предполагает наличие соответствующей аппаратуры, а с другой стороны, в силу индивидуальных биологических особенностей возможны значительные колебания концентрации у разных лиц при приеме одинаковых доз; кроме этого отсутствуют данные о регулярности приема. Соответственно, в российской практике данный подход для оценки комплаентности не применяется. • Использование MEMS (Medication Event Monitoring System) и eDEM (Electronic Drug Exposure Monitor), которые состоят из электронной микросхемы, помещенной в крышке стандартного контейнера и регистрирующей каждый эпизод его открытия; доказательства реального приема лекарства при этом отсутствуют. Техническая сложность и высокая стоимость также практически исключают использование MEMS и eDEM в практическом здравоохранении. В целом, клинический подход носит индивидуальный, персонифицированный характер и занимает мало времени (чтобы задать несколько грамотных вопросов и получить на них ответы, достаточно 2-3 минут). Однако он не всегда точен (ответы пациента могут не соответствовать действительности) и при этом очень субъективен (заключение делается исключительно врачом, хотя врачи и пациенты нередко по-разному оценивают степень выполнения медицинских предписаний [10, 13]). К тому же, даже если врач и оценивает комплаентность пациента, то запись об этом в медицинской документации делается крайне редко и без использования общепринятых критериев (оптимальная комплаентность - 90-100 % принятого количества таблеток от прописанного врачом, удовлетворительная - 70-90 %, частичная - 40-70 %, плохая - менее 40 % [5]). Социологический подход. Очень широко применяется в научно-исследовательских целях, где и доминирует. Как правило, проводится анкетирование врачей самых различных специальностей (терапевтов, кардиологов, хирургов, стоматологов и т.д.) и делается вывод о комплаентности (или некомплаентности) соответствующего контингента пациентов (в единичных исследованиях используются фокус-группы и кейс-стади). Однако одно из основных современных требований социологии медицины постулирует компаративный анализ позиций заинтересованных социальных групп для избегания односторонних (и тенденциозных) оценок [9]. Поэтому необходимо анкетирование не только врачей, но и пациентов (их мнения, как уже отмечалось, могут сильно отличаться), причем предлагаемые анкеты для «находящихся в одной лодке, но по разные стороны баррикад», должны содержать ряд одинаково сформулированных вопросов, иначе доказательно говорить о компаративности не представляется возможным. Что касается вопроса о том, кто прав, а кто не прав при расхождении мнений, то в подобных случаях истина, как правило, «где-то посередине» и свидетельствует о недостаточно эффективном взаимодействии в диаде «врач- пациент» (по крайней мере, на групповом уровне). Социологический подход исключает индивидуальную оценку, а использование самых различных формулировок вопросов / утверждений с самыми разными вариантами ответов, фактически, делает плохо сопоставимыми результаты, полученные независимыми исследователями (единая, «общепризнанная» социологическая анкета для оценки комплаентности отсутствует; кроме того, составленные врачами анкеты в социологическом плане не всегда грамотны). Психологический подход. Применяется практически исключительно в научно-исследовательских целях. В силу своей простоты популярен тест Мориски- Грин [13]. Согласно его критериям комплаентными считаются пациенты, ответившие на нижеследующие вопросы «нет» 4 раза (набравшие 4 балла; некомплаентны- ми - набравшими 2 балла и менее; набравшие 3 балла считаются недостаточно комплаентными и находящимися в группе риска по развитию некомплаентности): 1. Забывали ли Вы когда-либо принять препараты? (нет/да) 2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (нет/да) 3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? (нет/да) 4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (нет/да) [13]. Данные 4 вопроса может задать лечащий врач (и тогда почти правомерно говорить о «клиническом подходе»); их можно включать в социологическую анкету (но при этом всегда информации о действительно принятых препаратах и соблюдении режима приема не будет). Р В. Кадыровым с соавторами (2014) предложен опросник «Уровень комплаентности», которая представлена тремя составляющими: • социальная комплаентность - стремление соответствовать предписаниям врача, обусловленное ориентацией на социальное одобрение; • эмоциональная комплаентность - склонность к соблюдению врачебных рекомендаций, обусловленная повышенной впечатлительностью и чувствительностью; • поведенческая комплаентность - стремление к соблюдению врачебных рекомендаций, направленное на преодоление болезни, воспринимаемой как препятствие [2]. Опросник предложен в двух формах (для людей, страдающих хроническими заболеваниями и для здоровых людей); каждая форма состоит из 66 утверждений. По результатам исследования делается заключение о высоком / среднем / низком уровне социальной, эмоциональной, поведенческой и общей комплаентно- сти. Однако данный опросник нуждается в дальнейшей серьезной апробации. Для оценки комплаентности также иногда используют: • Шкалу медикаментозного комплаенса (ШМК), созданную в 2012 г. в НИПНИ им. В. М. Бехтерева в рамках программ комплексной терапии коморбидных психических расстройства. Фактически, представляет собой полуструктурированное интервью: пункты шкалы оцениваются и заполняются исключительно врачом-пси- хиатром в процессе клинической беседы с пациентом; при этом не следует строго следовать пунктам опросника и задавать прямые вопросы, а предпочтительнее вести беседу в нужном русле, отмечая необходимую информацию на бланке или отдельном листочке. • Опросник отношения к лекарствам (Шкала оценки отношения к лекарственным препаратам - Drug Attitude Inventory, DAI; T. P. Hogan, A. G. Awad, R. Eastwood, 1983). Был впервые предложен для оценки комплаенса в фармакотерапии больных шизофренией. Заполняет пациентом, в первоначальном варианте включал 30 вопросов (DAI-30), в настоящее время есть вариант с 10 формулировками (DAI-10). К сожалению, разработанные под углом специфики пациентов психиатрической практики, опросники ШМК и DAI применяются и в соматической практике. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В силу своей значимости проблема комплаентности широко рассматривается с разных позиций в специальной литературе, однако наблюдается определенный диссонанс между «практикой» и «наукой» вследствие того, что клинический подход, с одной стороны, и социологический и психологический, с другой, во многом напоминают параллельные прямые. При этом существующие подходы базируются на субъективных оценках и не позволяют реально охарактеризовать связанного с лечением поведения конкретного пациента. Соответственно, решение этих вопросов представляется наиболее перспективным в дальнейших тематических исследованиях (наряду с унификацией определения «золотого стандарта» комплаентности). ЛИТЕРАТУРА