COMPLIANCE: CLINICAL, SOCIOLOGICAL AND PSYCHOLOGICAL APPROACHES TO ITS ASSESSMEHT

Abstract

The article reviews clinical, sociological and psychological approaches to the assessment of compliance. We assessed advantages and disadvantages of the approaches.

Full Text

В медицине, еще со времен Гиппократа, уделялось традиционно много внимания различным аспектам взаимодействия врача и пациента, в частности, следованию пациента полученным (от врача) рекомендациям. В обобщенном виде результаты соответствующих исследований показали, что около трети стационарных и две трети амбулаторных больных нерегулярно принимают или, вообще, не принимают назначенную им терапию [3]. В последней трети XX века, вследствие постоянно возрастающей стоимости медицинских услуг, наряду с институционализацией этико-правового сопровождения лечебно-диагностического процесса, интерес к данному вопросу еще больше повысился. Соответственно, с середины 1980-х годов в зарубежной и с конца 1990-х - начала 2000-х годов в отечественной литературе, появилось практически необозримое количество публикаций, посвященных таким очень близким, хотя абсолютно и не идентичным понятиям, как «compliance» (согласие, стремление соответствовать), «adherence» (приверженность), «comprehensive disease management» (управление болезнью), «concordance» (соответствие), «persistence» (настойчивость) [1, 4-8, 11-15]. Наиболее признанными и чаще всего используемыми в России стали «приверженность терапии» («adherence to therapy») и «комплаенс» с его производными (в первую очередь, «комплаентностью»). «Приверженность терапии» обычно определяется как характеристика связанного с лечением поведения пациента в контексте соответствия рекомендациям врача (прием назначенных препаратов, соблюдение диеты, самостоятельное выполнение рекомендованных физических упражнений в процессе реабилитации и т. п.); под «комплаенсом» («комплаентностью») чаще всего понимается согласие на лечение, сотрудничество с врачом и выполнение всех требований терапии или же точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе лечения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Рассмотреть основные подходы к оценке комплаентности в медицине. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных исследованию комплаентности в медицине. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ В принципиальном плане можно выделить три основных подхода к ее оценке: клинический, социологический и психологический. Клинический подход. В стационарных условиях во время обходов врач регулярно узнает у пациента, сколько и какие лекарства ему дают и как он их принимает (отметки в листе назначения о том, что то или иное лекарство дано, не всегда означает, что оно реально дано, тем более, что если оно и дано, то это не означает, что оно было принято). Поскольку пациент может точно не знать названия, то врачу необходимо знать внешний вид назначенных таблеток/драже, чтобы можно было спросить «А зеленую таблетку сколько раз Вам в день дают?», «А половинку белой таблетки как часто Вам дают?» и т п. Но начинать стоит с общего вопроса «Сколько таблеток и когда Вам дают?» (исходя из доминирующей практики назначения пероральной терапии 3 раза в день-утром, днем и вечером). В случае ответов пациента типа того, что «спасибо, доктор, все, что Вы назначили, я принимаю», специалисту стоит насторожиться и задать несколько дополнительных, конкретно-уточняющих вопросов. В случае если назначенного препарата в медучреждении нет, но пациент самостоятельно приобретает его, то в контексте комплаентности целесообразно интересоваться числом оставшихся «таблеток» (предварительно узнав, сколько их было первоначально, и понимая, сколько их должно остаться). В амбулаторных условиях о комплаентности свидетельствует посещение врача в назначенную дату, особенно, если лекарство отпускается по рецепту и можно легко рассчитать, когда оно закончится и пациент должен будет прийти за новым рецептом. Естественно, также целесообразны и конкретные вопросы о том, сколько и какие лекарства принимает пациент, насколько он выполняет другие рекомендации (не связанные с приемом медикаментов). Нередко о комплаетности врач судит по динамике течения болезненного процесса (насколько она соответствует его представлениям о том, какой она должна быть с учетом назначенной терапии). С большой долей условности к клиническим методам можно отнести: • Оценку приема лекарств с помощью определения концентрации препарата или его метаболитов в биологических средах. Это является, с одной стороны, очень затратным способом и предполагает наличие соответствующей аппаратуры, а с другой стороны, в силу индивидуальных биологических особенностей возможны значительные колебания концентрации у разных лиц при приеме одинаковых доз; кроме этого отсутствуют данные о регулярности приема. Соответственно, в российской практике данный подход для оценки комплаентности не применяется. • Использование MEMS (Medication Event Monitoring System) и eDEM (Electronic Drug Exposure Monitor), которые состоят из электронной микросхемы, помещенной в крышке стандартного контейнера и регистрирующей каждый эпизод его открытия; доказательства реального приема лекарства при этом отсутствуют. Техническая сложность и высокая стоимость также практически исключают использование MEMS и eDEM в практическом здравоохранении. В целом, клинический подход носит индивидуальный, персонифицированный характер и занимает мало времени (чтобы задать несколько грамотных вопросов и получить на них ответы, достаточно 2-3 минут). Однако он не всегда точен (ответы пациента могут не соответствовать действительности) и при этом очень субъективен (заключение делается исключительно врачом, хотя врачи и пациенты нередко по-разному оценивают степень выполнения медицинских предписаний [10, 13]). К тому же, даже если врач и оценивает комплаентность пациента, то запись об этом в медицинской документации делается крайне редко и без использования общепринятых критериев (оптимальная комплаентность - 90-100 % принятого количества таблеток от прописанного врачом, удовлетворительная - 70-90 %, частичная - 40-70 %, плохая - менее 40 % [5]). Социологический подход. Очень широко применяется в научно-исследовательских целях, где и доминирует. Как правило, проводится анкетирование врачей самых различных специальностей (терапевтов, кардиологов, хирургов, стоматологов и т.д.) и делается вывод о комплаентности (или некомплаентности) соответствующего контингента пациентов (в единичных исследованиях используются фокус-группы и кейс-стади). Однако одно из основных современных требований социологии медицины постулирует компаративный анализ позиций заинтересованных социальных групп для избегания односторонних (и тенденциозных) оценок [9]. Поэтому необходимо анкетирование не только врачей, но и пациентов (их мнения, как уже отмечалось, могут сильно отличаться), причем предлагаемые анкеты для «находящихся в одной лодке, но по разные стороны баррикад», должны содержать ряд одинаково сформулированных вопросов, иначе доказательно говорить о компаративности не представляется возможным. Что касается вопроса о том, кто прав, а кто не прав при расхождении мнений, то в подобных случаях истина, как правило, «где-то посередине» и свидетельствует о недостаточно эффективном взаимодействии в диаде «врач- пациент» (по крайней мере, на групповом уровне). Социологический подход исключает индивидуальную оценку, а использование самых различных формулировок вопросов / утверждений с самыми разными вариантами ответов, фактически, делает плохо сопоставимыми результаты, полученные независимыми исследователями (единая, «общепризнанная» социологическая анкета для оценки комплаентности отсутствует; кроме того, составленные врачами анкеты в социологическом плане не всегда грамотны). Психологический подход. Применяется практически исключительно в научно-исследовательских целях. В силу своей простоты популярен тест Мориски- Грин [13]. Согласно его критериям комплаентными считаются пациенты, ответившие на нижеследующие вопросы «нет» 4 раза (набравшие 4 балла; некомплаентны- ми - набравшими 2 балла и менее; набравшие 3 балла считаются недостаточно комплаентными и находящимися в группе риска по развитию некомплаентности): 1. Забывали ли Вы когда-либо принять препараты? (нет/да) 2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (нет/да) 3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? (нет/да) 4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (нет/да) [13]. Данные 4 вопроса может задать лечащий врач (и тогда почти правомерно говорить о «клиническом подходе»); их можно включать в социологическую анкету (но при этом всегда информации о действительно принятых препаратах и соблюдении режима приема не будет). Р В. Кадыровым с соавторами (2014) предложен опросник «Уровень комплаентности», которая представлена тремя составляющими: • социальная комплаентность - стремление соответствовать предписаниям врача, обусловленное ориентацией на социальное одобрение; • эмоциональная комплаентность - склонность к соблюдению врачебных рекомендаций, обусловленная повышенной впечатлительностью и чувствительностью; • поведенческая комплаентность - стремление к соблюдению врачебных рекомендаций, направленное на преодоление болезни, воспринимаемой как препятствие [2]. Опросник предложен в двух формах (для людей, страдающих хроническими заболеваниями и для здоровых людей); каждая форма состоит из 66 утверждений. По результатам исследования делается заключение о высоком / среднем / низком уровне социальной, эмоциональной, поведенческой и общей комплаентно- сти. Однако данный опросник нуждается в дальнейшей серьезной апробации. Для оценки комплаентности также иногда используют: • Шкалу медикаментозного комплаенса (ШМК), созданную в 2012 г. в НИПНИ им. В. М. Бехтерева в рамках программ комплексной терапии коморбидных психических расстройства. Фактически, представляет собой полуструктурированное интервью: пункты шкалы оцениваются и заполняются исключительно врачом-пси- хиатром в процессе клинической беседы с пациентом; при этом не следует строго следовать пунктам опросника и задавать прямые вопросы, а предпочтительнее вести беседу в нужном русле, отмечая необходимую информацию на бланке или отдельном листочке. • Опросник отношения к лекарствам (Шкала оценки отношения к лекарственным препаратам - Drug Attitude Inventory, DAI; T. P. Hogan, A. G. Awad, R. Eastwood, 1983). Был впервые предложен для оценки комплаенса в фармакотерапии больных шизофренией. Заполняет пациентом, в первоначальном варианте включал 30 вопросов (DAI-30), в настоящее время есть вариант с 10 формулировками (DAI-10). К сожалению, разработанные под углом специфики пациентов психиатрической практики, опросники ШМК и DAI применяются и в соматической практике. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В силу своей значимости проблема комплаентности широко рассматривается с разных позиций в специальной литературе, однако наблюдается определенный диссонанс между «практикой» и «наукой» вследствие того, что клинический подход, с одной стороны, и социологический и психологический, с другой, во многом напоминают параллельные прямые. При этом существующие подходы базируются на субъективных оценках и не позволяют реально охарактеризовать связанного с лечением поведения конкретного пациента. Соответственно, решение этих вопросов представляется наиболее перспективным в дальнейших тематических исследованиях (наряду с унификацией определения «золотого стандарта» комплаентности). ЛИТЕРАТУРА