АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ В МЕДИЦИНСКИХ ЦЕЛЯХ В ВОЛГОГРАДСКОМ РЕГИОНЕ

Полный текст

Доступность лекарственных средств для населе- оне по потреблению опиоидов. Среднее потребление ния является одним из направлений государственной наркотических средств в России составило 107 статис-политики Российской Федерации в сфере здравоохра- тических условных суточных доз на 1 млн человек в сутки нения. В этом аспекте особую значимость приобретают (СУСД), что в 180 раз меньше, чем в Германии (19319), опиоидные анальгетики-алкалоиды опия и их синтети- почти в 60 раз меньше, чем в Швеции, Франции, Слове-ческие аналоги, поскольку лекарственные средства этой нии (соответственно 6816, 6764, 6268) [1, 2]. группы продолжают оставаться незаменимыми для ку- Среди основных факторов, ограничивающих допирования интенсивной острой и хронической боли. Од- ступность опиоидов для медицинских целей медицин-нако Международным комитетом по контролю над нар- ские работники отмечают законодательные ограниче-котиками (МККН), в функции которого входит мониторинг ния, бюрократическое бремя, сопровождающее назна-медицинского потребления опиоидов в разных странах, чение и прописывание наркотических анальгетиков, уровень потребления наркотических анальгетиков в Рос- высокий уровень затрат на организацию деятельности сии расценивается как низкий. По состоянию на 2011 г. по обороту наркотических средств (НС) и психотроп-Россия занимала 81-е место в мире и 38-е место в реги- ных веществ (ПВ) [3, 4]. 136 = Выпуск 1 (57). 2016 ЩЩпрй [ЩшкПГМЩ Для преломления ситуации с низкой доступностью правительством РФ был разработан и утвержден ряд нормативных документов. Так, Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н [5] увеличены нормы выписывания на 1 рецепт омнопона, промедола, буторфанола и трансдермальных терапевтических систем (ТТС) с фентанилом; предусмотрено увеличение до двух раз количества выписываемых НС и ПВ при оказании пациентам паллиативной медицинской помощи; исключена норма по обязательному согласованию назначения НС и ПВ с заведующим отделением (либо уполномоченным им лицом) при лечении пациента в стационарных условиях; предусмотрена норма о возможности назначения НС и ПВ пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза при амбулаторном лечении самостоятельно медицинским работником, либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения c врачебной комиссией); предусмотрена норма о возможности назначения либо выдачи одновременно с выпиской из истории болезни НС и ПВ на срок приема пациентом до 5 дней, в отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании пациента, имеющего соответствующие медицинские показания и направляемому для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Согласно Постановлению Правительства РФ от 29.03.2014 № 249 [6] увеличены нормативы запасов НС и ПВ в медицинских организациях до 10 дней, для удаленных и сельских аптек-до 3 месяцев. Такие меры нормативно-правового характера должны были способствовать росту использования опиоидов в медицинских целях. Однако проведенный анализ использования в Волгоградском регионе опиоидов показал, что изменения законодательства мало повлияли на уровень потребления и, соответственно, на доступность опиоидных анальгетиков. По данным за 2014 г. выборка медицинскими и аптечными организациями НС и ПВ у уполномоченной организации, осуществляющей распределение НС и ПВ в Волгоградском регионе, составила в среднем около 50 %. Тенденция частичной выборки лекарственных препаратов стабильно сохраняется на протяжении последних лет. Так, выборка морфина в 2014 г. снизилась на 12,7 % по сравнению с предыдущим годом, и составила 665,3 г, выборка промедола упала на 10,7 % и составила в пересчете на действующее вещество 2315,8 г. Выборка по ТТС с фентанилом составила в среднем 39,8 %. В 2014 г. ТТС, содержащих фента-нил, по некоторым дозировкам реализовано и отпущено больше, чем в 2013 г. В перерасчете на действующее вещество этот показатель также вырос на 61 % (рис.). Однако такое увеличение мало сказалось на положении дел с обеспеченностью нуждающихся в обезболивании опиоидами. Применение неинвазивных форм обезболивающих лекарственных препаратов является одним из основных принципов терапии онкологической боли. Однако, несмотря на преимущества ТТС с опиоидом как лекарственной формы, - это, прежде всего, повышение качества жизни онкологических больных, улучшение обезболивания и снижение частоты развития побочных эффектов, снижение нагрузки на родственников [5, 7], в годовых заявках медицинских организаций на НС и ПВ потребность в ТТС указывается с явным дефицитом. Рис. Выборка морфина р-р для инъекций 10 мг/мл амп. 1 мл и ТТС с фентанилом в пересчете на действующее вещество Выпуск 1 (57). 2016 137 ЩЩпрй [ЩшкПГМЩ Таблица 1 Количество упаковок трансдермальных терапевтических систем, содержащих фентанил, отпущенных и реализованных в Волгоградской области в 2013-2014 гг. Наименование 2013 уп. 2014 уп. Дюрогезик матрикс 12,5 мкг/ч № 5 0 0 Дюрогезик матрикс 25 мкг/ч № 5 16 0 Дюрогезик матрикс 50 мкг/ч № 5 83 53 Дюрогезик матрикс 75 мкг/ч № 5 30 11 Дюрогезик матрикс 100 мкг/ч № 5 0 32 Фендивия 25 мкг/ч № 5 37 71 Фендивия 50 мкг/ч № 5 80 170 Фендивия 75 мкг/ч № 5 98 127 Фендивия 100 мкг/ч № 5 0 12 Всего в пересчете на действующее вещество, г 12,46325 17,157 По данным ГКУЗ «Волгоградский областной медицинский информационно-аналитический центр» на 1 января 2014 г. на учете состояло 58963 больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО). В 2013 г. от ЗНО умерло 5798 больных. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 80 % умерших нуждались на терминальной стадии в адекватном обезболивании опиоидами из расчета 0,0675 г морфина для ежедневного приема на протяжении 90 дней [7]. Таким образом, для 4638 онкологических больных, нуждающихся в курсовом применении опиоидов, понадобилось бы, согласно рекомендациям ВОЗ, 28175,85 г морфина. По факту количество отпущенных наркотических лекарственных препаратов оказалось значительно ниже. Проведенный анализ показал, что годовой расход морфина составил 1313,66 г. Это количество всего отпущенного и реализованного морфина, без учета назначений при других показаниях - выраженном болевом синдроме травматического происхождения, в предоперационном,операционном и послеоперационном периодах, при инфаркте миокарда, тяжелых приступах стенокардии, других состояниях, сопровождающихся сильными болями. Фентанила в форме ТТС использовано в количестве 12,46325 г (табл. 1), что эквивалентно 377,674 г парентерального морфина [8]. Таким образом, совокупное количество сильных опиоидов, для снятия болевого синдрома онкологических больных в терминальной стадии, составило 1691,334 г, что почти в 20 раз меньше рекомендованного ВОЗ. В терминальной стадии рекомендовано применение неинвазивных форм опиоидных анальгетиков. Однако в Волгоградской области, как и на территории всей РФ, инъекционная форма морфина, в силу более высокой экономической доступности, в настоящее время наиболее часто используется для снятия болей у пациентов со злокачественными новообразованиями на этапе паллиативной помощи. Для прояснения ситуации с доступностью опиоидных анальгетиков нами также был рассчитан показатель «установленной суточной дозы» (defined daily dose - DDD), рекомендованный ВОЗ и используемый МККН при мониторинге потребления опиоидов в разных странах. В рамках проводимого исследования показатель использовался для сравнения потребления опиоидов за последние пять лет в Волгоградской области (табл. 2). Таблица 2 DDD на тысячу жителей в сутки для морфина и фентанила в Волгоградской области в 2010-2014 гг. Наимено вание 2010 2011 2012 2013 2014 Морфин 0,032 0,037 0,046 0,046 0,036 Фентанил (ТТС) 0,00038 0,00018 0,00014 0,00011 0,001 Полученные данные подтверждают, что ситуация с низкой обеспеченностью больных с хроническим болевым синдромом за последние пять лет практически не изменилась. Подобные исследования проводились сотрудниками лаборатории фармакоэпидемиологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана Санкт-Петербургского медицинского государственного университета им. И. П. Павлова [8]. Полученные результаты сопоставимы с данными наших исследований. Это подтверждает всеобъемлющий характер рассматриваемой проблемы и необходимость системного подхода к ее решению. Таким образом, можно сделать вывод, что проводимые Правительством РФ и Министерством здравоохранения РФ инициативы по изменению нормативно-правовой базы, сутью которых является обеспечение более совершенной системы доступа к НС и ПВ для медицинских целей, зачастую не находят отражения в реальной практике. Для того чтобы эти инициативы заработали необходима, в первую очередь, координация усилий со стороны органов исполнительной власти субъектов РФ по разработке и поддержанию в регионах основных направлений для формирования среды доступности НС и ПВ для медицинских целей. Поскольку законодательством не предусмотрено наличие организаций, контролирующих доступность НС и ПВ, что в настоящее время определяется в том числе мерой исполнения всех норм законодательства, на наш взгляд, целесообразно наделить региональные органы управления здравоохранением функциями по мониторингу ситуации с доступностью НС и ПВ для медицинских целей. Кроме того, необходимо сформировать комплекс мер, принуждающих к обязательному правоприменению адресатами всех норм законодательства, регулирующих данную сферу. В противном случае, нововведения не будут иметь практического применения, что негативно отразится на качестве оказания медицинской помощи.

Об авторах

В. И. Петров

Волгоградский государственный медицинский университет; ГУП «Волгофарм»

кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии, клинической аллергологии ФУВ, кафедра фармакологии и биофармации ФУВ

Ирина Анатольевна Каминская

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: irinakaminskaya@mail.ru
к. фарм. н., доцент кафедры фармакологии и биофармации факультета усовершенствования врачей

Н. К. Божко

Волгоградский государственный медицинский университет; ГУП «Волгофарм»

кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии, клинической аллергологии ФУВ, кафедра фармакологии и биофармации ФУВ

Список литературы

Дополнительные файлы