ANALYSIS OF THE USE OF OPIOID ANALGESICS FOR MEDICAL PURPOSES IN THE VOLGOGRAD REGION

Full Text

Доступность лекарственных средств для населе- оне по потреблению опиоидов. Среднее потребление ния является одним из направлений государственной наркотических средств в России составило 107 статис-политики Российской Федерации в сфере здравоохра- тических условных суточных доз на 1 млн человек в сутки нения. В этом аспекте особую значимость приобретают (СУСД), что в 180 раз меньше, чем в Германии (19319), опиоидные анальгетики-алкалоиды опия и их синтети- почти в 60 раз меньше, чем в Швеции, Франции, Слове-ческие аналоги, поскольку лекарственные средства этой нии (соответственно 6816, 6764, 6268) [1, 2]. группы продолжают оставаться незаменимыми для ку- Среди основных факторов, ограничивающих допирования интенсивной острой и хронической боли. Од- ступность опиоидов для медицинских целей медицин-нако Международным комитетом по контролю над нар- ские работники отмечают законодательные ограниче-котиками (МККН), в функции которого входит мониторинг ния, бюрократическое бремя, сопровождающее назна-медицинского потребления опиоидов в разных странах, чение и прописывание наркотических анальгетиков, уровень потребления наркотических анальгетиков в Рос- высокий уровень затрат на организацию деятельности сии расценивается как низкий. По состоянию на 2011 г. по обороту наркотических средств (НС) и психотроп-Россия занимала 81-е место в мире и 38-е место в реги- ных веществ (ПВ) [3, 4]. 136 = Выпуск 1 (57). 2016 ЩЩпрй [ЩшкПГМЩ Для преломления ситуации с низкой доступностью правительством РФ был разработан и утвержден ряд нормативных документов. Так, Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н [5] увеличены нормы выписывания на 1 рецепт омнопона, промедола, буторфанола и трансдермальных терапевтических систем (ТТС) с фентанилом; предусмотрено увеличение до двух раз количества выписываемых НС и ПВ при оказании пациентам паллиативной медицинской помощи; исключена норма по обязательному согласованию назначения НС и ПВ с заведующим отделением (либо уполномоченным им лицом) при лечении пациента в стационарных условиях; предусмотрена норма о возможности назначения НС и ПВ пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза при амбулаторном лечении самостоятельно медицинским работником, либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения c врачебной комиссией); предусмотрена норма о возможности назначения либо выдачи одновременно с выпиской из истории болезни НС и ПВ на срок приема пациентом до 5 дней, в отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании пациента, имеющего соответствующие медицинские показания и направляемому для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Согласно Постановлению Правительства РФ от 29.03.2014 № 249 [6] увеличены нормативы запасов НС и ПВ в медицинских организациях до 10 дней, для удаленных и сельских аптек-до 3 месяцев. Такие меры нормативно-правового характера должны были способствовать росту использования опиоидов в медицинских целях. Однако проведенный анализ использования в Волгоградском регионе опиоидов показал, что изменения законодательства мало повлияли на уровень потребления и, соответственно, на доступность опиоидных анальгетиков. По данным за 2014 г. выборка медицинскими и аптечными организациями НС и ПВ у уполномоченной организации, осуществляющей распределение НС и ПВ в Волгоградском регионе, составила в среднем около 50 %. Тенденция частичной выборки лекарственных препаратов стабильно сохраняется на протяжении последних лет. Так, выборка морфина в 2014 г. снизилась на 12,7 % по сравнению с предыдущим годом, и составила 665,3 г, выборка промедола упала на 10,7 % и составила в пересчете на действующее вещество 2315,8 г. Выборка по ТТС с фентанилом составила в среднем 39,8 %. В 2014 г. ТТС, содержащих фента-нил, по некоторым дозировкам реализовано и отпущено больше, чем в 2013 г. В перерасчете на действующее вещество этот показатель также вырос на 61 % (рис.). Однако такое увеличение мало сказалось на положении дел с обеспеченностью нуждающихся в обезболивании опиоидами. Применение неинвазивных форм обезболивающих лекарственных препаратов является одним из основных принципов терапии онкологической боли. Однако, несмотря на преимущества ТТС с опиоидом как лекарственной формы, - это, прежде всего, повышение качества жизни онкологических больных, улучшение обезболивания и снижение частоты развития побочных эффектов, снижение нагрузки на родственников [5, 7], в годовых заявках медицинских организаций на НС и ПВ потребность в ТТС указывается с явным дефицитом. Рис. Выборка морфина р-р для инъекций 10 мг/мл амп. 1 мл и ТТС с фентанилом в пересчете на действующее вещество Выпуск 1 (57). 2016 137 ЩЩпрй [ЩшкПГМЩ Таблица 1 Количество упаковок трансдермальных терапевтических систем, содержащих фентанил, отпущенных и реализованных в Волгоградской области в 2013-2014 гг. Наименование 2013 уп. 2014 уп. Дюрогезик матрикс 12,5 мкг/ч № 5 0 0 Дюрогезик матрикс 25 мкг/ч № 5 16 0 Дюрогезик матрикс 50 мкг/ч № 5 83 53 Дюрогезик матрикс 75 мкг/ч № 5 30 11 Дюрогезик матрикс 100 мкг/ч № 5 0 32 Фендивия 25 мкг/ч № 5 37 71 Фендивия 50 мкг/ч № 5 80 170 Фендивия 75 мкг/ч № 5 98 127 Фендивия 100 мкг/ч № 5 0 12 Всего в пересчете на действующее вещество, г 12,46325 17,157 По данным ГКУЗ «Волгоградский областной медицинский информационно-аналитический центр» на 1 января 2014 г. на учете состояло 58963 больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО). В 2013 г. от ЗНО умерло 5798 больных. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 80 % умерших нуждались на терминальной стадии в адекватном обезболивании опиоидами из расчета 0,0675 г морфина для ежедневного приема на протяжении 90 дней [7]. Таким образом, для 4638 онкологических больных, нуждающихся в курсовом применении опиоидов, понадобилось бы, согласно рекомендациям ВОЗ, 28175,85 г морфина. По факту количество отпущенных наркотических лекарственных препаратов оказалось значительно ниже. Проведенный анализ показал, что годовой расход морфина составил 1313,66 г. Это количество всего отпущенного и реализованного морфина, без учета назначений при других показаниях - выраженном болевом синдроме травматического происхождения, в предоперационном,операционном и послеоперационном периодах, при инфаркте миокарда, тяжелых приступах стенокардии, других состояниях, сопровождающихся сильными болями. Фентанила в форме ТТС использовано в количестве 12,46325 г (табл. 1), что эквивалентно 377,674 г парентерального морфина [8]. Таким образом, совокупное количество сильных опиоидов, для снятия болевого синдрома онкологических больных в терминальной стадии, составило 1691,334 г, что почти в 20 раз меньше рекомендованного ВОЗ. В терминальной стадии рекомендовано применение неинвазивных форм опиоидных анальгетиков. Однако в Волгоградской области, как и на территории всей РФ, инъекционная форма морфина, в силу более высокой экономической доступности, в настоящее время наиболее часто используется для снятия болей у пациентов со злокачественными новообразованиями на этапе паллиативной помощи. Для прояснения ситуации с доступностью опиоидных анальгетиков нами также был рассчитан показатель «установленной суточной дозы» (defined daily dose - DDD), рекомендованный ВОЗ и используемый МККН при мониторинге потребления опиоидов в разных странах. В рамках проводимого исследования показатель использовался для сравнения потребления опиоидов за последние пять лет в Волгоградской области (табл. 2). Таблица 2 DDD на тысячу жителей в сутки для морфина и фентанила в Волгоградской области в 2010-2014 гг. Наимено вание 2010 2011 2012 2013 2014 Морфин 0,032 0,037 0,046 0,046 0,036 Фентанил (ТТС) 0,00038 0,00018 0,00014 0,00011 0,001 Полученные данные подтверждают, что ситуация с низкой обеспеченностью больных с хроническим болевым синдромом за последние пять лет практически не изменилась. Подобные исследования проводились сотрудниками лаборатории фармакоэпидемиологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана Санкт-Петербургского медицинского государственного университета им. И. П. Павлова [8]. Полученные результаты сопоставимы с данными наших исследований. Это подтверждает всеобъемлющий характер рассматриваемой проблемы и необходимость системного подхода к ее решению. Таким образом, можно сделать вывод, что проводимые Правительством РФ и Министерством здравоохранения РФ инициативы по изменению нормативно-правовой базы, сутью которых является обеспечение более совершенной системы доступа к НС и ПВ для медицинских целей, зачастую не находят отражения в реальной практике. Для того чтобы эти инициативы заработали необходима, в первую очередь, координация усилий со стороны органов исполнительной власти субъектов РФ по разработке и поддержанию в регионах основных направлений для формирования среды доступности НС и ПВ для медицинских целей. Поскольку законодательством не предусмотрено наличие организаций, контролирующих доступность НС и ПВ, что в настоящее время определяется в том числе мерой исполнения всех норм законодательства, на наш взгляд, целесообразно наделить региональные органы управления здравоохранением функциями по мониторингу ситуации с доступностью НС и ПВ для медицинских целей. Кроме того, необходимо сформировать комплекс мер, принуждающих к обязательному правоприменению адресатами всех норм законодательства, регулирующих данную сферу. В противном случае, нововведения не будут иметь практического применения, что негативно отразится на качестве оказания медицинской помощи.

About the authors

V. I. Petrov

Volgograd State Medical University; SUE «Volgopharm»

department of clinical pharmacology and intensive care with courses of clinical pharmacology and biopharmacy of DCE, Department of pharmacology and biopharmacy of DCE

I. A. Kaminskaya

Volgograd State Medical University; SUE «Volgopharm»

Email: irinakaminskaya@mail.ru
department of clinical pharmacology and intensive care with courses of clinical pharmacology and biopharmacy of DCE, Department of pharmacology and biopharmacy of DCE

N. K. Bozhko

Volgograd State Medical University; SUE «Volgopharm»

department of clinical pharmacology and intensive care with courses of clinical pharmacology and biopharmacy of DCE, Department of pharmacology and biopharmacy of DCE

References

Supplementary files