ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ВЯЛОТЕКУЩИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
- Авторы: Фомичев Е.В.1, Яковлев А.Т.1, Ярыгина Е.Н.1, Кирпичников М.В.1, Ефимова Е.В.1
-
Учреждения:
- Волгоградский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 14, № 2 (2017)
- Страницы: 3-7
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/119098
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2017-2(62)-3-7
- ID: 119098
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Инфекционная патология в настоящее время характеризуется наличием двух взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов: ростом количества хронических инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными или оппортунистическими микробами с атипичными биологическими свойствами, часто с множественной устойчивостью к антибиотикам, с одной стороны, и снижением популяционной иммунореактивности населения, с другой. В связи с этим проблема заболеваний, обусловленных нарушениями в системе иммунитета, в настоящее время переросла в глобальную медико-социальную проблему [1, 3, 7, 10]. Возникновение и развитие гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, сопровождающееся вторичной иммунной недостаточностью, характеризуются клиническими признаками вялотекущего воспаления. Этим заболеваниям присуще длительное клиническое течение, слабо выраженные общие симптомы гнойного процесса, отсутствие корреляции между местными и общими проявлениями болезни, отсутствие четкого разграничения стадий воспаления, незначительно выраженная очаговая воспалительная реакция и рефрактерность к традиционным лечебным мероприятиям [3, 6-9]. Хронизацию воспалительного процесса обусловливают и поддерживают следующие факторы: сохраняющаяся интоксикация, сенсибилизация организма, нарушение межклеточных взаимоотношений, а также центральная и местная нервная регуляция процесса при персистенции патогенного фактора и дисфункции иммунной системы с выраженным вторичным иммунным дефицитом. Связанные с этим факторами характерные морфологические изменения, вероятно, способствуют включению на определенном этапе патогенеза механизмов аутоиммунизации и прогрессированию воспаления по принципу порочного круга, что чрезвычайно затрудняет репарацию поврежденных тканей [3, 7, 9, 10, 15]. В случае прогрессирующего снижения эффективности иммунного ответа, снижения реактивности и резистентности организма могут возникать различные осложнения. Поломка гемостатических механизмов на разных уровнях регуляции приводит к хронизации адекватной воспалительно-репаративной реакции. При этом нарушается и извращается стереотипная кинетика процесса, разобщаются воспаление и регенерация, формируется патологическая самоподдерживающаяся система, выходящая, в известной мере, из-под регулирующего влияния организма, то есть воспаление Выпуск 2 (62). 2017 3 ЩШгорСз [ЩшйТПМЩ у данных больных теряет свой защитно-приспособительный характер [5, 7, 10, 15]. Следует подчеркнуть, что при хронизации воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области изначально имеет место персистенция повреждающего фактора, стимулирующая иммунную систему. А если сохраняются причины и условия течения заболевания, то не может быть и полноценной репарации очага воспаления. На определенном этапе течения болезни появляется комплекс иммунопатологических и иммуноморфологических изменений, отражающих выраженную дисфункцию иммуноком-петентной системы, и этот комплекс уже сам обусловливает хронизацию процесса, становясь важнейшим звеном патогенеза заболевания. По существу хронизация острого гнойно-воспалительного заболевания является проявлением имеющегося дефекта в иммунной системе [1, 2, 8, 1 5]. Персистенция патогенного фактора и хроническая эндогенная интоксикация, наблюдающиеся у больных с вялотекущими воспалительными заболеваниями, не только повышают функциональную нагрузку на иммунную систему, но и повреждают ее. Необходимо отметить, что механизмы клеточного и гуморального иммунитета запускаются в полной мере только после вскрытия гнойника за счет усиленного всасывания бактериальных токсинов и метаболитов распавшихся тканей, а также за счет самого операционного стресса. В этих условиях грануляционная ткань может, вероятно, приобретать аутоантигенные свойства и становиться дополнительным постоянным стимулом гиперфункции иммунной системы, длительное перенапряжение которой через какое-то время приводит к срыву ее функции. Нарушаются соотношения между Т- и В- системами лимфоцитов, между субпопуляциями Т-лимфоцитов, падает активность макрофагов, прогрессирует вторичный иммунодефицит и иммунологическая недостаточность [5, 7, 9, 19]. Исследуется и такой механизм возникновения иммунодефицита, как функциональная блокада, развивающаяся в результате накопления в лимфоцитах медиаторов воспаления. Инактивация клеток иммунной системы может быть обусловлена дисбалансом клеток с нарушением соотношения СД4/СД8, чаще-за счет уменьшения количества Т-хелперов. Нарушения соотношения Th1/ Th2, которые возникают под влиянием инфекционных агентов или других факторов, приводят к неравномерному развитию 2 типов иммунного ответа, что также может стать причиной иммунодефицита [4, 8]. Среди факторов, способствующих хронизации воспалительного процесса, следует отметить следующие: - значительное накопление в очаге воспаления активированных макрофагов, которые потенцируют процесс развития хронического воспаления; - длительная стимуляция макрофагов различными цитокинами, иммунными комплексами, продуктами распада микробов или клеток организма; - миграция в очаг воспаления избыточного количества полиморфно-ядерных лейкоцитов, которые сек-ретируют большое количество БАВ, обусловливающих, в свою очередь, привлечение в зону повреждения мо-нонуклеарных фагоцитов и их активацию; - активация ангиотензина в очаге хронического воспаления. При этом могут образоваться венулы с высоким эндотелием. Плазмолемма этих эндотелиальных клеток содержит адрессины, стимулирующие миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг хронического воспаления. По своей сути хронизация гнойно-воспалительного процесса - это сумма тканевых и системных ответов против длительно присутствующих повреждающих агентов (бактериальных, вирусных, токсических и др.). В очаге инфекции накапливаются лимфоциты, плазматические клетки, а также большое количество активированных макрофагов, которые вырабатывают комплекс цитокинов, необходимых для элиминации интерлейкинов. Следует отметить, что основную массу провоспа-лительных цитокинов, продуцируемых в организме, составляют те, которые освобождаются клетками с участием системы толл-подобных рецепторов - TLR [18]. Одной из ключевых функций TLR в воспалительной реакции является привлечение лейкоцитов в очаг инфекции или тканевой деструкции в количестве, достаточном для разрешения воспаления и запуска адаптивного иммунитета. Для миграции лейкоцитов в ткани необходимы хемотаксические молекулы и молекулы адгезии, которые выделяются циркулирующими гемо-поэтическими и васкулярными эндотелиальными клетками после активации Toll-like-рецепторов. Они отвечают за распознавание компонентов клеточной стенки бактерий, активацию каскада провоспалительных цито-кинов, формирование колонизационной резистентности и являются связующим звеном между врожденной и адаптивной иммунной системой. При чрезмерной активации Т1і2-профиля цитокинов происходит перевес про-воспалительных цитокинов и инициируется хронизация процесса [4, 9]. В настоящее время предложена кинетика разрешения воспалительной реакции с участием TLR и фактора некроза опухоли (ФНО), основанная на переключении про- на противовоспалительный эффект. В создании терапевтических молекулярно-биологических средств для лечения вялотекущих и хронических инфекций могут играть важную роль агонисты TLR 3, 7, 8 и 9. Их терапевтический эффект достигается вследствие возрастания цитотоксичности клеток НК и специфичного Т-клеточного иммунного ответа [19]. TLR играют важную роль в гомеостазе слизистых оболочек, поэтому их стимуляцией можно добиться повышения резистентности к широкому спектру бактериальных, а также вирусных инфекций. В последние годы ведется активный поиск лекарственных средств, действующих через TLR. К новой группе иммуномодуляторов относят агонисты Toll-подобных рецепторов, 4 Выпуск 2 (62). 2017 ШЭэз'щшСз в частности препараты имиквимод и резиквимод. Известно, что реактивные кислородные и азотные частицы, образующиеся в участках хронического воспаления, могут вызывать генотоксический стресс и возрастание частоты мутаций. Мутации гена p53 часто встречаются в тканях, где длительное время протекает воспалительный процесс. Можно предположить, что воспалительное микроокружение способствует отбору клеток с генетическими модификациями [4]. Учитывая важнейшую роль TLR в реализации врожденного иммунного ответа, можно предположить, что их полиморфизм может приводить к нарушению распознавания инфекционных агентов и дисбалансу функционирования системы врожденного иммунитета, что в конечном итоге будет способствовать как развитию инфекционных и воспалительных заболеваний, так и их хронизации. Поэтому иммуногенети-ческое исследование полиморфизмов ключевых генов позволит прогнозировать атипичное течение заболевания и может быть основой для индивидуализации лечения у данных больных, что является важным направлением персонифицированной медицины [14, 16, 18]. Существенным следствием хронического влияния антигенов является прогрессирующая активация макрофагов и связанных с ними клеток многих органов и тканей, что обусловливает неустойчивые кооперативные взаимодействия между провоспалительным ответом и активностью противовоспалительных белков. Это и есть основа существования так называемого статуса хронического вялотекущего воспалительного процесса. Это состояние характеризуется повышением уровней многих провоспалительных цитокинов в тканях, других маркеров воспаления, в частности, компонентов коагуляционного каскада, а также присутствием вирусной инфекции [8, 15, 19]. Длительное действие цитокинов, хемокинов, эйко-заноидов и других близких им провоспалительных медиаторов может приводить к развитию вялотекущего воспаления. В состав клеток, ответственных за статус хронического вялотекущего воспалительного процесса, входят не только клетки иммунной системы, но и другие переживающие клетки, перенесшие генотоксические стрессовые влияния и (декретирующие многочисленные провоспалительные цитокины. Но нарушение процессов репарации и хронизация многих воспалительных заболеваний наблюдается также и при дефиците таких противовоспалительных и проразрешающих медиаторов, как резолвины, протектины, липоксины [4]. Устойчивость вялотекущих воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области к традиционным методам лечения обусловлена сложным многофакторным механизмом их развития. В основе патогенеза этих болезней лежит понятие об адаптационном комплексе, ответственном за сохранение постоянства внутренней среды под воздействием внешних факторов. Адаптационные реакции обеспечиваются функциони рованием иммунной и гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой систем, объединенных в единую «стрессовую ось» [5, 7, 10-14, 18]. Так, лимфо- и моноциты в очаге хронического воспаления вырабатывают пептиды, регулирующие синтез ИЛ-1, который определяет уровень продукции кор-тикотропин-релизинг-фактора в гипоталамусе. Последний контролирует процессы образования АКТГ и глюкокортикоидов, детерминирующих реакции в очаге хронического воспаления. Результатом патологического нейроэндокринного влияния на иммунную систему является подавление активности натуральных киллеров, клеточно-опосредованных иммунных реакций (ци-тотоксическая реакция, реакция гиперчувствительности замедленного типа) и относительная активация гуморального звена иммунитета [18, 19]. «Мукозный» тип гуморального ответа, присущий гнойно-воспалительным заболеваниям челюстно-лицевой области, характеризуется высоким уровнем IgA на разных этапах исследования при относительно низких уровнях IgG и IgM, что соответствует более тяжелому, затяжному течению флегмон. Уменьшение уровня IgG у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области является признаком арективности и обусловленной ею тенденции к затяжному течению заболевания [15]. Большой интерес в последние годы представляет изучение вопросов апоптоза - индуцированного, активационного и генетически детерминированного отмирания клеток. С одной стороны, апоптоз выполняет регуляторную функцию, а с другой - изменение интенсивности апоптоза характеризует состояние других звеньев реактивности и отражает неблагоприятные тенденции развития воспалительного процесса. Полагают, что для успешного разрешения воспаления необходима эффективная система иммуносупрессии его ключевых клеток, таких как нейтрофилы, которые в норме подвергаются апоптозу, после чего распознаются и поглощаются макрофагами. Нарушение регуляции этого процесса вносит вклад в хронизацию воспалительных заболеваний [5, 7, 17]. В настоящее время разрабатываются новые перспективные фармакологические стратегии, которые могут использоваться для управления воспалительным процессом посредством усиления апоптоза воспалительных клеток, а также для терапии инфекционных заболеваний, не поддающихся традиционным методам лечения [10, 11, 13, 16, 20]. Раскрытие роли иммунной системы как защитной реакции против возбудителей болезней, так и в поддержании патологического процесса, создало предпосылки для ревизии тактических схем лечения вялотекущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с направлением на иммунокоррекцию. При одонтогенной инфекции, вызываемой условно-патогенной флорой, нередко наблюдается неадекватный иммунный ответ организма. Кроме того, применяемые в указанных случаях антибактериальные препараты Выпуск 2 (62). 2017 5 ЩШгорСз [ЩшйТПМЩ также обладают выраженными иммунодепрессивными свойствами. Поэтому в плане комплексного лечения больных с вялотекущими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области ключевая роль принадлежит мероприятиям по оптимизации реактивности организма.Об авторах
Е. В. Фомичев
Волгоградский государственный медицинский университеткафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ, кафедра
А. Т. Яковлев
Волгоградский государственный медицинский университеткафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ, кафедра
Е. Н. Ярыгина
Волгоградский государственный медицинский университеткафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ, кафедра
Михаил Викторович Кирпичников
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: kirpichnikov-m@yandex.ru
к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ
Е. В. Ефимова
Волгоградский государственный медицинский университеткафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ, кафедра
Список литературы
- Абаев, Ю. К. Современные особенности хирургической инфекции / Ю. К. Абаев. // Вестник хирургии. - 2005. - Т. 164, № 3. - С. 107-111.
- Земскова, В. А. Влияние гнойно-воспалительных заболеваний на иммунный статус пациентов / В. А. Земскова, Л. Г. Гертнер, С. В. Старцева и др. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2008. - № 31. - С. 45-47.
- Кирпичников, М. В. Этиология и клиника атипичнотекущих и хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / М. В. Кирпичников, Е. В. Фомичев, Е. Н. Ярыгина, Д. Е. Фомичев // Вестник ВолгГМУ. - 2003. - № 9. - С. 187-189.
- Ковальчук, Л. В. Учение о воспалении в свете новых данных: развитие идей И. И. Мечникова / Л. В. Ковальчук // Журн. микробиол. - 2008. - № 5. - С. 10-15.
- Лебедев, К. А. Оценка системы защиты организма у стоматологических больных / К. А. Лебедев, Ю. М. Максимовский, Т. Г. Робустова и др. - М., 1994. - 35 с.
- Робустова, Т. Г. Современная клиника, диагностика и лечение одонтогенных воспалительных заболеваний / Т. Г. Робустова // Рос. стомат. журн. - 2003. - № 4. - С. 11-16.
- Фомичев, Е. В. Атипично текущие и хронические гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис.. д-ра мед. наук / Е. В. Фомичев. - М.,1999. - 42 с.
- Фомичев, Е. В. Клинико-иммунологические особенности атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области / Е. В. Фомичев, А. Салех, А. Т. Яковлев, Е. В. Ефимова // Вестник ВолгГМУ. - 2010. - № 2. - С. 49-51.
- Фомичев, Е. В. Клинико-лабораторная диагностика эндогенной интоксикации у больных вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Е. В. Фомичев, О. В.Островский, М. В. Кирпичников, Е. Н. Ярыгина // Вестник ВолгГМУ. - 2010. - № 1. - С. 99-102.
- Фомичев, Е. В. Комплексное лечение вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области с применением полиоксидония / Е. В. Фомичев, М. В. Кирпичников, Е. Н. Ярыгина и др. // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2013. - № 2 (38). - С. 42-46.
- Фомичев, Е. В. Коррекция иммунитета в комплексной терапии вялотекущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / Е. В. Фомичев, М. В.Кирпичников, А. Салех и др. // Лекарственный вестник. - 2010. - № 5 (37). - С. 21-26.
- Фомичев, Е. В. Оптимизация лечения вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области: роль немедикаментозной иммунокоррекции / Е. В. Фомичев, А. Т. Яковлев, Е. В. Ефимова, Т. В. Морозова // Вестник ВолгГМУ. - 2014. - № 4 (52). - С. 78-82.
- Фомичев, Е. В. Полиоксидоний в комплексной терапии атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области / Е. В. Фомичев, А. Салех, А. Т. Яковлев, Е. О. Жихарева // Российский стоматологический журнал. - 2007. - № 5. - С. 26-28.
- Фомичев, Е. В. Современная концепция лечения гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи у больных сахарным диабетом / Е. В. Фомичев, С. В. Поройский, М. В. Кирпичников, Е. Н. Ярыгина // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2014. - № 3 (43). - С. 35-39.
- Фомичев, Е.В. Современные особенности этиопатогенеза и клиники гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / Е. В. Фомичев, М. В. Кирпичников, А. Салех и др. // Вестник ВолгГМУ. - 2007. - № 2. - С. 17-20.
- Фомичев, Е. В. Сравнительная эффективность полиоксидония и транскраниальной электростимуляции в комплексной терапии вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области / Е. В. Фомичев, А. Т. Яковлев, М. В. Кирпичников и др. // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2015. - № 4 (48). - С. 44-49.
- Conus, S. Caspase-8 is activated by cathepsin D initiating neutrophil apoptosis during the resolution of inflammation / S. Conus, R. Perozzo, T. Reinheckel et al. // J. Exp. Med. - 2008. - Vol. 205, № 3. - P. 685-698.
- Cirl, C. Subversion of Toll-like receptor signaling by unique family of bacterial Toll/interleukin-1 receptor domain-containing proteins / C. Cirl, A. Wieser, M. Yadav et al. // Nat Med. - 2008. - 14(4). - P. 399-406.
- Watters, T. M. Structure, function and regulationjf the Toll/ IL-1 receptor adaptor proteins / T. M. Watters, E. F. Kenny, L. A. O Neil // Immunol Cell Biol. - 2008. - Vol. 85(6) - P. 411 -419.
- Hallett, J. M. Novel pharmacological strategies for driving inflammatory cell apoptosis and enhancing the resolution of inflammation / J. M. Hallett, A. E. Leitch, N. A. Riley // Trends Pharmacol. Sci. - 2008. - Vol. 29, № 5. - P. 250-257. flegmon cheljustno-licevoj oblasti / E. V. Fomichev, A. T. Jakovlev, M. V. Kirpichnikov i dr. // Volgogradskij nauchno-medicinskij zhurnal. - 2015. - № 4 (48). - S. 44-49.
- Conus, S. Caspase-8 is activated by cathepsin D initiating neutrophil apoptosis during the resolution of inflammation / S. Conus, R. Perozzo, T. Reinheckel et al. // J. Exp. Med. - 2008. - Vol. 205, № 3. - P. 685-698.
- Cirl, C. Subversion of Toll-like receptor signaling by unique family of bacterial Toll/interleukin-1 receptor domain-containing proteins / C. Cirl, A. Wieser, M. Yadav et al. // Nat Med. - 2008. - 14(4). - P. 399-406.
- Watters, T. M. Structure, function and regulationjf the Toll/IL-1 receptor adaptor proteins / T. M. Watters, E. F. Kenny, L. A. O Neil // Immunol Cell Biol. - 2008. - 85(6) - P. 411-419.
- Hallett, J. M. Novel pharmacological strategies for driving inflammatory cell apoptosis and enhancing the resolution of inflammation / J. M. Hallett, A. E. Leitch, N. A. Riley // Trends Pharmacol. Sci. - 2008. - Vol. 29, № 5. - P. 250-257.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)