ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПОСЛЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Полный текст

Erectile dysfunction, benign prostatic hyperplasia, transurethral surgery for BPH, retrograde ejaculation. 10 Выпуск 3 (63). 2017 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы - это наиболее распространенное доброкачественное заболевание мочеполовой системы у мужчин в возрасте от 50 до 80 лет. До 50 % мужчин к 60летнему возрасту не удовлетворены качеством мочеиспускания, предъявляют жалобы на нарушения половой жизни. Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) является одним из основных способов [8]. В настоящее время у больных с ДГПЖ применяется целый ряд трансуретральных хирургических методик [4]. Лидирующую позицию занимают: моно- и биполярная резекции, лазерная (гольмиевая или тулиевая) энуклеации, различные методы вапоризации [15]. Ранее показано, что у пациентов, перенесших трансуретральные вмешательства, в 4-40 % случаев развиваются расстройства эрекции той или иной степени выраженности. Поскольку многие мужчины пожилого возраста, составляющие большинство среди больных, подвергающихся трансуретральным эндоскопическим вмешательствам, вкладывают в понятие улучшения качества жизни не только улучшение качества мочеиспускания, но и качества сексуальной жизни, столь высокий процент послеоперационной эректильной дисфункции требует пристального внимания врачей и исследователей к этой проблеме [3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить влияние различных трансуретральных методов лечения ДГПЖ на эректильную функцию. Большинство исследователей сходятся во мнении о полифакторной этиологии эректильной дисфункции (ЭД) после трансуретральных вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. К основным причинам развития этого патологического состояния относят [1, 9, 13, 15]: - психологические причины, - ятрогенное повреждение кавернозных нервов, ветвей тазового сплетения (при разделении латеральной ножки или во время апикального рассечения при механическом и термическом воздействии на стенку уретры), - тромбоз кавернозных артерий, - венозную утечку, - интраоперационную ректальную гипертермию. Острая дискуссия продолжается о влиянии интраоперационной перфорации капсулы предстательной железы, обуславливающей поражение пещеристых нервов и сосудов полового члена. Часть исследователей утверждает о валидной значимости этого фактора в этиопатогенезеэректильной дисфункции [3, 25, 28]. Иные же активно доказывают противоположную точку зрения [13, 17, ]. Важно отметить, что общий уровень доказательности процитированных работ примерно одинаков, в целом его можно охарактеризовать как низкий или средний (касательно именно вопроса перфорации). В целом, вопрос этиопатогенеза ЭД после трансуретральных вмешательств остается открытым. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРПЖ) при ее доброкачественной гиперплазии, пришедшая на смену открытой аденомэктомии, стала общепризнанным «золотым стандартом» хирургического лечения данного патологического процесса. Проведены многочисленные исследования, касающиеся изучения особенностей проведения разных модификаций этого вмешательства, уровня и профилактики интра- и послеоперационных осложнений. Однако влияние ТУРПЖ на эректильную функцию по-прежнему остается в фокусе научной дискуссии [23]. Метод ТУРПЖ восходит еще к 1934 г., в 1960-е появился ряд статей, в которых приводились достаточно высокие показатели послеоперационной импотенции (40 % и выше); исследователи 1980-1990 гг. приводили значения от 2 до 33 %. Однако при углубленном анализе публикаций показано, что при учете функциональных осложнений не были учтены такие ключевые факторы, как наличие сопутствующей патологии, состояние эректильной функции до операции, возраст пациента [13]. Современные авторы подходят более скрупулезно к анализу данных, однако приводимые цифры сохраняют определенную противоречивость. Например, сообщается, что после ТУРПЖ слабо или умеренновыраженная ЭД встречается у 46,9 % пациентов, сильно выраженная - у 3,4 % [23]. Полагаем, что существует четкая зависимость между исходным состоянием эректильной функции и ее послеоперационным состоянием. Так, в группе па циентов с эффективной эрекцией до операции ее ухудшение после ТУРПЖ фиксируется в 5,5 %. При этом, при наличии слабо или умеренно выраженной ЭД до операции, прогрессирование нарушений отмечается в 3,7 %, полный отказ от половой жизни - в 9,5 %. Но в этой же когорте пациентов отмечается улучшение эректильной функции после ТУРПЖ в 16,2 % наблюдений [23]. Аналогичные данные из нескольких релевантных публикаций обобщены в табл. Сводные данные о динамике эректильной функции до и после ТУРПЖ [10, 15, 21, 25] До операции После операции эректильная дисфункция (прогрессирование или de novo), % восстановление эрекции, % Нормальная потенция 5,5-18,2 - Эректильная дисфункция* 3,7-9,5 14,0-16,2 В целом по выборке 7,7-77,0 6,2-28,2 *Данные о степени выраженности не гетерогенны. Как следует из таблицы, при выполнении ТУРПЖ по поводу доброкачественной гиперплазии ЭД de novo развивается у 5-18 % пациентов. Наоборот, улучшение потенции на фоне имеющейся до операции эректильной дисфункции наступает у 14-16 % больных. Ранее было показано отрицательное влияние на эректильную функцию монополярных трансуретральных вмешательств по поводу гиперплазии простаты [2]. Однако более поздние исследования, в том числе -рандомизированные - это утверждение опровергли. Можно привести следующие результаты сравнения моно- и биполярной ТУРПЖ (между собой, а также с другими методами) в рандомизированных и когортных исследованиях. В целом, ТУРПЖ достоверно не влияет на состояние эректильной функции. Более того, статистически значимых различий в уровне ЭД при использовании моно- и биполярной ТУРПЖ также нет. Трансуретральная резекция предстательной железы не только не оказывает негативного воздействия, но, наоборот, демонстрирует тенденцию к повышению сексуальной активности пациентов в долгосрочной перспективе [10, 21]. Приведенные результаты валидизированы параллельным анкетированием партнеров и математической оценкой согласованности ответов пациентов. Нет достоверных доказательств более высокого уровня случаев ЭД de novo после ТУРПЖ по сравнению с другими методами [23]. Несмотря на то, что ТУРПЖ является «золотым стандартом», не прекращается поиск новых, минимально инвазивных методик, которые не уступали бы ей по эффективности, но позволяли бы уменьшить число осложнений и достичь лучших функциональных результатов. Выпуск 3 (63). 2017 11 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Такие методики, как трансуретральные микроволновая терапия, игольчатая аблация, введение этилового алкоголя и ботокса в предстательную железу не нашли широкого применения в силу либо недостаточной эффективности, либо неблагоприятного профиля осложнений. Наибольшее развитие и применение в настоящее время нашли хирургические вмешательства с применением лазера. Относительно влияния методов лазерной энуклеации простаты на эректильную функцию в послеоперационном периоде нами установлено следующее. По данным систематического обзора и мета-анализа (n = 760, 21 месяц наблюдений) установлено, что влияние ТУРПЖ и энуклеации гольмиевым лазером на эректильную функцию не имеет статистически достоверных различий. Если после ТУРПЖ это патологическое состояние фиксируется в среднем в 7,7 % (0-17 %) случаев, то после энуклеации гольмиевым лазером - в 7,5 % (3,911,2 %). Улучшение эректильной функции отмечается в 6,2 % (0-19 %) и 7,1 % (1,7-20 %) соответственно [15]. Абсолютно аналогичные результаты зафиксированы и при энуклеации тулиевым лазером (в сравнении с ТУРПЖ). Общий уровень ЭД при применении тулиево-го лазера может составлять 2,7-20 %, а противоположное улучшение функции фиксируется примерно у [12, 14, 27]. Отдельно отметим две публикации, дающие несколько иные сведения. По результатам мультицентрового исследования (n = 1014, средний возраст 69 лет) зафиксировано достоверное улучшение балльной оценки эрекции и снижение дискомфорта при эякуляции после ТУРПЖ, при этом уровень сексуально активных пациентов до и после вмешательства составляет 73,1 % и 73,8 % соответственно [22]. А при использовании гольмиевого лазера однократно зафиксирована некоторая валидная зависимость: у пациентов с нормальной потенцией до операции уровень ЭД после вмешательств был выше [24]. Динамика колебаний эректильной функции после трансуретральных вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы имеет свои особенности. В рандомизированных исследованиях (n = 286, n = 108) показано, что в первый месяц после операции в обеих группах пациентов (моно- и биполярная ТУРПЖ соответственно) имеет место достоверное снижение эректильной функции (по шкале «IIEF-ED») по сравнению с исходным дооперационным состоянием. К 3 месяцу фиксируется «выравнивание» с базовыми показателями, а различия в последующих временных периодах недостоверны [10, 13]. Аналогичная динамика, в целом, имеет место при выполнении энуклеации предстательной железы гольмиевым лазером. У пациентов с нормальной потенцией до операции после вмешательства отмечается недостоверное снижение эректильной функции с постепенным «выравниванием» к 12 месяцам [18]. Таким образом, в рандомизированных исследования и мета-анализах не выявлено статистически значимых зависимостей в уровнях развития или прогрессирования эректильной дисфункции при сравнении ТУРПЖ и лазерных энуклеаций, в том числе - в долгосрочной перспективе; более того - все указанные методы достоверно не оказывают негативного влияние на эрекционную составляющую копулятивного цикла [14, 15, 17, 29, 30. По мнению подавляющего большинства авторов наиболее распространенным функциональным нарушением после трансуретральных вмешательств по поводу ДГПЖ является ретроградная эякуляция [7, 14, 15, 17, 22, 30]. Одной из основных причин возникновения данного состояния всегда считалось повреждение шейки мочевого пузыря при операции [5]. После выполнения ТУРПЖ удельный вес этого осложнения составляет 50-97 %, при использовании гольмиевого лазера -50-96 %, а тулиевого - 10-78,4 % [12, 14, 15, 16, 24, 27]. Однократно зафиксирована определенная тенденция снижения удельного веса ретроградной эякуляции у пациентов, перенесших энуклеацию гольмиевым лазером: через 3 месяца после операции - 19 %, а через 12-10 % [16]. Таким образом, трансуретральные вмешательства четко связаны с высоким уровнем нарушений эякуляции в послеоперационном периоде; при этом до сих пор не выявлено достоверных различий в зависимости от применяемого метода. Для предотвращения развития этого осложнения предложены специальные сберегающие методы [5]; эффективность их требует вали-дизации внешними авторами. Многие исследователи уделяли внимание поискам факторов риска и предикторов развития ЭД и иных функциональных осложнений при выполнении трансуретральных вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. На достаточно достоверном уровне доказаны следующие факты: 1. Предиктором нарастания ЭД после моно- и биполярной ТУРПЖ является индекс массы тела и исходный уровень балльной оценки по шкале «IIEF-ED» (подчеркнем, что речь идет о прогрессировании патологического процесса, а не о появлении случаев ЭД de novo) [20]. 2. Наиболее высок риск развития ретроградной эякуляции после энуклеации тулиевым лазером у лиц, страдающих сахарным диабетом и при катетеризации in situ [27]. 3. При применении тулиевого лазера удельный вес послеоперационной ЭД зависит от объема простаты и возраста пациента. У пациентов старше 65 лет с объемом предстательной железы более 50 мл удельный вес случаев развития дисфункции достоверно выше [19]. 4. Плохими прогностическими факторами являются возраст старше 65 лет, наличие сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы [9, 25]. 12 Выпуск 3 (63). 2017 Дополнительно укажем, что отмечены тенденции: - при использовании тулиевого лазера уровень ЭД выше у пациентов >70 лет, страдающих гипертензией и гиперхолестеринемией [27], - лучшее состояние эректильной функции отмечается на фоне менее выраженных нарушений мочеиспускания после ТУРПЖ [13]. В настоящее время утверждается, что на уровень ЭД статистически достоверно не оказывают влияние такие факторы, как возраст полового партнера, длительность оперативного вмешательства, продолжительность катетеризации, уровень тестостерона в плазме крови [10]. Для минимизации рисков ЭД необходима тщательная работа с пациентом до и после вмешательства, включая скрупулезный сбор анамнеза, оценку качества жизни и сексуальной активности, информирование и обучение. В терапии должен быть сделан акцент на психологические аспекты [11, 13, 15, 23]. С хирургической точки зрения сформированы тенденции совершенствования существующих методик, в том числе -лифт простатической уретры, модификации плазмокинетической вапоризации и так далее [26, 14]. Для лечения эректильной дисфункции у пациентов, перенесших трансуретральные хирургические вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, применяются ингибиторы фос-фодиэстеразы 5 типа [6]. Раннее назначение (с 1 -х суток после операции) ингибиторов фосфодиэстеразы-5 позволяет добиться профилактики нарушений эрекции, обусловленных монополярной хирургией предстательной железы. При непереносимости или противопоказаниях к назначению ингибиторов фосфодиэстеразы-5 необходимо прибегнуть к интракавернозным введениям простагландина Е1 непосредственно перед половым актом, при рекомендованной частоте сексуальной активности от 2 до 3 раз в неделю [3]. Предложена следующая стратегия медикаментозной терапии ЭД после трансуретральных вмешательств. При наличии доминирующих жалоб на дизурию, болезненные императивные позывы, периодическое затруднение мочеиспускания назначение альфа-адреноблокаторов (положительный эффект - 40 % пациентов). При наличии выраженных проявлений климактерического синдрома в сочетании с гипотестостеронемией и/или гиперэстро-генемией - заместительная гормональная терапия андрогенами (положительный эффект - 50 % пациентов). При доминирующих проявлениях тревожно-депрессивного синдрома - гомеопатические анксиолитики (положительный эффект - 60 % пациентов). При повышении уровня пролактина плазмы крови без значительных изменений кровоснабжения полового члена - агонисты дофаминовых рецепторов, бромокриптин (положительный эффект - 70 % пациентов) [9]. В целом, после трансуретральных вмешательств ведущая роль принадлежит медикаментозным методам лечения ЭД, в отдельных случаях может быть рассмотрен вопрос фаллопротези рован ия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хирургические методы являются наиболее эффективными и распространенными в лечении ДГПЖ. Их применение сопряжено с влиянием на половую жизнь пациента, которое может проявляться как прогрессом, так и регрессом эректильной дисфункции. С точки зрения этиопатогенеза, полагаем, что сопутствующая патология и возраст четко обуславливают прогрессирование уже имеющейся до операции ЭД. Однако четкого понимания патофизиологических механизмов развития случаев ЭД de novo нет. Поэтому требуется дальнейшее изучение механизмов развития ЭД de novo после трансуретральных вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а также - соответствующих факторов риски и предикторов. Остается дискуссионной роль перфорации капсулы предстательной железы в развитии послеоперационной ЭД. В настоящее время у больных ДГПЖ применяется целый ряд трансуретральных хирургических методик. Доказано отсутствие статистически значимых зависимостей в уровнях развития или прогрессирования эректильной дисфункции при сравнении ТУРПЖ и лазерных энуклеаций. Все указанные методы достоверно не оказывают негативного влияние на эрекционную составляющую копулятивного цикла. Основной проблемой трансуретральных вмешательств с позиций их влияния на половую жизнь пациента является уровень послеоперационной ретроградной эякуляции. Полагаем необходимым проведение дальнейших исследований по этому вопросу.

Об авторах

Павел Сергеевич Кызласов

ИППО ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России

Email: dr.kyzlasov@mail.ru
к. м. н., доцент кафедры урологии и андрологии

А. Г. Мартов

ИППО ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России

кафедра урологии и андрологии

С. В. Попов

Клиническая больница «Святителя Луки»

г. Санкт-Петербург

И. Н. Орлов

Клиническая больница «Святителя Луки»

г. Санкт-Петербург

Н. А. Гончаров

Волгоградский медицинский научный центр

Е. А. Гринь

Клиническая больница «Святителя Луки»; Волгоградский государственный медицинский университет

лаборатория моделирования патологии,кафедра медицины катастроф г. Санкт-Петербург

М. В. Забелин

ИППО ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России

кафедра урологии и андрологии

Список литературы

Дополнительные файлы