ГЕТЕРОГЕННОСТЬ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Аннотация

В настоящей статье анализируются данные, полученные в ходе ретроспективного мультицентрового исследования, проведенного в 8 стационарах четырех городов РФ, о контингентах оперированных больных, сроках их госпитализации и хирургического лечения, частоте сочетания острого холецистита и холедохолитиаза.

Полный текст

Acute cholecystitis, common bile duct stones, a multicenter study При разработке нормативов, планировании, финансировании и оценке результатов оказания медицинской помощи населению обычно исходят из однородности контингентов больных, проживающих в разных регионах, населенных пунктах одного типа и, тем более, районах одного города. Это же касается и лечения острого холецистита. Большинство работ, посвященных проблемам хирургического лечения данного заболевания в нашей стране, основываются на изучении пациентов, оперированных в одном стационаре или отделениях, являющихся клиническими базами одной клиники [4, 5, 6]. В публикациях подробно рассматриваются технические особенности вмешательств [1] и результаты лечения больных острым холециститом с применением тех или иных малоинвазивных методик, возможности новых вариантов лапароскопических вмешательств - из единого доступа или с использованием мини-лапароскопических инструментов [3, 4]. Особое внимание уделяется пациентам пожилого и старческого возраста как наиболее сложной категории больных [2]. Однако создать целостную картину о контингенте оперируемых больных с острым холециститом из разрозненных данных крайне затруднительно. Учитывая различные демографическую ситуацию и возможности лечебных учреждений как в плане технического оснащения, так и наличия специалистов, вариабельные подходы к хирургической тактике, экстраполировать результаты, полученные в центральных клиниках страны, например, на больницу в небольшом городе или районе и оценивать ее работу, ориентируясь на получен ные показатели, не всегда возможно. В ходе проведения мультицентрового исследования мы решили проверить, различаются ли в стационарах различных городов контингенты пациентов, страдающих острым холециститом, по возрасту, сопутствующей патологии, срокам обращения за медицинской помощью и пр. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение и сравнение контингентов оперированных больных острым холециститом в стационарах различных городов России. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа является мультицентровым ретроспективным когортным исследованием, проведенным в 8 хирургических стационарах, занимающихся оказанием неотложной хирургической помощи в четырех населенных пунктах Российской Федерации: ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31 Департамента здравоохранения города Москвы», ГБУЗ «Городская клиническая больница № 61 Департамента здравоохранения города Москвы», МАУ «Городская клиническая больница № 14» г. Екатеринбурга, ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1», ГУЗ «Клиническая больница № 4», ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7» и ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 15» г. Волгограда, а также ГБУЗ СК «Кисловодская городская больница». Выпуск 3 (63). 2017 125 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ С целью анонимизации полученных данных стационарам случайным образом были присвоены номера от 1 до 8, они обозначены: Ст-1, Ст-2 и т. д. Были проанализированы истории болезни всех 756 пациентов, оперированных по поводу острого холецистита в течение 2011 г. Критерием включения была возможность достоверно подтвердить диагноз «Острый холецистит» по клиническим, лабораторным, инструментальным или патологогистологическим данным на основании экспертной оценки документации. Из исследования были исключены 2 пациента, у которых при наличии острых воспалительных изменений в стенке желчного пузыря при гистологическом исследовании была выявлена аденокарцинома. Статистический анализ осуществляли с помощью свободного программного обеспечения PSPP и SOFA Statistics. Проводилась проверка нормальности распределения количественных признаков, для описания признаков с нормальным распределением использовали среднее с указанием стандартного отклонения, для признаков с отличным от нормального распределения указывали медиану с указанием межквартильного размаха - 25-й и 75-й процентили. Величину уровня значимости p принимали равной 0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Если значение p было меньше 0,001, то p указывали в формате p < 0,001. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Возрастной и половой состав оперированных в клиниках пациентов отражен в табл. 1. Мужчин было 206, женщин 548 (соотношение 1 : 2,66) в возрасте от 16 лет до 91 года [в среднем (57,8 ± 15,7) года]. Почти половина больных - 47,9 % - были 60 лет и старше, а возраст 15,0 % пациентов составлял 75 и более лет. Обращает на себя внимание большая разница в возрасте больных в различных стационарах: в некоторых больницах пациентов пожилого и старческого возраста было менее половины (32,6-46,8 %), а, например, в Ст-8 - 67,4 %. Аналогичная ситуация и с числом оперированных больных старческого возраста: в Ст-5 их было всего 7,0 %, а в Ст-8 - больше четверти (26,1 %). При проведении одностороннего дисперсионного анализа Краскела- Уоллиса выявлено статистически значимое различие среднего возраста больных в стационарах (p < 0,001). В ходе апостериорных сравнений тестом Геймса-Ховелла обнаружено, что средний возраст пациентов Ст-8 статистически значимо отличается от среднего возраста пациентов Ст-1 (p < 0,001), Ст-4 (p = 0,019), Ст-5 (p = 0,002) и Ст-6 (p = 0,049). Разница в среднем возрасте оперированных пациентов обусловлена, вероятно, демографическими особенностями различных территорий, однако получить полные демографические данные для анализа не представляется возможным. Большинство пациентов (n = 719, 95,4 %) поступили в неотложном порядке, время от начала заболевания до поступления в стационар было от 1 ч до 15 сут./ (медиана 24,0, межквартильный размах 8,0-72,0 ч) (рис. 1). Рис. 1. Сроки от начала заболевания до поступления в стационары больных острым холециститом В первые 24 часа от начала заболевания поступили 382 человека (53,1 %). В срок, превышающий трое суток, госпитализирован 131 (18,2 %) пациент. Как видно из полученных данных, сроки поступления весьма разнились в стационарах: в некоторых больные поступали преимущественно в первые сутки от начала заболевания, в других же (Ст-4 и Ст-8) половина больных обратилась за помощью через 3 и более суток от появления первых симптомов острого холецистита. При сравнении времени от начала заболевания до поступления в стационар с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису (p < 0,001) Таблица 1 Возрастной и половой состав пациентов Стационар Кол-во больных Кол-во мужчин/ женщин Возраст пациентов, лет мин макс средний 60 лет и старше, % 75 лет и старше, % Ст-1 316 88/228 16 91 55,7 ± 16,6 43,7 14,2 Ст-2 137 38/99 23 89 59,5 ± 14,0 54,0 13,1 Ст-3 62 19/43 21 90 60,1 ± 17,0 46,8 24,2 Ст-4 46 13/33 18 81 56,4 ± 14,2 45,7 10,9 Ст-5 43 9/34 22 86 53,4 ± 15,8 32,6 7,0 Ст-6 54 19/35 23 89 57,3 ± 15,5 46,3 14,8 Ст-7 50 10/40 29 85 61,2 ± 13,0 58,0 14,0 Ст-8 46 10/36 38 82 65,8 ± 11,6 67,4 26,1 Итого: 754 206/548 16 91 57,8 ± 15,7 47,9 15,0 126 Выпуск 3 (63). 2017 üssmpfä [gofiïijf3 с последующим тестом Геймса-Ховелла выявлено статистически значимое различие сроков госпитализации между Ст-4 и Ст-1 (p = 0,002), Ст-3 (р = 0,009), Ст-5 (p = 0,005) и Ст-7 (p = 0,029), а также Ст-8 и Ст-1 (p = 0,002), Ст-3 (p = 0,021) и Ст-5 (p = 0,014). В плановом порядке для оперативного лечения хронического калькулезного холецистита были госпитализированы 34 пациента (4,5 %). У 9 (26 %) из них предполагался второй этап лечения: после лапароскопической холецисто-стомии (n=2), дренирования желчного пузыря под контролем УЗИ (n = 1), ЭПСТ (n = 5) и у одной больной - после холецистостомии из мини-лапаротомного доступа и ЭПСТ Острый калькулезный холецистит у них явился интраопе-рационной находкой, диагноз подтвержден при патологогистологических исследованиях. У одной пациентки острый калькулезный холецистит был выявлен во время лапароскопического удаления кисты правого яичника. При опросе сведения о наличии желчнокаменной болезни выявлены у 298 (39,5 %) пациентов. Продолжительность клинических проявлений была от 1 месяца до 30 лет (медиана 36, межквартильный размах 960 месяцев). Признаки осложненного течения заболевания отмечены в анамнезе у 32 (4,2 %) пациентов. Сопутствующие заболевания имелись у большинства (75,6 %, n = 570) пациентов с острым калькулез-ным холециститом. Наиболее часто - у 511 больных (67,8 %) - встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, что вполне закономерно, учитывая возрастной состав оперированных больных. Большинство пациентов поступило в состоянии средней степени тяжести (n = 447, 59,3 %). Состояние было близким к удовлетворительному у 242 (32,1 %) больных, тяжелым - у 64 (8,5 %). В крайне тяжелом состоянии были госпитализированы 2 человека (0,3 %). Физический статус 512 (67,9 %) пациентов был оценен как ASA I или II (193 и 319 больных соответственно), 28,4 % (n = 214) - ASA III. Статус 28 (3,7 %) пациентов соответствовал IV классу по ASA (табл. 2). Преобладание пациентов с ASA III в Ст-8 - 50 % - связано, по-видимому, с большим средним возрастом больных. Таблица 2 Физический статус больных по классификации ASA Стацио 5 О) о о о > со > Всего нар I II III IV Ст-1 67 133 103 13 316 Ст-2 42 70 24 1 137 Ст-3 27 19 15 1 62 Ст-4 14 15 14 3 46 Ст-5 12 20 11 - 43 Ст-6 15 26 7 6 54 Ст-7 10 20 17 3 50 Ст-8 6 16 23 1 46 Итого 193 319 214 28 754 желчных протоков были от 1 до 360 часов (медиана 24,0, межквартильный размах 9,0-56,5 ч) (рис. 2). В Ст-1, Ст-3, Ст-4, Ст-5 и Ст-7 большинство пациентов оперированы в первые сутки или двое от поступления, а в Ст-2, Ст-6 и Ст-8 операции выполнялись преимущественно через двое и более суток после госпитализации. Рис. 2. Сроки от госпитализации до оперативного лечения пациентов с острым холециститом без патологии желчных протоков При выполнении теста Краскела-Уоллиса (p < 0,001) и в ходе апостериорных сравнений тестом Геймса-Ховел-ла выявлено статистически значимое различие сроков до-операционного обследования и лечения в Ст-1 и во всех остальных стационарах (p < 0,001 для Ст-2, Ст-3, Ст-5, Ст-6, Ст-7 и Ст-8, p = 0,004 для Ст-4), Ст-2 и Ст-3 (p < 0,001), Ст-4 (р = 0,006), Ст-5 (p < 0,001), Ст-7 (p < 0,001), а также Ст-7 и Ст-3 (p = 0,008), Ст-6 (p = 0,006) и Ст-8 (p=0,002). Эти различия связаны, прежде всего, с принятой в клиниках тактикой лечения больных острым холециститом, а также возможностями круглосуточного обследования больных. Морфологические формы острого холецистита были следующими: 154 (20,4 %) больных оперированы по поводу острого катарального холецистита, острого флегмонозного - 451 (59,8 %) пациент, а острого гангренозного - 149 (19,8 %). Перитонит был у 130 (17,2 %) больных: местный у 81 (10,7 %) и распространенный у 49 (6,5 %). Распределение пациентов с перитонитом по характеру выпота в брюшной полости представлено в табл. 3. Таблица 3 Характер экссудата у пациентов с острым холециститом и перитонитом Сроки от поступления до выполнения оперативного вмешательства весьма отличались в разных стационарах, у пациентов с острым холециститом без патологии Характер экссудата Кол-во больных с перитонитом Всего местным распростра ненным Серозный 49 9 58 Фибринозный 25 33 58 Гнойный 6 4 10 Желчный 1 3 4 Итого 81 49 130 Выпуск 3 (63). 2017 127 ІШторСз Сочетание острого холецистита и острого панкреатита имело место у 10 (1,3 %) пациентов, у двух из них был острый деструктивный панкреатит, асептический пан-креонекроз. Интересны, на наш взгляд, и полученные данные о сочетании острого холецистита и патологии протоков. Холедохолитиаз был выявлен у 92 (12,2 %) больных, частота выявления его в различных стационарах представлена в табл. 4. Как видно из приведенных данных, конкременты в общем желчном протоке обнаруживают у 1,6-20,9 % больных с острым холециститом. Вероятно, столь широкий разброс частоты выявленного холе-дохолитиаза связан не столько с различиями в контингентах больных, сколько с подходами к диагностическому поиску и нацеленности хирургов на выявление патологии желчных протоков, в том числе с рутинным использованием интраоперационной холангиографии. Таблица 4 Частота холедохолитиаза у больных с острым холециститом в стационарах Стационар Общее кол-во пациентов Число больных с холедо-холитиазом Частота выявления холедохолитиаза, % Ст-1 316 66 20,9 Ст-2 137 11 8,0 Ст-3 62 1 1,6 Ст-4 46 5 10,9 Ст-5 43 1 2,3 Ст-6 54 3 5,6 Ст-7 50 3 6,0 Ст-8 46 2 4,3 Всего 754 92 12,2 В настоящее время для определения тактики лечения и корректного сравнения результатов лечения больных острым холециститом используется разделение на группы по его тяжести согласно Токийским рекомендациям [7]. Распределение больных в стационарах по тяжести острого холецистита представлено на рис. 3. Рис. 3. Распределение больных в стационарах по тяжести острого холецистита Отдельно выделили группу больных (n = 107, 14,2 %) с сочетанием острого холецистита и патологии желчевыводящих протоков. Большинство (97,4 %) пациентов без патологии желчных протоков оперированы по поводу легкого острого холецистита или холецистита средней тяжести. Больных с тяжелым острым холециститом было 17. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные данные показывают, что пациенты с острым холециститом представляют собой разнородную группу. Имеются статистически значимые различия в возрасте больных и сроках их госпитализации в стационарах, расположенных не только в различных населенных пунктах, но и в пределах одного города, что, по нашему мнению, не может не отражаться на результатах лечения. Почти 40 % больных знали о наличии у них хронического калькулезного холецистита, а у 4,2 % из них в анамнезе уже были осложнения желчнокаменной болезни, тем не менее, пациенты не обратились своевременно в плановом порядке для оперативного лечения. Большинство пациентов с острым холециститом поступает в состоянии, близком к удовлетворительному (32,1 %), или средней тяжести (59,3 %) с умеренно выраженной сопутствующей патологией (физический статусASA I и II у 67,9 % больных) и острым холециститом легкой или средней тяжести (97,4 % пациентов без патологии желчных протоков). В то же время 79,6 % больных оперированы по поводу деструктивных форм острого холецистита, а у 17,2 % пациентов имелся перитонит, причем у трети из них - распространенный. Это может быть связано как с поздней обращаемостью пациентов, так и с тем, что, несмотря на повсеместное применение общепринятой тактики лечения острого холецистита, при изучении реальных сроков предоперационного обследования и лечения больных в различных стационарах выявлены статистически значимые различия во времени нахождения пациентов в больницах до операции: в некоторых клиниках большинство больных оперируют в первые сутки - двое от поступления, в других же сроки дооперационного лечения и обследования затягиваются, что приводит к утяжелению форм острого холецистита и усложнению операций. Обращает на себя внимание и большая разница в частоте выявления патологии протоков, в частности -холедохолитиаза - от 1,6 до 20,9 %. По нашему мнению, следует уточнить программу обследования пациентов с острым холециститом и определить показания к применению интраоперационной холангиографии. Таким образом, наше исследование подтверждает гетерогенность больных острым холециститом, которую необходимо учитывать при планировании, финансировании медицинской помощи и оценке ее результатов: либо с учетом особенностей контингентов пациентов в различных регионах и населенных пунктах, либо основываясь на разделении пациентов по однородным группам, например, согласно Токийской классификации или национальным клиническим рекомендациям. 128 Выпуск 3 (63). 2017