HETEROGENEITY OF PATIENTS WITH ACUTE CHOLECYSTITIS

Abstract

The article analyzes the data obtained from a retrospective multi-center research which had been carried out in 8 clinical settings located in 4 Russian cities. The article describes demographics of patients with acute cholecystitis, the timing of hospital admission and surgery, frequency of incidence of acute cholecystitis and choledocholithiasis.

Full Text

Acute cholecystitis, common bile duct stones, a multicenter study При разработке нормативов, планировании, финансировании и оценке результатов оказания медицинской помощи населению обычно исходят из однородности контингентов больных, проживающих в разных регионах, населенных пунктах одного типа и, тем более, районах одного города. Это же касается и лечения острого холецистита. Большинство работ, посвященных проблемам хирургического лечения данного заболевания в нашей стране, основываются на изучении пациентов, оперированных в одном стационаре или отделениях, являющихся клиническими базами одной клиники [4, 5, 6]. В публикациях подробно рассматриваются технические особенности вмешательств [1] и результаты лечения больных острым холециститом с применением тех или иных малоинвазивных методик, возможности новых вариантов лапароскопических вмешательств - из единого доступа или с использованием мини-лапароскопических инструментов [3, 4]. Особое внимание уделяется пациентам пожилого и старческого возраста как наиболее сложной категории больных [2]. Однако создать целостную картину о контингенте оперируемых больных с острым холециститом из разрозненных данных крайне затруднительно. Учитывая различные демографическую ситуацию и возможности лечебных учреждений как в плане технического оснащения, так и наличия специалистов, вариабельные подходы к хирургической тактике, экстраполировать результаты, полученные в центральных клиниках страны, например, на больницу в небольшом городе или районе и оценивать ее работу, ориентируясь на получен ные показатели, не всегда возможно. В ходе проведения мультицентрового исследования мы решили проверить, различаются ли в стационарах различных городов контингенты пациентов, страдающих острым холециститом, по возрасту, сопутствующей патологии, срокам обращения за медицинской помощью и пр. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение и сравнение контингентов оперированных больных острым холециститом в стационарах различных городов России. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа является мультицентровым ретроспективным когортным исследованием, проведенным в 8 хирургических стационарах, занимающихся оказанием неотложной хирургической помощи в четырех населенных пунктах Российской Федерации: ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31 Департамента здравоохранения города Москвы», ГБУЗ «Городская клиническая больница № 61 Департамента здравоохранения города Москвы», МАУ «Городская клиническая больница № 14» г. Екатеринбурга, ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1», ГУЗ «Клиническая больница № 4», ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7» и ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 15» г. Волгограда, а также ГБУЗ СК «Кисловодская городская больница». Выпуск 3 (63). 2017 125 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ С целью анонимизации полученных данных стационарам случайным образом были присвоены номера от 1 до 8, они обозначены: Ст-1, Ст-2 и т. д. Были проанализированы истории болезни всех 756 пациентов, оперированных по поводу острого холецистита в течение 2011 г. Критерием включения была возможность достоверно подтвердить диагноз «Острый холецистит» по клиническим, лабораторным, инструментальным или патологогистологическим данным на основании экспертной оценки документации. Из исследования были исключены 2 пациента, у которых при наличии острых воспалительных изменений в стенке желчного пузыря при гистологическом исследовании была выявлена аденокарцинома. Статистический анализ осуществляли с помощью свободного программного обеспечения PSPP и SOFA Statistics. Проводилась проверка нормальности распределения количественных признаков, для описания признаков с нормальным распределением использовали среднее с указанием стандартного отклонения, для признаков с отличным от нормального распределения указывали медиану с указанием межквартильного размаха - 25-й и 75-й процентили. Величину уровня значимости p принимали равной 0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Если значение p было меньше 0,001, то p указывали в формате p < 0,001. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Возрастной и половой состав оперированных в клиниках пациентов отражен в табл. 1. Мужчин было 206, женщин 548 (соотношение 1 : 2,66) в возрасте от 16 лет до 91 года [в среднем (57,8 ± 15,7) года]. Почти половина больных - 47,9 % - были 60 лет и старше, а возраст 15,0 % пациентов составлял 75 и более лет. Обращает на себя внимание большая разница в возрасте больных в различных стационарах: в некоторых больницах пациентов пожилого и старческого возраста было менее половины (32,6-46,8 %), а, например, в Ст-8 - 67,4 %. Аналогичная ситуация и с числом оперированных больных старческого возраста: в Ст-5 их было всего 7,0 %, а в Ст-8 - больше четверти (26,1 %). При проведении одностороннего дисперсионного анализа Краскела- Уоллиса выявлено статистически значимое различие среднего возраста больных в стационарах (p < 0,001). В ходе апостериорных сравнений тестом Геймса-Ховелла обнаружено, что средний возраст пациентов Ст-8 статистически значимо отличается от среднего возраста пациентов Ст-1 (p < 0,001), Ст-4 (p = 0,019), Ст-5 (p = 0,002) и Ст-6 (p = 0,049). Разница в среднем возрасте оперированных пациентов обусловлена, вероятно, демографическими особенностями различных территорий, однако получить полные демографические данные для анализа не представляется возможным. Большинство пациентов (n = 719, 95,4 %) поступили в неотложном порядке, время от начала заболевания до поступления в стационар было от 1 ч до 15 сут./ (медиана 24,0, межквартильный размах 8,0-72,0 ч) (рис. 1). Рис. 1. Сроки от начала заболевания до поступления в стационары больных острым холециститом В первые 24 часа от начала заболевания поступили 382 человека (53,1 %). В срок, превышающий трое суток, госпитализирован 131 (18,2 %) пациент. Как видно из полученных данных, сроки поступления весьма разнились в стационарах: в некоторых больные поступали преимущественно в первые сутки от начала заболевания, в других же (Ст-4 и Ст-8) половина больных обратилась за помощью через 3 и более суток от появления первых симптомов острого холецистита. При сравнении времени от начала заболевания до поступления в стационар с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису (p < 0,001) Таблица 1 Возрастной и половой состав пациентов Стационар Кол-во больных Кол-во мужчин/ женщин Возраст пациентов, лет мин макс средний 60 лет и старше, % 75 лет и старше, % Ст-1 316 88/228 16 91 55,7 ± 16,6 43,7 14,2 Ст-2 137 38/99 23 89 59,5 ± 14,0 54,0 13,1 Ст-3 62 19/43 21 90 60,1 ± 17,0 46,8 24,2 Ст-4 46 13/33 18 81 56,4 ± 14,2 45,7 10,9 Ст-5 43 9/34 22 86 53,4 ± 15,8 32,6 7,0 Ст-6 54 19/35 23 89 57,3 ± 15,5 46,3 14,8 Ст-7 50 10/40 29 85 61,2 ± 13,0 58,0 14,0 Ст-8 46 10/36 38 82 65,8 ± 11,6 67,4 26,1 Итого: 754 206/548 16 91 57,8 ± 15,7 47,9 15,0 126 Выпуск 3 (63). 2017 üssmpfä [gofiïijf3 с последующим тестом Геймса-Ховелла выявлено статистически значимое различие сроков госпитализации между Ст-4 и Ст-1 (p = 0,002), Ст-3 (р = 0,009), Ст-5 (p = 0,005) и Ст-7 (p = 0,029), а также Ст-8 и Ст-1 (p = 0,002), Ст-3 (p = 0,021) и Ст-5 (p = 0,014). В плановом порядке для оперативного лечения хронического калькулезного холецистита были госпитализированы 34 пациента (4,5 %). У 9 (26 %) из них предполагался второй этап лечения: после лапароскопической холецисто-стомии (n=2), дренирования желчного пузыря под контролем УЗИ (n = 1), ЭПСТ (n = 5) и у одной больной - после холецистостомии из мини-лапаротомного доступа и ЭПСТ Острый калькулезный холецистит у них явился интраопе-рационной находкой, диагноз подтвержден при патологогистологических исследованиях. У одной пациентки острый калькулезный холецистит был выявлен во время лапароскопического удаления кисты правого яичника. При опросе сведения о наличии желчнокаменной болезни выявлены у 298 (39,5 %) пациентов. Продолжительность клинических проявлений была от 1 месяца до 30 лет (медиана 36, межквартильный размах 960 месяцев). Признаки осложненного течения заболевания отмечены в анамнезе у 32 (4,2 %) пациентов. Сопутствующие заболевания имелись у большинства (75,6 %, n = 570) пациентов с острым калькулез-ным холециститом. Наиболее часто - у 511 больных (67,8 %) - встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, что вполне закономерно, учитывая возрастной состав оперированных больных. Большинство пациентов поступило в состоянии средней степени тяжести (n = 447, 59,3 %). Состояние было близким к удовлетворительному у 242 (32,1 %) больных, тяжелым - у 64 (8,5 %). В крайне тяжелом состоянии были госпитализированы 2 человека (0,3 %). Физический статус 512 (67,9 %) пациентов был оценен как ASA I или II (193 и 319 больных соответственно), 28,4 % (n = 214) - ASA III. Статус 28 (3,7 %) пациентов соответствовал IV классу по ASA (табл. 2). Преобладание пациентов с ASA III в Ст-8 - 50 % - связано, по-видимому, с большим средним возрастом больных. Таблица 2 Физический статус больных по классификации ASA Стацио 5 О) о о о > со > Всего нар I II III IV Ст-1 67 133 103 13 316 Ст-2 42 70 24 1 137 Ст-3 27 19 15 1 62 Ст-4 14 15 14 3 46 Ст-5 12 20 11 - 43 Ст-6 15 26 7 6 54 Ст-7 10 20 17 3 50 Ст-8 6 16 23 1 46 Итого 193 319 214 28 754 желчных протоков были от 1 до 360 часов (медиана 24,0, межквартильный размах 9,0-56,5 ч) (рис. 2). В Ст-1, Ст-3, Ст-4, Ст-5 и Ст-7 большинство пациентов оперированы в первые сутки или двое от поступления, а в Ст-2, Ст-6 и Ст-8 операции выполнялись преимущественно через двое и более суток после госпитализации. Рис. 2. Сроки от госпитализации до оперативного лечения пациентов с острым холециститом без патологии желчных протоков При выполнении теста Краскела-Уоллиса (p < 0,001) и в ходе апостериорных сравнений тестом Геймса-Ховел-ла выявлено статистически значимое различие сроков до-операционного обследования и лечения в Ст-1 и во всех остальных стационарах (p < 0,001 для Ст-2, Ст-3, Ст-5, Ст-6, Ст-7 и Ст-8, p = 0,004 для Ст-4), Ст-2 и Ст-3 (p < 0,001), Ст-4 (р = 0,006), Ст-5 (p < 0,001), Ст-7 (p < 0,001), а также Ст-7 и Ст-3 (p = 0,008), Ст-6 (p = 0,006) и Ст-8 (p=0,002). Эти различия связаны, прежде всего, с принятой в клиниках тактикой лечения больных острым холециститом, а также возможностями круглосуточного обследования больных. Морфологические формы острого холецистита были следующими: 154 (20,4 %) больных оперированы по поводу острого катарального холецистита, острого флегмонозного - 451 (59,8 %) пациент, а острого гангренозного - 149 (19,8 %). Перитонит был у 130 (17,2 %) больных: местный у 81 (10,7 %) и распространенный у 49 (6,5 %). Распределение пациентов с перитонитом по характеру выпота в брюшной полости представлено в табл. 3. Таблица 3 Характер экссудата у пациентов с острым холециститом и перитонитом Сроки от поступления до выполнения оперативного вмешательства весьма отличались в разных стационарах, у пациентов с острым холециститом без патологии Характер экссудата Кол-во больных с перитонитом Всего местным распростра ненным Серозный 49 9 58 Фибринозный 25 33 58 Гнойный 6 4 10 Желчный 1 3 4 Итого 81 49 130 Выпуск 3 (63). 2017 127 ІШторСз Сочетание острого холецистита и острого панкреатита имело место у 10 (1,3 %) пациентов, у двух из них был острый деструктивный панкреатит, асептический пан-креонекроз. Интересны, на наш взгляд, и полученные данные о сочетании острого холецистита и патологии протоков. Холедохолитиаз был выявлен у 92 (12,2 %) больных, частота выявления его в различных стационарах представлена в табл. 4. Как видно из приведенных данных, конкременты в общем желчном протоке обнаруживают у 1,6-20,9 % больных с острым холециститом. Вероятно, столь широкий разброс частоты выявленного холе-дохолитиаза связан не столько с различиями в контингентах больных, сколько с подходами к диагностическому поиску и нацеленности хирургов на выявление патологии желчных протоков, в том числе с рутинным использованием интраоперационной холангиографии. Таблица 4 Частота холедохолитиаза у больных с острым холециститом в стационарах Стационар Общее кол-во пациентов Число больных с холедо-холитиазом Частота выявления холедохолитиаза, % Ст-1 316 66 20,9 Ст-2 137 11 8,0 Ст-3 62 1 1,6 Ст-4 46 5 10,9 Ст-5 43 1 2,3 Ст-6 54 3 5,6 Ст-7 50 3 6,0 Ст-8 46 2 4,3 Всего 754 92 12,2 В настоящее время для определения тактики лечения и корректного сравнения результатов лечения больных острым холециститом используется разделение на группы по его тяжести согласно Токийским рекомендациям [7]. Распределение больных в стационарах по тяжести острого холецистита представлено на рис. 3. Рис. 3. Распределение больных в стационарах по тяжести острого холецистита Отдельно выделили группу больных (n = 107, 14,2 %) с сочетанием острого холецистита и патологии желчевыводящих протоков. Большинство (97,4 %) пациентов без патологии желчных протоков оперированы по поводу легкого острого холецистита или холецистита средней тяжести. Больных с тяжелым острым холециститом было 17. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные данные показывают, что пациенты с острым холециститом представляют собой разнородную группу. Имеются статистически значимые различия в возрасте больных и сроках их госпитализации в стационарах, расположенных не только в различных населенных пунктах, но и в пределах одного города, что, по нашему мнению, не может не отражаться на результатах лечения. Почти 40 % больных знали о наличии у них хронического калькулезного холецистита, а у 4,2 % из них в анамнезе уже были осложнения желчнокаменной болезни, тем не менее, пациенты не обратились своевременно в плановом порядке для оперативного лечения. Большинство пациентов с острым холециститом поступает в состоянии, близком к удовлетворительному (32,1 %), или средней тяжести (59,3 %) с умеренно выраженной сопутствующей патологией (физический статусASA I и II у 67,9 % больных) и острым холециститом легкой или средней тяжести (97,4 % пациентов без патологии желчных протоков). В то же время 79,6 % больных оперированы по поводу деструктивных форм острого холецистита, а у 17,2 % пациентов имелся перитонит, причем у трети из них - распространенный. Это может быть связано как с поздней обращаемостью пациентов, так и с тем, что, несмотря на повсеместное применение общепринятой тактики лечения острого холецистита, при изучении реальных сроков предоперационного обследования и лечения больных в различных стационарах выявлены статистически значимые различия во времени нахождения пациентов в больницах до операции: в некоторых клиниках большинство больных оперируют в первые сутки - двое от поступления, в других же сроки дооперационного лечения и обследования затягиваются, что приводит к утяжелению форм острого холецистита и усложнению операций. Обращает на себя внимание и большая разница в частоте выявления патологии протоков, в частности -холедохолитиаза - от 1,6 до 20,9 %. По нашему мнению, следует уточнить программу обследования пациентов с острым холециститом и определить показания к применению интраоперационной холангиографии. Таким образом, наше исследование подтверждает гетерогенность больных острым холециститом, которую необходимо учитывать при планировании, финансировании медицинской помощи и оценке ее результатов: либо с учетом особенностей контингентов пациентов в различных регионах и населенных пунктах, либо основываясь на разделении пациентов по однородным группам, например, согласно Токийской классификации или национальным клиническим рекомендациям. 128 Выпуск 3 (63). 2017