ВЛИЯНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА РИСК ФОРМИРОВАНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА У ДЕТЕЙ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Полный текст

Распространенность детского церебрального паралича (ДЦП) в России составляет 2-2,5 случая на 1000 детей [1]. Согласно данным формы № 19 за 2017 г. в Ростовской области находится на учете у разных специалистов 13396 детей, практически каждый десятый из них - ребенок с ДЦП (1237 человек). Большинство исследователей считают ДЦП дизонтогенетическим заболеванием. Частота регистрации различных перинатальных факторов риска, как возможных причин формирования ДЦП, широко варьирует по данным литературы [3]. Дородовые формы ДЦП выявляют в 35-60 % случаев, на долю интранатальных приходится 2754 %, постнатальные - 6-25 %. В 80 % наблюдений поражение мозга происходит в антенатальном периоде, а в последующем внутриутробная патология отягощается интранатальной [3, 5]. Однако в каждом третьем случае не удается установить причину ДЦП. Существование широкого спектра факторов риска, влияющих на формирование ДЦП на разных этапах развития плода и ребенка, объясняет отсутствие консенсуса в понимании патогенеза ДЦП и определяет актуальность исследований, направленных на уточнение роли различных факторов риска в формировании ДЦП и генерации новых комплексных подходов к профилактике и раннему выявлению заболевания. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить значимость влияния перинатальных факторов на формирование ДЦП. :©@@Т0РСЗ МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В ретроспективное исследование включены 325 детей. Средний возраст пациентов 8 (118) лет. Дети были разделены на 2 группы. Группа A - 178 (54,8 %) пациентов с ДЦП, группа Б - 147 (45,2 %) детей, не имеющих диагностированных заболеваний центральной нервной системы. В группе А - 66 (37 %) девочек и 112 (63 %) мальчиков. Группа Б - 67 (45,6 %) девочек и 80 (54,4 %) мальчиков. Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза заболевания, а также данных объективного обследования больного. Кроме изучения первичной медицинской документации использовали анкетирование матерей детей с ДЦП с последующим заполнением индивидуальной карты, в которую были внесены следующие сведения: ФИО; пол; дата рождения; возраст матери на момент родов; наличие наследственной отягощенно-сти по патологии нервной системы; акушерский анамнез; соматическая, инфекционная патология матери; аллергические заболевания у матери; профессиональные вредности, вредные привычки; течение беременности; течение родов; течение раннего неонатального периода; течение периода новорожденности; оценка НПР ребенка; данные объективного исследования, оценка неврологического статуса с использованием шкалы Эшворта, системы классификации GMFCS; данные нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ головного мозга); клинический диагноз, выставленный в соответствии с МКБ-10. Критерии включения в исследование: возраст - 1-18 лет, наличие у ребенка ДЦП для пациентов группы А, для группы Б - отсутствие диагностированного заболевания ЦНС, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: отсутствие согласия родителей или законных представителей ребенка на участие в исследовании, участие в каком-либо другом научном исследовании. Статистическая обработка данных проводилась с использованием точного теста Фишера (ТТФ). Критический уровень статистической значимости при проверке нулевых гипотез p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В нашем исследовании мы провели анализ частоты регистрации указанных факторов риска формирования ДЦП в группах А и Б. Приведенные в табл. 1 данные демонстрируют увеличение частоты выявления следующих антенатальных факторов риска (АФР) у пациентов группы А: наличие акушерской патологии у матерей, 85 (48 %) против 14 (10 %) в группе Б (p < 0,0001), выкидыш в анамнезе у 20 (11 %) матерей против 2 (1 %) из группы Б (p = 0,0003). Дети с ДЦП чаще были рождены от матерей, имевших в анамнезе искусственное прерывание беременности (в группе А 37 (21 %) женщин против 12 (8 %) группы Б (p = 0,002). По остальным АФР достоверных различий не обнаружено. Таблица 1 Частота выявления АФР в группе А и Б Факторы Группа А Группа Б Р абс. % абс. % АФР Отягощенная наследственность 43 24 18 12 > 0,05 Отягощенный акушерский анамнез 85 48 14 10 < 0,0001 Многоплодная беременность у матери в анамнезе 12 7 5 3 > 0,05 Наличие выкидыша в анамнезе 20 11 2 1,36 0,0003 Наличие абортов в анамнезе 37 21 12 8 0,002 Наличие обострения половой инфекции в период данной беременности 10 6 8 5 > 0,05 Мертворождение 1 0.5 0 0 > 0,05 Вредные привычки 30 17 16 11 > 0,05 Профессиональные вредности 16 9 9 6 > 0,05 Резус-конфликтная беременность 11 6 9 6 > 0,05 Наличие патологии щитовидной железы 21 12 14 10 > 0,05 Наличие почечной патологии 41 23 20 14 > 0,05 Наличие сердечно-сосудистой патологии 28 16 20 14 > 0,05 Наличие ожирения у матери 21 12 16 11 > 0,05 Отягощенный аллергоанамнез 16 9 16 11 > 0,05 Анемия беременных 51 29 41 28 > 0,05 Повышение давления во время беременности 22 12 18 12 > 0,05 ОРВИ во время данной беременности 94 53 41 28 > 0,05 :©@@Т0РСЗ Данные табл. 2 демонстрируют большую частоту выявления следующих интранатальных факторов риска (ИФР) у пациентов группы А: слабость родовой деятельности - 55 (31 %) против 30 (20 %) (p = 0,001); стремительные роды - 37 (21 %) матерей группы А против 17 (12 %) группы Б (p = 0,001); тугое обвитие пуповиной вокруг шеи -в группе А 61 (34 %) ребенок против 21 (14 %) в группе Б (p < 0,0001), асфиксия - 148 (83 %) детей из группы А против 23 (16 %) детей из группы Б (p < 0,0001)). По остальным ИФР достоверных раз-л ичий в частоте их выявления не обнаружено. Таблица 2 Частота выявления ИФР у пациентов групп А и Б Факторы Группа А Группа Б Р абс. % абс. % ИФР Слабость родовой деятельности 55 31 30 20 0,001 Стремительные роды 37 21 17 12 0,001 Кесарево сечение 61 34 36 24 > 0,05 ЕР с эпизиотомией 21 12 19 13 > 0,05 ЕР с применением акушерских пособий 23 13 20 14 > 0,05 Тугое обвитие пуповиной вокруг шеи 61 34 21 14 < 0,0001 Асфиксия 148 83 23 16 < 0,0001 В табл. 3 представлен анализ влияния пост-натальных факторов риска (ПФР), выявивший различия по частоте встречаемости таких факторов, как малый вес при рождении - в группе А 103 (58 %) пациента против 31 (21 %) группы Б (p = 0,0005), наличие желтухи -74 (42 %) ребенка группы А против 32 (22 %) группы Б (p = 0,0001), апноэ отмечалось у 131 (74 %) ребенка группы А (p < 0,0001), судороги - у 28 (16 %) детей группы А (p < 0,0001), интубация - у 80 (45 %) детей из группы А (p < 0,0001). Значимым фактором явился уровень оценки по шкале Апгар ниже 8 баллов (p = 0,0005). Дети из группы А были чаще рождены раньше срока - 95 (53 %) детей против 36 (24 %) из группы Б (p < 0,0001). Судороги, интубация, апноэ, оценка по шкале Апгар 1-3 балла при рождении не отмечались ни у одного ребенка группы Б. Таблица 3 Частота выявления ПФР у пациентов групп А и Б Факторы Группа А Группа Б Р абс. % абс. % ПФР 8-10 б. по шкале Апгар 30 17 123 84 > 0,05 6-7 б. по шкале Апгар 63 35 17 11 0,0005 4-5 б. по шкале Апгар 60 34 7 5 0,0005 1-3 б. по шкале Апгар 25 14 0 0 0,0005 Апноэ 131 74 0 0 < 0,0001 Малый вес при рождении 103 58 31 21 0,0005 Большой вес при рождении 15 8 11 7 > 0,05 Желтуха 74 42 32 22 0,0001 Судороги 28 16 0 0 < 0,0001 Интубация 80 45 0 0 < 0,0001 Естественное вскармливание 71 40 71 48 > 0,05 Смешанное вскармливание 52 29 45 31 > 0,05 Искусственное вскармливание 55 31 31 21 > 0,05 Недоношенность 95 53 36 24 < 0,0001 Влияние ПФР на формирование ДЦП находится в центре дискуссии на протяжении многих лет. Описано более 400 АФР, негативно влияющих на ход нормального внутриутробного развития [4, 5]. По нашим данным, среди АФР достоверно значимыми явились акушерская патология матери, выкидыши и аборты в анамнезе, что согласуется с результатами других авторов [3, 6, 7, 8]. Нами не выявлено достоверных различий в частоте выявления обострений половых инфекций во время беременности, вредных привычек, соматической патологии матери, профвредности и резус-конфликтной беременности у пациентов группы А и детей группы Б. Эти данные противоречат результатам более ранних исследований, где вышеперечисленные факторы являются предикторами развития ДЦП [4, 5]. :©@@Т0РСЗ Полученные нами результаты в части определения роли таких ИФР, как стремительные роды, слабость родовой деятельности, асфиксия и тугое обвитие пуповиной вокруг шеи не противоречат ранее опубликованным [3, 9, 9]. В работе Suvanand S. et al. [9] наиболее значимыми факторами риска ДЦП являются асфиксия, низкий вес при рождении, судороги в раннем неонатальном периоде, желтуха новорожденных, неонатальная инфекция. Коллеги не обнаружили повышения риска развития ДЦП на фоне кесарева сечения, многоплодной беременности, токсикоза, ягодичного предлежания, что соответствует полученным нами результатам. С другой стороны, наши исследования не подтвердили вывод авторов о значимости инструментальных методик родовспоможения и об отсутствии значимости стимуляции родовой деятельности как факторов риска формирования ДЦП. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Среди АФР значимыми для формирования ДЦП явились: акушерская патология, аборты, выкидыши у матери, среди ИФР: тугое обвитие пуповиной вокруг шеи, асфиксия, слабая родовая деятельность и стремительные роды, а также среди ПФР: малый вес при рождении, недоношенность, апноэ, судороги, желтуха в неонатальном периоде, необходимость проведения интубации трахеи, низкая оценка по шкале Апгар. ЛИТЕРАТУРА

Об авторах

Елена Владимировна Орлова

ГБУ РО «Областная детская клиническая больница»

Email: orlovae1@yandex.ru

заведующая дневным стационаром медицинской реабилитации

Россия,

Э. В Дудникова

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: info@eco-vector.com
Россия,

М. С Чернова

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия,

Список литературы

Дополнительные файлы