СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ ГОРТАНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Полный текст

В Российской Федерации заболеваемость разработку техники операций на щитовидной железе, раком щитовидной железы за последнее десяти- послеоперационные осложнения остаются серьезной летие возросла с 74,8 случаев на 100 тысяч насе- проблемой данной области хирургии [1, 2, 4, 7]. ления в 2008 г. до 114,1 на 100 тысяч населения Основными причинами повреждения возвратв 2018 г., что составило прирост на 52,5 % [3]. ного гортанного нерва являются лигирование Это не могло не отразится как на структуре ствола нерва, попадание его в зону коагуляции, осложнений самого заболевания, так и на количе- пересечение в рубцовых тканях, резекция на простве интра- и послеоперационных осложнений тяжении из-за вовлечения в опухоль, пересечение в процессе лечения. Частота поражения возврат- «по неостороженности», рассыпной тип строения ного гортанного нерва в результате опухолевой нерва. Необходимо признать, что онкологические инфильтрации при раке щитовидной железы встре- причины интраоперационного повреждения возчается в 4 % случаев. Другой проблемой этой пато- вратного нерва составляют до 68 %, треть же слулогии является травматизация возвратного нерва чаев травмирования приходится на чистую «ятрогев ходе оперативных вмешательств. Частота его нию». Нарушения функции гортани ухудшают повреждения во время первичных операций состав- качество жизни, наносят непоправимый ущерб ляет от 0,5 до 23 %, при повторных же операциях людям, практикующим «голосовые профессии», риск возрастает до 62 %. Несмотря на детальную что может приводить к их инвалидности [5, 6]. ijcaeTDpfe IgsrnffT 0Щ>: ЦЕЛЬ РАБОТЫ Обучение хирургов, столкнувшихся с данной клинической проблемой, путям уменьшения количества стойких парезов голосовых связок, сокращению числа временных и постоянных трахео-стом и, как результат, сокращению инвалидизации пациентов. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В Волгоградском областном клиническом онкологическом диспансере для решения данной проблемы использована методика интраоперационного восстановления возвратного гортанного нерва путем формирования микроневрального анастомоза с основным стволом блуждающего нерва (рис. 1). Рис. 1. Схема операции по реиннервации гортани: А - схема формирования анастомоза; Б - анастомоз сформирован РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Данная операция нами выполнена 6 пациентам в возрасте от 46 до 63 лет. В 5 случаях повреждение возвратного нерва было связано с инвазией тканей злокачественной опухолью щитовидной железы. Одному пациенту произведено восстановление целостности нерва в связи с повреждением в ходе ранее выполненной в другой клинике операции. У всех пациентов имел место односторонний парез гортани, клинически проявляющийся осиплостью голоса и нарастанием одышки при незначительной физической нагрузке. Технику выполнения операции мы представляем на примере следующего клинического наблюдения. Пациентка Н. 62 л., находилась на стационарном лечении в Отделении опухолей головы и шеи ГБУЗ «ВОКОД» с 05.10.16 г. по 13.10.16 г. с диагнозом: Первично-множественный синхронный рак: ЗНО щитовидной железы Т4аШМ1 St IVC с инвазией в мягкие ткани, мышцы, возвратный гортанный нерв справа, метастазы в легкие. ЗНО правой молочной железы pT2N0M0. Резекция правой молочной железы 10.08.16 г. Операция (06.10.2016 г.): Расширенная ти-реоидэктомия с центральной лимфаденэктомией, резекцией возвратного гортанного нерва справа с пластикой блуждающего нерва. Выполнен классический шейный доступ по Кохеру. Учитывая значительное растяжение передних мышц шеи и возможность их инвазии, выполнили резекцию передних мышц шеи. Мобилизована щитовидная железа. При ревизии массивная опухоль в правой доле щитовидной железы каменистой плотности размером до 6,5 см, растущая из ее толщи медиально к гортани и трахеи. В левой доле также определялись множественные узлы до 3 см, один узел плотной консистенции. Перевязаны верхние, средние и нижние щитовидные сосуды. При мобилизации возвратного гортанного нерва справа отмечается его инвазия на 1 см дистальнее его входа в гортань. Выполнена мобилизация правой доли щитовидной железы с резекцией возвратного гортанного нерва на протяжении 3 см. Мобилизация левой доли щитовидной железы с перешейком в классическом варианте с выделением возвратного гортанного нерва слева до входа в гортань. Выполнена центральная лимфаденэкто-мия. Препарат удален единым блоком. В связи с анатомическими особенностями (большой участок резекции нерва справа) сформировать анастомоз конец в конец между оставшейся п р о к с имальной культей и дистальным отрезком н ерва не п редоставлялось возможным. Принято решение выполнить пластику возвратного гортанного нерва с основным стволом блуждающего н ерва (рис. 2). Рис. 2. Подготовка возвратного гортанного и блуждающего нервов к формированию анастомоза Блуждающий нерв, располагающийся между внутренней яремной веной и общей сонной артерией, был мобилизован и пересечен в дистальном отделе необходимой длины. Сформирован анастомоз с оставшейся культей возвратного гортанного нерва в его проксимальной части конец в конец. Для выполнения анастомоза мы использовали атравматическую нить Safil 6/0. Было наложено 3 шва под увеличительной оптикой (рис. 3). Рис. 3. Микроневральный анастомоз между правым возвратным гортанным нервом и правым блуждающим нервом В последующем, с учетом наличия легочных метастазов, пациентка получила 2 курса терапии раw 131 диоактивным Иодом с положительной динамикой. Контрольная фиброларингоскопия через 2 и 3 месяца. Отмечено незначительное отставание функции правой голосовой связки без существенного влияния на голосовую функцию. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, за период 2015-2019 гг. в нашей клинике выполнено 6 хирургических вмешательств с восстановлением голосовой функции гортани после повреждения возвратного гортанного нерва с положительным функциональным результатом. Все пациенты в послеоперационном периоде осмотрены ЛОР-врачом, выполнялась фиброларингоскопия под увеличением. Голос у всех пациентов восстановился в течение 1-3 месяцев с отсутствием пареза на пораженной стороне. Описываемая методика позволяет полностью восстановить голос и подвижность вокальных складок гортани. Полностью восстанавливается дыхательная функция, что позволяет избежать формирования трахеостомы при двухстороннем поражении нервов, и в том числе, в случае если даже односторонний парез приводил к декомпен-сированной дыхательной недостаточности.

Об авторах

Н. В Коваленко

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер

Д. В Файнштейн

Волгоградский областной клинический онкологический диспансер

В. В Пономарев

Волгоградский областной клинический онкологический диспансер

Александр Юрьевич Ненарокомов

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: poisson1967@yandex.ru
к. м. н., доцент кафедры онкологии

А. И Иванов

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

В. В Жаворонкова

Волгоградский областной клинический онкологический диспансер

С. Е Толстопятов

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Д. В Моисеев

Волгоградский областной клинический онкологический диспансер

Д. Д Джафаров

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Список литературы

Дополнительные файлы