A METHOD FOR RESTORING VOICE FUNCTION OF THE LARYNX AFTER OPERATIONS FOR THYROID CANCER
- Authors: Kovalenko N.V.1,2, Fainshtein D.V.2, Ponomaryev V.V.2, Nenarokomov A.Y.1, Ivanov A.I1, Zhavoronkova V.V2, Tolstopyatov S.Y.1, Moiseev D.V.2, Dzhafarov D.D1
-
Affiliations:
- FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
- Volgograd regional clinical oncology center
- Issue: Vol 17, No 3 (2020)
- Pages: 120-122
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/119475
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-3(75)-120-122
- ID: 119475
Cite item
Full Text
Abstract
The incidence of thyroid cancer in the period from 2008 to 2018 in the Russian Federation increased from 74,8 to 114,1 cases per 100,000 population. The risk of damage to the recurrent laryngeal nerve during primary operations ranges from 0,5 to 23 %, with repeated operations increases to 62 %. The Volgograd regional clinical oncological dispensary uses the technique of intraoperative restoration of the function of the recurrent laryngeal nerve by means of a micro-neural anastomosis with the main trunk of the vagus nerve. We have experience in performing 6 similar operations. The description of this technique is given on the example of a clinical case. The described technique allows you to completely restore the voice and mobility of the vocal folds of the larynx. Respiratory function is fully restored, which makes it possible to avoid the formation of a tracheostomy in case of bilateral nerve damage, and if even unilateral paresis led to decompensated respiratory failure.
Full Text
В Российской Федерации заболеваемость разработку техники операций на щитовидной железе, раком щитовидной железы за последнее десяти- послеоперационные осложнения остаются серьезной летие возросла с 74,8 случаев на 100 тысяч насе- проблемой данной области хирургии [1, 2, 4, 7]. ления в 2008 г. до 114,1 на 100 тысяч населения Основными причинами повреждения возвратв 2018 г., что составило прирост на 52,5 % [3]. ного гортанного нерва являются лигирование Это не могло не отразится как на структуре ствола нерва, попадание его в зону коагуляции, осложнений самого заболевания, так и на количе- пересечение в рубцовых тканях, резекция на простве интра- и послеоперационных осложнений тяжении из-за вовлечения в опухоль, пересечение в процессе лечения. Частота поражения возврат- «по неостороженности», рассыпной тип строения ного гортанного нерва в результате опухолевой нерва. Необходимо признать, что онкологические инфильтрации при раке щитовидной железы встре- причины интраоперационного повреждения возчается в 4 % случаев. Другой проблемой этой пато- вратного нерва составляют до 68 %, треть же слулогии является травматизация возвратного нерва чаев травмирования приходится на чистую «ятрогев ходе оперативных вмешательств. Частота его нию». Нарушения функции гортани ухудшают повреждения во время первичных операций состав- качество жизни, наносят непоправимый ущерб ляет от 0,5 до 23 %, при повторных же операциях людям, практикующим «голосовые профессии», риск возрастает до 62 %. Несмотря на детальную что может приводить к их инвалидности [5, 6]. ijcaeTDpfe IgsrnffT 0Щ>: ЦЕЛЬ РАБОТЫ Обучение хирургов, столкнувшихся с данной клинической проблемой, путям уменьшения количества стойких парезов голосовых связок, сокращению числа временных и постоянных трахео-стом и, как результат, сокращению инвалидизации пациентов. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В Волгоградском областном клиническом онкологическом диспансере для решения данной проблемы использована методика интраоперационного восстановления возвратного гортанного нерва путем формирования микроневрального анастомоза с основным стволом блуждающего нерва (рис. 1). Рис. 1. Схема операции по реиннервации гортани: А - схема формирования анастомоза; Б - анастомоз сформирован РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Данная операция нами выполнена 6 пациентам в возрасте от 46 до 63 лет. В 5 случаях повреждение возвратного нерва было связано с инвазией тканей злокачественной опухолью щитовидной железы. Одному пациенту произведено восстановление целостности нерва в связи с повреждением в ходе ранее выполненной в другой клинике операции. У всех пациентов имел место односторонний парез гортани, клинически проявляющийся осиплостью голоса и нарастанием одышки при незначительной физической нагрузке. Технику выполнения операции мы представляем на примере следующего клинического наблюдения. Пациентка Н. 62 л., находилась на стационарном лечении в Отделении опухолей головы и шеи ГБУЗ «ВОКОД» с 05.10.16 г. по 13.10.16 г. с диагнозом: Первично-множественный синхронный рак: ЗНО щитовидной железы Т4аШМ1 St IVC с инвазией в мягкие ткани, мышцы, возвратный гортанный нерв справа, метастазы в легкие. ЗНО правой молочной железы pT2N0M0. Резекция правой молочной железы 10.08.16 г. Операция (06.10.2016 г.): Расширенная ти-реоидэктомия с центральной лимфаденэктомией, резекцией возвратного гортанного нерва справа с пластикой блуждающего нерва. Выполнен классический шейный доступ по Кохеру. Учитывая значительное растяжение передних мышц шеи и возможность их инвазии, выполнили резекцию передних мышц шеи. Мобилизована щитовидная железа. При ревизии массивная опухоль в правой доле щитовидной железы каменистой плотности размером до 6,5 см, растущая из ее толщи медиально к гортани и трахеи. В левой доле также определялись множественные узлы до 3 см, один узел плотной консистенции. Перевязаны верхние, средние и нижние щитовидные сосуды. При мобилизации возвратного гортанного нерва справа отмечается его инвазия на 1 см дистальнее его входа в гортань. Выполнена мобилизация правой доли щитовидной железы с резекцией возвратного гортанного нерва на протяжении 3 см. Мобилизация левой доли щитовидной железы с перешейком в классическом варианте с выделением возвратного гортанного нерва слева до входа в гортань. Выполнена центральная лимфаденэкто-мия. Препарат удален единым блоком. В связи с анатомическими особенностями (большой участок резекции нерва справа) сформировать анастомоз конец в конец между оставшейся п р о к с имальной культей и дистальным отрезком н ерва не п редоставлялось возможным. Принято решение выполнить пластику возвратного гортанного нерва с основным стволом блуждающего н ерва (рис. 2). Рис. 2. Подготовка возвратного гортанного и блуждающего нервов к формированию анастомоза Блуждающий нерв, располагающийся между внутренней яремной веной и общей сонной артерией, был мобилизован и пересечен в дистальном отделе необходимой длины. Сформирован анастомоз с оставшейся культей возвратного гортанного нерва в его проксимальной части конец в конец. Для выполнения анастомоза мы использовали атравматическую нить Safil 6/0. Было наложено 3 шва под увеличительной оптикой (рис. 3). Рис. 3. Микроневральный анастомоз между правым возвратным гортанным нервом и правым блуждающим нервом В последующем, с учетом наличия легочных метастазов, пациентка получила 2 курса терапии раw 131 диоактивным Иодом с положительной динамикой. Контрольная фиброларингоскопия через 2 и 3 месяца. Отмечено незначительное отставание функции правой голосовой связки без существенного влияния на голосовую функцию. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, за период 2015-2019 гг. в нашей клинике выполнено 6 хирургических вмешательств с восстановлением голосовой функции гортани после повреждения возвратного гортанного нерва с положительным функциональным результатом. Все пациенты в послеоперационном периоде осмотрены ЛОР-врачом, выполнялась фиброларингоскопия под увеличением. Голос у всех пациентов восстановился в течение 1-3 месяцев с отсутствием пареза на пораженной стороне. Описываемая методика позволяет полностью восстановить голос и подвижность вокальных складок гортани. Полностью восстанавливается дыхательная функция, что позволяет избежать формирования трахеостомы при двухстороннем поражении нервов, и в том числе, в случае если даже односторонний парез приводил к декомпен-сированной дыхательной недостаточности.×
About the authors
N. V. Kovalenko
FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; Volgograd regional clinical oncology center
D. V. Fainshtein
Volgograd regional clinical oncology center
V. V. Ponomaryev
Volgograd regional clinical oncology center
A. Yu. Nenarokomov
FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Email: poisson1967@yandex.ru
A. I Ivanov
FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
V. V Zhavoronkova
Volgograd regional clinical oncology center
S. Ye. Tolstopyatov
FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
D. V. Moiseev
Volgograd regional clinical oncology center
D. D Dzhafarov
FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
References
- Гагаркин Г.Н., Ужва В.П., Гагаркин И.Г. Повреждение возвратного нерва во время выполнения операции на щитовидной железе // Клиническая хирургия. - 1991. -№ 12. - С. 47-48.
- Василенко Ю.С., Романенко С.Г. Клиникофункциональное обследование больных с односторонним параличом гортани // Вестник оториноларингологии. -2000. - № 5. - С. 50-53.
- Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. - М., 2019. - С. 18.
- Guggado A., Pasculi A., Pezola A., et al. A method to repair the recurrent larengial nerve during thyreoidectomy // Can J Surg. - 2018. - No. 61 (4). - P. 278-282.
- Yan Jiang, Bo Gao, Xiaohua Zhang, Prevention and treatment of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery // Int J Clin Exp Med. - 2014. - No. 7. - P. 101-107.
- Naidu L., Lazarus L., Partab P., Satyapal K.S. Laryngeal nerve «anastomoses» // Folia Morphol. - 2014. - No. 73. -P. 30-36.
- Shinobu Iwaki, Tatsuyoshi Maeda, Miki Saito et al. Role of immediate recurrent laryngeal nerve reconstruction in surgery for thyroid cancers with fixed vocal cords // Nead & Neck. - 2017. - No. 39 (3). - P. 427-431.
- Sancho J.J., Pascual-Damieta M., Pereira J., et al. Risk factors for transient vocal cord palsy after thyroidectomy // Br J Surg. - 2008. - No. 95 (8). - P. 961-967.
Supplementary files
