ПЕРВЫЙ ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В РЕЖИМЕ ГИПОФРАКЦИОНИРОВАНИЯ И РАДИОХИРУРГИИ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Полный текст

Лучевая терапия в решении данной проблемы представлена в виде: локального облучения очагов головного мозга посредством радиохирургии (SRS -stereotactic radiosurgery), облучения в режиме гипофракционирования (SBRT - stereotactic radiotherapy), облучения всего головного мозга (WBRT - whole brain radiation therapy). Возможности хирургического лечения новообразований головного мозга часто ограничены локализацией опухолей в области базальных ганглиев, таламусе или стволе мозга. Стереотаксическая лучевая терапия Одним из факторов, осложняющих течение злокачественного опухолевого заболевания, является вторичное гематогенное поражение головного мозга. Адекватный подбор терапии у данной группы пациентов весьма актуален и призван увеличить продолжительность жизни при сохранении ее качества [1, 2, 4]. На течение заболевания оказывают влияние множество факторов, таких как возраст, гистологическая структура опухоли, количество очагов вторичного генеза, общий статус пациента, наличие неврологической симптоматики, наличие экстракраниального прогрессирования, предшествующее лечение [4-6]. В настоящее время существует множество подходов к лечению метастатического поражения головного ВЕСТНИК ВолгГМУ контрастирования (Canon Vantage Elan 1.5T). Совмещение изображений компьютерной томографии (КТ) и МРТ, а также оконтуривание опухоли и прилегающих критических органов выполнялось на системе Elements фирмы BrainLab. Планирование лучевой терапии проводилось с использованием программы External Beam Planning, фирмы Varian. Высокая воспроизводимость и точность в позиционировании пациента достигались использованием системы позиционирования положения мишени ExacTrac фирмы BrainLab непосредственно на лечебном столе перед облучением. При расчете лечебных планов использовалась методика динамического ротационного облучения с моделированием по интенсивности VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), которая позволяет создавать конформные дозные распределения с минимальным облучением прилегающих здоровых тканей. Контрольное обследование осуществлялось через 2, 4, 6 месяцев. Методом контроля эффективности проведенного лечения являлась МРТ головного мозга с контрастным усилением. По полученным снимкам измерялся максимальный поперечный размер и сравнивался с размером до лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Период наблюдения составил от 2 до 6 месяцев. В п е р и од наблюдения в течение 6 месяцев стабилизация процесса в головном мозге отмечалась у 5 пациентов (33 %). У 3 (20 %) больных отмечено уменьшение размеров очагов на 50 %. В 2 (14 %) случаях отмечено уменьшение размеров очагов на 20 %. Полный регресс объема вторичной опухоли отмечен в 4 (27 %) наблюдениях. Лучевых реакций во время проведения лечения отмечено не было. В период наблюдения летальные исходы отмечены в 1 случае (6 %) на фоне экстракраниальной прогрессии основного заболевания через три месяца после проведенной стереотаксической лучевой терапии. В серии наших наблюдений прогрессирования метастатического процесса в головном мозге в сроки до 6 месяцев не наблюдалось. В качестве примера эффективности нашего лечения приводим следующее клиническое наблюдение: Больная К., 34 года, наблюдается в Волгоградском областном клиническом онкологической диспансере с 2015 г. по поводу ЗНО правой молочной железы рT4аN1M0 st. IIIB, инфильтрирующий рак. Люминальный В подтип опухоли. В 2015 г. проведено 6 курсов ПХТ, радикальная мастэктомия справа + овариоэктомия, курс лучевой терапии на область правой грудной стенки и путей лимфооттока справа. Получала гормонотерапию тамоксифеном. В 2018 г., по данным КТ ОГК, является значимым альтернативным методом лечения внутримозговых новообразований, в том числе и метастатического происхождения [3, 6, 7]. Фракционирование стереотаксической лучевой терапии позволило преодолеть ограничения стереотаксической лучевой терапии в случае больших размеров опухолевых очагов, располагающихся рядом с критическими структурами мозга или в их пределах. Точность наведения достигается с помощью рамных и безрамных технологий [2, 7]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение результатов применения стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования и радиохирургии при метастатическом поражении головного мозга. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В отделении радиотерапии Волгоградского областного клинического онкологического диспансера с января по июнь 2020 г. проведено лечение у 15 пациентов с метастатическим поражением головного мозга с использованием стереотаксической лучевой терапии, из них у 7 пациентов в режиме радиохирургии, у 8 - в режиме гипофракционирования. По принадлежности к первичному очагу пациенты имели следующее соотношение: рак лёгкого - 5 человек, рак молочной железы - 5 человек, меланома -2 человека, рак почки - 1 человек, колоректальный рак - 1 человек, рак поджелудочной железы - 1 человек. Мы проводили лечение у больных с количеством очагов в головном мозге от 1 до 8. Средний возраст пациентов 58 лет (от 34 до 72 лет), соотношение женщин и мужчин составило 1:2 (10 и 5 соответственно). Стереотаксическая лучевая терапия проводилась в режиме гипофракционирования - 3 фракции разовой очаговой дозы (РОД) 8 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 24 Гр, радиохирургии - 1 фракция РОД 24 Гр, СОД 24 Гр. Лечение проводилось с использованием линейного ускорителя TrueBeam фирмы Varian, оборудованным многолепестковым коллиматором HD 120TM MLC, под контролем системы позиционирования ExacTrac фирмы BrainLab. Фиксация осуществлялась с помощью специализированных термопластичных масок для радиохирургии фирмы BrainLab. Топометрическая компьютерная топометрия проводилась на компьютерном томографе Aquilion LB фирмы Toshiba Medical Systems с толщиной среза 1 мм. Магнитнорезонансная томография (МРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе 1.5Т с использованием 26 Выпуск 1 (77). 2021 ВЕСТНИК ВолгГМУ выявлено прогрессирование процесса в легкие, печень. Проведено 6 курсов ПХТ 1 линии. По данным ПЭТ КТ от 29.01.2019 г., отмечался полный эффект от проведенного лечения. Проведена смена режима гормонотерапии на ингибиторы ароматазы. По данным КТ ОГК, ОБП от 08.11.2019 г. выявлено прогрессирование процесса в легкие, печень, остеобластическое mts поражение в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проведено 3 курса ПХТ рибоциклиб + ле-трозол. По данным одномоментного КТ ГМ, ОГК, ОБП, забрюшинного пространства от 04.03.2020 г. выявлено прогрессирование опухолевого процесса во всех зонах сканирования с КТ-признаками метастаза в левом полушарии мозжечка (рис. 1). Рис. 2. Дозное распределение при планировании стереотаксической лучевой терапии в режиме радиохиругии После проведенного радиохирургического лечения пациентка незамедлительно приступила к следующему этапу специального лечения по поводу экстракраниального прогрессирования. При контрольном МРТ исследовании через 2 месяца определяется положительная динамика в виде отсутствия визуализации mts-очага в левой гемисфере мозжечка; появления новых mts-очагов в головном мозге не выявлено. При повторном МРТ исследовании через 4 и 6 месяцев, после проведенного нами лечения, новых mts-очагов в головном мозге не выявлено, осложнений лучевой терапии в виде отека и н е к р о з а н е зафиксировано (рис. 3). Рис. 3. Контрольное МРТ головного мозга с контрастированием через 3 месяца после проведения стереотаксической лучевой терапии в режиме радиохиругии - отсутствие визуализации mts-очага в левом полушарии мозжечка Рис. 1. Очаг в левой гемисфере мозжечка перед началом лучевого лечения Нами было выполнено МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием в режиме T1, T2, FLAIR, с толщиной среза 1 мм. Выявлено очаговое образование в левом полушарии мозжечка размером до 1,0 * 0,7 мм, mts. Выполнена КТ-топометрия головного мозга с использованием трехкомпонентной термоплатической маски и фиксирующего борда. Совмещение изображений КТ и МРТ, а также оконту-ривание опухоли и прилегающих критических органов выполнялось на системе Elements. Планирование лучевой терапии проводилось с использованием программы External Beam Planning, фирмы Varian. Нами был проведен сеанс лучевой терапии на очаг в левом полушарии мозжечка в режиме радиохирургии (SRS) РОД 24,0 Гр за 1 фракцию СОД 24,0 Гр на линейном ускорителе TrueBeam с использованием фиксирующих устройств, индивидуальной трехкомпонентной термопластической маски и визуализации мишени ExacTrac (рис. 2). АКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, можно заключить, что стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования и радиохирургии является высокоэффективным и достаточно безопасным методом лечения пациентов по поводу онкологических заболеваний с метастатическим поражением головного мозга, позволяющим сохранять на высоком уровне качество жизни, значительно уменьшать вероятность возникновения различных неврологических нарушений и избежать риска оперативного лечения.

Об авторах

Н. В Коваленко

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»

В. В Жаворонкова

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»

А. И Иванов

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»

Е. Б Петрова

ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»

Е. Ю Беляевскова

ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»

Александр Юрьевич Ненарокомов

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»

Email: poisson1967@yandex.ru
к. м. н., доцент кафедры онкологии

А. Г Чухнин

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»

С. Е Толстопятов

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»

П. А Любимов

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Список литературы

Дополнительные файлы