THE FIRST TRIAL OF CLINICAL APPLICATION OF STEREOTACTIC RADIATION THERAPY IN HYPOFRACTIONAL MODE AND RADIOSURGERY FOR METASTATIC BRAIN LESIONS

全文:

Лучевая терапия в решении данной проблемы представлена в виде: локального облучения очагов головного мозга посредством радиохирургии (SRS -stereotactic radiosurgery), облучения в режиме гипофракционирования (SBRT - stereotactic radiotherapy), облучения всего головного мозга (WBRT - whole brain radiation therapy). Возможности хирургического лечения новообразований головного мозга часто ограничены локализацией опухолей в области базальных ганглиев, таламусе или стволе мозга. Стереотаксическая лучевая терапия Одним из факторов, осложняющих течение злокачественного опухолевого заболевания, является вторичное гематогенное поражение головного мозга. Адекватный подбор терапии у данной группы пациентов весьма актуален и призван увеличить продолжительность жизни при сохранении ее качества [1, 2, 4]. На течение заболевания оказывают влияние множество факторов, таких как возраст, гистологическая структура опухоли, количество очагов вторичного генеза, общий статус пациента, наличие неврологической симптоматики, наличие экстракраниального прогрессирования, предшествующее лечение [4-6]. В настоящее время существует множество подходов к лечению метастатического поражения головного ВЕСТНИК ВолгГМУ контрастирования (Canon Vantage Elan 1.5T). Совмещение изображений компьютерной томографии (КТ) и МРТ, а также оконтуривание опухоли и прилегающих критических органов выполнялось на системе Elements фирмы BrainLab. Планирование лучевой терапии проводилось с использованием программы External Beam Planning, фирмы Varian. Высокая воспроизводимость и точность в позиционировании пациента достигались использованием системы позиционирования положения мишени ExacTrac фирмы BrainLab непосредственно на лечебном столе перед облучением. При расчете лечебных планов использовалась методика динамического ротационного облучения с моделированием по интенсивности VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), которая позволяет создавать конформные дозные распределения с минимальным облучением прилегающих здоровых тканей. Контрольное обследование осуществлялось через 2, 4, 6 месяцев. Методом контроля эффективности проведенного лечения являлась МРТ головного мозга с контрастным усилением. По полученным снимкам измерялся максимальный поперечный размер и сравнивался с размером до лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Период наблюдения составил от 2 до 6 месяцев. В п е р и од наблюдения в течение 6 месяцев стабилизация процесса в головном мозге отмечалась у 5 пациентов (33 %). У 3 (20 %) больных отмечено уменьшение размеров очагов на 50 %. В 2 (14 %) случаях отмечено уменьшение размеров очагов на 20 %. Полный регресс объема вторичной опухоли отмечен в 4 (27 %) наблюдениях. Лучевых реакций во время проведения лечения отмечено не было. В период наблюдения летальные исходы отмечены в 1 случае (6 %) на фоне экстракраниальной прогрессии основного заболевания через три месяца после проведенной стереотаксической лучевой терапии. В серии наших наблюдений прогрессирования метастатического процесса в головном мозге в сроки до 6 месяцев не наблюдалось. В качестве примера эффективности нашего лечения приводим следующее клиническое наблюдение: Больная К., 34 года, наблюдается в Волгоградском областном клиническом онкологической диспансере с 2015 г. по поводу ЗНО правой молочной железы рT4аN1M0 st. IIIB, инфильтрирующий рак. Люминальный В подтип опухоли. В 2015 г. проведено 6 курсов ПХТ, радикальная мастэктомия справа + овариоэктомия, курс лучевой терапии на область правой грудной стенки и путей лимфооттока справа. Получала гормонотерапию тамоксифеном. В 2018 г., по данным КТ ОГК, является значимым альтернативным методом лечения внутримозговых новообразований, в том числе и метастатического происхождения [3, 6, 7]. Фракционирование стереотаксической лучевой терапии позволило преодолеть ограничения стереотаксической лучевой терапии в случае больших размеров опухолевых очагов, располагающихся рядом с критическими структурами мозга или в их пределах. Точность наведения достигается с помощью рамных и безрамных технологий [2, 7]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение результатов применения стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования и радиохирургии при метастатическом поражении головного мозга. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В отделении радиотерапии Волгоградского областного клинического онкологического диспансера с января по июнь 2020 г. проведено лечение у 15 пациентов с метастатическим поражением головного мозга с использованием стереотаксической лучевой терапии, из них у 7 пациентов в режиме радиохирургии, у 8 - в режиме гипофракционирования. По принадлежности к первичному очагу пациенты имели следующее соотношение: рак лёгкого - 5 человек, рак молочной железы - 5 человек, меланома -2 человека, рак почки - 1 человек, колоректальный рак - 1 человек, рак поджелудочной железы - 1 человек. Мы проводили лечение у больных с количеством очагов в головном мозге от 1 до 8. Средний возраст пациентов 58 лет (от 34 до 72 лет), соотношение женщин и мужчин составило 1:2 (10 и 5 соответственно). Стереотаксическая лучевая терапия проводилась в режиме гипофракционирования - 3 фракции разовой очаговой дозы (РОД) 8 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 24 Гр, радиохирургии - 1 фракция РОД 24 Гр, СОД 24 Гр. Лечение проводилось с использованием линейного ускорителя TrueBeam фирмы Varian, оборудованным многолепестковым коллиматором HD 120TM MLC, под контролем системы позиционирования ExacTrac фирмы BrainLab. Фиксация осуществлялась с помощью специализированных термопластичных масок для радиохирургии фирмы BrainLab. Топометрическая компьютерная топометрия проводилась на компьютерном томографе Aquilion LB фирмы Toshiba Medical Systems с толщиной среза 1 мм. Магнитнорезонансная томография (МРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе 1.5Т с использованием 26 Выпуск 1 (77). 2021 ВЕСТНИК ВолгГМУ выявлено прогрессирование процесса в легкие, печень. Проведено 6 курсов ПХТ 1 линии. По данным ПЭТ КТ от 29.01.2019 г., отмечался полный эффект от проведенного лечения. Проведена смена режима гормонотерапии на ингибиторы ароматазы. По данным КТ ОГК, ОБП от 08.11.2019 г. выявлено прогрессирование процесса в легкие, печень, остеобластическое mts поражение в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проведено 3 курса ПХТ рибоциклиб + ле-трозол. По данным одномоментного КТ ГМ, ОГК, ОБП, забрюшинного пространства от 04.03.2020 г. выявлено прогрессирование опухолевого процесса во всех зонах сканирования с КТ-признаками метастаза в левом полушарии мозжечка (рис. 1). Рис. 2. Дозное распределение при планировании стереотаксической лучевой терапии в режиме радиохиругии После проведенного радиохирургического лечения пациентка незамедлительно приступила к следующему этапу специального лечения по поводу экстракраниального прогрессирования. При контрольном МРТ исследовании через 2 месяца определяется положительная динамика в виде отсутствия визуализации mts-очага в левой гемисфере мозжечка; появления новых mts-очагов в головном мозге не выявлено. При повторном МРТ исследовании через 4 и 6 месяцев, после проведенного нами лечения, новых mts-очагов в головном мозге не выявлено, осложнений лучевой терапии в виде отека и н е к р о з а н е зафиксировано (рис. 3). Рис. 3. Контрольное МРТ головного мозга с контрастированием через 3 месяца после проведения стереотаксической лучевой терапии в режиме радиохиругии - отсутствие визуализации mts-очага в левом полушарии мозжечка Рис. 1. Очаг в левой гемисфере мозжечка перед началом лучевого лечения Нами было выполнено МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием в режиме T1, T2, FLAIR, с толщиной среза 1 мм. Выявлено очаговое образование в левом полушарии мозжечка размером до 1,0 * 0,7 мм, mts. Выполнена КТ-топометрия головного мозга с использованием трехкомпонентной термоплатической маски и фиксирующего борда. Совмещение изображений КТ и МРТ, а также оконту-ривание опухоли и прилегающих критических органов выполнялось на системе Elements. Планирование лучевой терапии проводилось с использованием программы External Beam Planning, фирмы Varian. Нами был проведен сеанс лучевой терапии на очаг в левом полушарии мозжечка в режиме радиохирургии (SRS) РОД 24,0 Гр за 1 фракцию СОД 24,0 Гр на линейном ускорителе TrueBeam с использованием фиксирующих устройств, индивидуальной трехкомпонентной термопластической маски и визуализации мишени ExacTrac (рис. 2). АКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, можно заключить, что стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования и радиохирургии является высокоэффективным и достаточно безопасным методом лечения пациентов по поводу онкологических заболеваний с метастатическим поражением головного мозга, позволяющим сохранять на высоком уровне качество жизни, значительно уменьшать вероятность возникновения различных неврологических нарушений и избежать риска оперативного лечения.

作者简介

N. Kovalenko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBHI «Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary»

V. Zhavoronkova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBHI «Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary»

A. Ivanov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBHI «Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary»

E. Petrova

SBHI «Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary»

E. Belyaevskova

SBHI «Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary»

A. Nenarokomov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBHI «Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary»

Email: poisson1967@yandex.ru

A. Chukhnin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBHI «Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary»

S. Tolstopyatov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBHI «Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary»

P. Lyubimov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

参考

补充文件