КОЛОРИМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАБЕКУЛОКЛИНИНГА

Полный текст

Один из значимых аспектов катарактальной хирургии, актуальный при лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), - гипотензивный аспект вмешательства [2-4, 6, 7]. По данным разных авторов, при хирургическом лечении катаракты отмечается снижение внутриглазного давления на 12-48 % от исходных значений [2, 4, 5, 8]. При сопутствующем ПЭС факоэмульсифика-ция катаракты (ФЭК) может привести к снижению внутриглазного давления (ВГД) на 20 % и уменьшить количество инстилляций на 35 % [5]. Преимущественной причиной снижения офтальмотонуса у пациентов с глаукомой принято считать изменение анатомо-топографических показателей. В 1994 году P. C. Jacobi предложил термин «трабекулоаспирация». Автором был разработан способ хирургического лечения глаукомы у пациентов с ПЭС, заключающийся в очищении угла передней камеры (УПК) от трабекулярного дебриса с помощью специально разработанной канюли. Было показано стойкое снижение ВГД на 42 % по итогам шестимесячного наблюдения, а при гониоскопии было отмечено обеднение пигментации Шлеммова канала. Разработка методики позволила предположить, что очищение трабекулярной сети от дебриса в виде пигментных гранул и псевдоэксфолиативного материала способствует улучшению функционирования Шлеммова канала, а значит, снижает внутриглазное давление. В ходе многолетних исследований трабекулоклининг (ТК) и аспирационным наконечниками в непосредственной близости друг от друга и от трабекулы, не касаясь трабекулы и корня радужки во избежание травмати-зации ткани. Ирригационная подача создает гидродинамический удар, высвобождая дебрис из УПК и трабекулярных щелей, а аспирационная часть системы тут же его собирает. Одним из ключевых моментов ТК являлось интраоперационное введение красителя. Пигментный компонент легко доступен визуализации. Псевдоэкс-фолиативный материал не всегда легко определялся в силу светло-серой окраски, сливающейся с фоном структур угла передней камеры глаза. Поэтому перед проведением ТК интраоперационно выполнялось введение красителя трипанового синего в переднюю камеру, через 30 с проводилось его вымывание и фоторегистрация УПК. Отмечалось прокрашивание псевдо-эксфолиативного материала. При фоторегистрации УПК до и после процедуры использовался микроскоп с функцией видеосъемки. В послеоперационном периоде выполнялся колориметрический анализ с помощью графического редактора Paint. После ТК выполнялось повторное окрашивание структур передней камеры и фоторегистрация гониоскопической картины. С помощью графического редактора Paint и полученных фотоизображений угла передней камеры до и после ТК проводилась сравнительная колориметрическая оценка состояния УПК. Для этого определялись значения показателей колориметрического анализа R, G, B по шкале от 0 до 255 (от темного к светлому) и производился расчет изменения степени окрашивания структур УПК глаза и сравнение их между собой (на «Способ оценки состояния угла передней камеры на наличие гранул п и гмента и псевдоэксфолиативного материала у пациентов с катарактой и глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома» получен патент РФ на изобретение № 2702157 от 04.02.2019 г., на «Способ контроля наличия псевдоэксфолиативного материала у пациентов с катарактой и глаукомой с псевдоэкс-фолиативным синдромом» получен патент РФ на изобретение № 2697777 от 27.09.2018 г.). Процедура трабекулоклининга представлена на рис. 1 А, Б. прошел путь от изолированного метода до этапа факоэмульсификации катаракты. В оценке эффективности данной манипуляции длительный период времени единственным ориентиром был офтальмотонус. Однако выделить элемент трабекулоклининга в сово-купностном гипотензивном эффекте факоэмульсификации катаракты весьма сложно. Очищение трабекулярной сети предполагает изменение окраски исследуемых зон. Визуальная оценка субъективна и требует объективизации. Оценить состояние структур угла передней камеры можно с помощью метода колориметрического анализа, чему и посвящена данная работа. Фотоколориметрический анализ с помощью стандартной компьютерной программы помогает объективно оценить изменение окраски на основе полученных цифровых показателей [1]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить состояние угла передней камеры после выполнения трабекулоклининга на основе выполнения колориметрического анализа. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Анализировались результаты у 110 больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (110 глаз) на фоне ПЭС после хирургического лечения катаракты, выполненного в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России. В рамках этапа ФЭК выполнялся гидродинамический трабекулоклининг (ТК). Использовались ирригационно-аспирационные наконечники фако-системы Centurion Vision System c двумя наружными отверстиями диаметром 0,3 мм каждое и при целевом уровне ВГД в 55 мм рт. ст., вакууме в системе в 500 мм рт. ст. и аспирационном потоке в 30 см3/мин. Под контролем интраоперационной гониолинзы по всему периметру УПК (360°) подавался сбалансированный солевой раствор и вымывался дебрис: ПЭМ и гранулы пигмента. Манипуляция выполнялась после аспирации хрусталиковых масс и до имплантации ИОЛ. При этом большое внимание уделялось положению наконечников в пределах передней камеры: необходимо было проходить ирригационным Б А Рис. 1. Трабекулоклининг под контролем гониолинзы: А - интраоперационная гониолинза; Б - контроль трабекулоклининга ВЕСТНИК Во н ГМУ в водился краситель, и выполнялась фоторегистрация окрашенных структур. В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия. На рис. 2 представлен пример фрагмента гониоскопической картины до и после трабекулоклининга в условиях интраоперационного окрашивания. На рис. 2 А зафиксирован фрагмент окрашенного УПК до трабекулоклининга. Отмечается выраженная пигментация трабекулы. На рис. 2 Б представлен тот же сегмент УПК после ТК. Заметно значительное уменьшение пигментации и уменьшение ПЭМ в зоне выполнения ТК. Средние значения показателей R, G, B после трабекулоклининга представлены на рис. 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Отмечалось достоверное снижение среднего значения истинного внутриглазного давления после проведения ФЭК и ТК: с (14,4 ± 1,8) мм рт. ст. (М + ст) на фоне медикаментозного лечения до (13,3 ± 2,3) мм рт. ст. (t = 3,9; р < 0,001). Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости увеличился с (0,16 ± 0,03) мм3/мм рт. ст. * мин (М + ст) до 0,2 ± 0,04 мм3/мм рт. ст. * мин (t = 8,5; р < 0,001). Во всех наблюдаемых случаях с целью колориметрической оценки состояния угла передней камеры выполнялась фоторегистрация ПЭМ в УПК до и после процедуры гидродинамического ТК. В переднюю камеру Б А Рис. 2. Окрашенный Шлеммов канал до (А) и после (Б) трабекулоклининга > о% А Б Рис. 3. Колориметрический анализ состояния УПК до (А) и после (Б) трабекулоклининга в условиях окрашивания Сравнение неокрашенных участков трабекулы до и после ФЭ дает представление об изменении среднего цвета трабекулы в результате трабекулоклининга (рис. 4). Осветление Шлеммова канала после трабекулоклининга в данном примере подтверждает возможность визуализирования псевдоэксфолиативного материала при окрашивании для тщательного его удаления. Б А Рис. 4. Колориметрический анализ состояния УПК до (А) и после (Б) трабекулоклининга дает объективное представление об эффективности применяемой процедуры в результате аспирации трабекулярного дебриса. В таблице представлены средние значения показателей колориметрического анализа до и после трабекулоклининга. Показатели колориметрического анализа после трабекулоклининга, M ± ст Показатели До ТК После ТК Д, % Р R (красный) 204,0 ± 10,3* 212,0 ± 9,8** 9,27 < 0,001 G (зеленый) 173,0 ± 7,1* 182,0 ± 8,6** 5,2 < 0,001 B (голубой) 126,0 ± 7,7* 140,0 ± 8,1** 5,7 < 0,001 Средний цвет пигментации Шлеммова канала до (рис. 4 А) и после ТК (рис. 4 Б) достоверно светлее, что говорит об очищении зоны и преимущественном удалении ПЭМ во время ТК. Таким образом, наличие цифровых показателей распределения цвета по шкале RGB позволяет нам проводить сравнительную и статистическую оценку, что делает анализ объективным. Применение методики фотоколориметрии при анализе результатов хирургического вмешательства на глазах с глаукомой, ассоциированной с катарактой и псевдоэкс-фолиативным синдромом подтверждает эффективность метода трабекулоклининга в части очищения трабекулярной мембраны от трабекулярного дебриса, включая гранулы пигмента и псевдоэксфолиатив-ный материал. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Колориметрическая оценка состояния структур угла передней камеры при выполнении трабекулоклининга

Об авторах

Б. Г Джаши

ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Волгоградский филиал

Сергей Викторович Балалин

ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Волгоградский филиал; ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: s.v.balalin@gmail.com
д. м. н., профессор кафедры офтальмологии института; заведующий научным отделом

Список литературы

Дополнительные файлы