РОЛЬ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА В РЕЗЕКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Полный текст

В настоящее время основным эффективным методом лечения паразитарного поражения печени эхинококкозом является хирургический [1, 2]. Частота рецидивов заболевания достигает до 25 % случаев. Эта статистическая группа, в основном, пополняется из когорты пациентов с запущенными и осложненными формами заболевания [3]. Хирургические методы лечения с течением времени продолжают совершенствоваться и расширяться в количественном эквиваленте. И в тех ситуациях, где ранее клинический случай мог считаться радикально неоперабельным, успешно применяются новые комплексные технологии с комбинированием терапевтических, хирургических и трансплантационных методик [4, 5, 6, 7]. Малоинвазивные методики также нашли свою нишу в лечении данной патологии и при применении по соответствующим показаниям обладают хорошей эффективностью [8]. Новым витком развития в лечении эхинококкоза печени являются разновидности этапных хирургических вмешательств, дающих возможность выполнять обширные и радикальные резекции печени с допустимым уровнем периоперационного риска для пациентов [9]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Представить и оценить результаты лечения оперированных больных с эхинококкозом печени с применением нового лечебно-диагностического протокола хирургического лечения. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В статье представлены результаты хирургического лечения 10 пациентов (4/40 % мужчин, 6/60 % женщин) оперированных по протоколу нового этапного хирургического лечения в хирургическом отделении № 2 ГАУЗ «ККБСМП им. М.А. Подгорбунского» (г. Кемерово) в период 2017 по 2022 г. по поводу эхинококкоза печени. Критерий включения в исследуемую группу: отсутствие исходного достаточного безопасного уровня функциональных резервов печени для выполнения одноэтапной обширной резекции печени. Периоперационный протокол исследования для определения пациента в исследуемую группу представлен ниже в статье. Возраст больных варьировал от 31 до 58 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1. Диагноз эхинококкоза печени устанавливали на основании комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. Иммунофер-ментный анализ на наличие IgG к эхинококкозу выполнялся всем пациентам. Для определения локализации, размеров паразитарного поражения и отношения к сосудисто-секреторным элементам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) с дуплексным сканированием, мультиспиральную компьютерную томографию (КТ) с болюсным контрастированием. В ряде случаев выполнялась магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) для уточнения анатомических особенностей и актуального состояния билиарной системы. При планировании обширной долевой правосторонней резекции печени для оценки объема остающейся паренхимы левой доли печени выполнялась КТ-волюметрия. Также у всех пациентов на дооперационном этапе проведено усовершенствованное комплексное исследование функциональных резервов печени посредством диагностической статистической модели, полученной на основании проведенных ранее научных изысканий в этой области в нашей клинике [10]. Переменные необходимые для применения статистической модели - это остаточная концентрации на 15 минуте диагностического вещества индоцианина зеленого посредством применения аппарата «Limon» и данные КТ-волюметрии предполагаемого ремнанта. Распределение больных по возрасту и полу Возраст, лет Количество больных мужчины женщины абс. % абс. % 31-40 2 50 2 34 41-50 1 25 3 50 51-60 1 25 1 17 Всего 4 100 6 100 Статистическая модель, по которой можно прогнозировать вероятность развития пострезекционной печеночной недостаточности, имеет вид: где P - значение вероятности; Y - вероятность летального исхода; Х1 - остаточная концентрация на 15-й минуте индоцианина(%); Х2 - КТ-волюметрия (см3); е - основание степени экспоненты (е - 2,718281828459045...) . Градация результатов: P < 0,087 - прогнозируется благоприятный исход ; 0,087 > P < 0,988 -интервал риска печеночной недостаточности; P > 0,988 - прогнозируется неблагоприятный исход. При получении данных на основании использования диагностического алгоритма с использованием комплексного применения вышеописанных методик, о высокой вероятности развития тяжелой пострезек-ционной печеночной недостаточности с риском развития летального исхода всем пациентам в исследуемой группе применялся метод лапароскопической сосудистой изоляции воротного кровотока (клипирование правой ветви воротной вены). Данный этап выполнялся с целью создания викарной гипертрофии контрлатеральной доли и увеличения резервных возможностей ремнанта. В зависимости от клинической ситуации этот метод был одним из этапов хирургического лечения. Через 4-6 недель все пациенты были вновь обследованы по вышеуказанному диагностическому протоколу с применением статистической модели. У всех 10 пациентов (100 %) методика была эффективна. Было отмечено достаточное увеличение размеров контрлательной доли. Минимальное значение викарной гипертрофии составило 55 %, максимальное - 87 % в исследуемой группе. Показатель остаточной концентрации на 15-й минуте диагностического красителя также во всех случаях снизился до удобоваримых значений в среднем двукратно. Значение вероятности «P» после эффективного получения викарной гипертрофии во всех случаях было ниже значения 0,988. Совокупность клинической картины, лабораторно-инструментальных показателей и данных статистической модели позволили выполнить всем пациентам обширную резекцию с допустимым уровнем риска. В табл. 2 представлены виды выполненных оперативных вмешательств. Виды выполненных оперативных вмешательств Вид оперативного вмешательства Количество абс. % Лапароскопическая сосудистая изоляция + правосторонняя гемигепатэктомия 3 30 Лапароскопическая сосудистая изоляция + расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 2 20 Дренирование под УЗИ (PEVAC) + лапароскопическая сосудистая изоляция + правосторонняя гемигепатэктомия 2 20 Пункционно-аспирационная биопсия + лапароскопическая сосудистая изоляция + расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 2 20 Пункционно-аспирационная биопсия + дренирование под УЗИ (PEVAC) + лапароскопическая сосудистая изоляция + правосторонняя гемигепатэктомия 1 10 ВСЕГО 10 100 Суммарно выполнено 26 операций 10 пациентам. Разница в количестве выполненных операций и фактических больных объясняется применением этапного метода хирургического лечения. В табл. 3 представлено распределение пациентов в зависимости от количества этапов хирургического лечения. Таблица 3 Распределение пациентов по количеству этапов хирургического лечения Количество этапов хирургического лечения Количество пациентов абс. % 2 5 50 3 4 40 4 1 10 ВСЕГО 10 100 В двух-, трех- и четырехэтапных протоколах хирургического лечения сначала были применены малоинвазивные методики, иногда их комбинации (лапароскопические и пункционно-дренирующие под ультразвуковым наведением) с целью верификации диагноза, дренирования инфицированных кист, создания викарной гипертрофии контрлатеральной доли при прогнозировании пострезекционной печеночной недостаточности. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка результатов лечения основывалась на частоте и степени тяжести послеоперационных осложнений. Анализ неспецифических осложнений был проведен с применением классификации CLavien - Dindo. Общие послеоперационные осложнения по классификации CLavien - Dindo Таблица 4 Clavien Dindo Виды этапного хирургического лечения, абс. (%) 2-этапный 3-этапный 4-этапный Степень III А 2 (20) 1 (10) - В 2 случаях в послеоперационном периоде после правосторонней гемигепатэктомии (2-этапное лечение) был диагностирован реактивный плеврит, который пролечен с помощью пункционного метода под ультразвуковым контролем. В одном случае в зоне резекции (3-этапное лечение) диагностировано скопление серозной жидкости в зоне резекции -проведено лечение пункционно-аспирационным методом лечения под ультразвуковым контролем. Пострезекционная печеночная недостаточность была учтена в соответствии с классификацией ISGLS. Пострезекционная печеночная недостаточность, согласно общепризнанным лабораторно-клиническим критериям, была диагностирована у восьми пациентов: класс «А» - 4 пациента, класс «В» - 4 пациента. У двоих пациентов клиническая картина и отсутствие нарушений функций печени (синтетическая, секреторная, детоксикационная) позволяли судить об отсутствии явлений печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Всем пациентам проводилась интенсивная гепатотропная терапия в условиях реанимационного отделения с последующим переводом в отделение общего профиля. На фоне лечения явления печеночной недостаточности разрешились, все пациенты были выписаны с выздоровлением. Распределение пациентов по классу пострезекционной печеночной недостаточности по ISGLS Таблица 5 ISGLS Виды этапного хирургического лечения, абс. (%) 2-этапный 3-этапный 4-этапный А 1 (10) 2 (20) 1 (10) В 2 (20) 2 (20) - С - - - На основании описанного выше алгоритма периоперационного обследования произведен отбор в исследуемую группу оперированных больных. Применение в нашей клинике этапного хирургического лечения для создания викарной гипертрофии контралатеральной доли позволило провести конверсию 10 (100 %) пациентов из категории «радикально нерезектабельных» и выполнить им обширные анатомические долевые резекции с хорошими результатами. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Этапная лапароскопическая сосудистая изоляция портального кровотока в проведенной работе показала свою эффективность и безопасность. При планировании обширной резекции печени рекомендовано проводить предоперационную оценку степени риска развития летального исхода на фоне прогрессирования печеночной пострезекционной недостаточности. Данный протокол исследования помогает определить индивидуальную хирургическую тактику ведения больного с допустимым уровнем риска. Применение современного диагностического алгоритма для отбора пациентов в комбинации с использованием современных малотравматичных и эффективных хирургических методик позволяет достигнуть хороших результатов лечения пациентов с эхинококкозом печени в специализированном хирургическом центре.

Об авторах

Аркадий Олегович Краснов

Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М.А. Подгорбунского

Email: aokrasnov@mail.ru
кандидат медицинских наук, врач-хирург хирургического отделения № 2 Кемерово, Россия

Владимир Владимирович Анищенко

Новосибирский государственный медицинский университет; Клинический госпиталь «Авиценна»

Email: avv1110@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета усовершенствования врачей Кемерово, Россия

Игорь Вадимович Пачгин

Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М.А. Подгорбунского

Email: pachgin@mail.ru
кандидат медицинских наук, главный врач Кемерово, Россия

Константин Аркадьевич Краснов

Кемеровский государственный медицинский университет

Email: krasnov8k@rambler.ru
кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии и трансплантологической помощи; доцент кафедры госпитальной хирургии Кемерово, Россия

Владислав Александрович Пельц

Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М.А. Подгорбунского; Кемеровский государственный медицинский университет

Email: vpelc_c1@rambler.ru
кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 2; доцент кафедры госпитальной хирургии Кемерово, Россия

Олег Аркадьевич Краснов

Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М.А. Подгорбунского; Кемеровский государственный медицинский университет; Клинический консультативный диагностический центр имени И.А. Колпинского

Email: xo1@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии; заведующий поликлиникой № 1 Кемерово, Россия

Владимир Вячеславович Павленко

Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М.А. Подгорбунского; Кемеровский государственный медицинский университет

Email: pavlenkovv@list.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Кемерово, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы