Комбинации энтеросорбентов и монооксида азота (NO) в комплексной терапии распространенного перитонита
- Авторы: Чукарев В.С.1, Жидовинов А.А.1, Пермяков П.Е.1, Гончарова Л.А.1
-
Учреждения:
- Астраханский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 21, № 1 (2024)
- Страницы: 106-112
- Раздел: Оригинальные исследования
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/630312
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2024-21-1-106-112
- ID: 630312
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель: улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом. Материал и методы. Наблюдалось 42 пациента с распространенным перитонитом. 30 пациентов контрольной группы получали оперативное и послеоперационное лечения по стандартной схеме с энтеросорбцией с помощью глюкозо-солевого раствора. В основной группе из 12 пациентов в программу санации брюшной полости дополнительно была включена NO-терапия аппаратом «Плазон» совместно с энтеросорбентами энтеродез и энтеросгель. Эффективность проводимого лечения оценивалась по результатам лабораторных исследований ЛИИ, МСМ, СРБ, интегральным шкалам APACHE II и SOFA. Результаты. Сравнение эффектов включения NO-терапии аппаратом «Плазон» совместно с энтеросорбентами энтеродез и энтеросгель в программу санации брюшной полости у пациентов с разлитым гнойным перитонитом основной группы на показатели тяжести состояния больных выявило достоверные различия у пациентов, получавших обработку брюшной полости монооксидом азота (NO-терапия) совместно с энтеросорбентами энтеродез и энтеросгель по шкалам APACHE II и SOFA, а по шкале SOFA комбинация энтеросгеля с NO-терапией аппаратом «Плазон», достоверно отличалась от значений контрольной группы. Заключение. Исследование результатов применения комбинированной терапии с использованием энтеросорбентов энтеродез и энтеросгель совместно с NO-терапией у пациентов с перитонитом I–II степени тяжести показало положительные результаты.
Ключевые слова
Полный текст
Перитонит является распространенным заболеванием, представляющим серьезную медицинскую и социальную проблему. Летальность при этом заболевании варьирует от 5 до 50 %, а при разлитом перитоните достигает до 70 % [1, 2]. В настоящее время перитонит рассматривается как воспалительное состояние брюшины, которое характеризуется комплексом тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функций всех органов и систем организма. Это состояние развивается в результате воздействия патогенетических раздражителей, которые вызывают воспалительную реакцию в брюшной полости [3, 4].
В становлении и развитии перитонита участвуют множество факторов и механизмов, которые приводят к нарушению регуляторных процессов основных физиологических и метаболических составляющих организма. В связи с таким разнообразием патогенетических механизмов перитонита, он может принимать различные формы, иметь разную степень тяжести и отличаться воспалительными реакциями. Несмотря на сложность патогенеза и разнообразие проявлений перитонита, подходы к его лечению остаются преимущественно хирургическими и неизменными [5].
Неотъемлемой и ключевой составной частью комплексного лечения распространенного перитонита является ликвидация причины, ставшей инициатором его развития, и эффективная санация брюшной полости. Использование общепринятых антисептических средств не всегда обеспечивает необходимый санационный эффект, поскольку появление микроорганизмов, вызывающих перитонит, с повышенной устойчивостью к антимикробным препаратам, становится более актуальной проблемой [6, 7]. В настоящее время для проведения санационных мероприятий в брюшной полости, кроме обычных антисептиков, широко используются озон и прочие окислители, обладающие универсальным антимикробным действием как в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, так и анаэробов [8]. К другим эффективным методам санации брюшной полости можно отнести использование сорбентов на основе серебра, перфторана и монооксида азота [9, 10].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 42 пациента с распространенным перитонитом, поступивших по экстренным показаниям в ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3» г. Астрахани за период с 2020 по 2023 г. Соотношение мужчин и женщин соответствовало 1 : 1. Их возраст составлял от 18 до 80 лет.
Контрольная и основная группы на момент поступления пациентов были сопоставимы по этиологической структуре, степени тяжести перитонита (шкала MPI), тяжести состояния больных на момент поступления (шкалы APACHE II и SOFA).
Обе группы пациентов подвергались стандартной оперативной тактике при лечении перитонита, включающей в себя удаление или дренирование источника воспаления, санацию брюшной полости, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки и дренирование брюшной полости.
Получали оперативное и послеоперационное лечение по стандартной схеме с энтеросорбцией с помощью глюкозо-солевого раствора 30 пациентов контрольной группы. Интраоперационное введение энтеросорбента в кишечник производилось через назоинтестинальный зонд в разовой дозе 60 г. А после операции в отделении интенсивной терапии энтеросорбенты вводились в зонд шприцом 3 раза в сутки по 30 г. В основной группе из 12 пациентов в программу санации брюшной полости дополнительно была включена NO-терапия аппаратом «Плазон» совместно с энтеросорбентами энтеродез и энтеросгель. Санацию брюшной полости у пациентов основной группы после промывания 2–3 л физиологического раствора завершали обработкой NO-содержащим газовым потоком (NO-СГП), генерируемым воздушно-плазменным аппаратом СКСВП/NO-01 «Плазон», используя манипулятор стимулятора. Воздействие проводилось со скоростью 2 л/мин. Время экспозиции рассчитывалось в зависимости от объема пораженного участка из расчета 0,6 с на 1 см2. Инсуфляция NO-СГП осуществлялась двумя встречными дренажами либо с помощью коаксиального варианта ввода. Оксид азота подавали в брюшную полость в течение 1 мин. Содержание NO в газовом потоке составило 300 ppm. В послеоперационном периоде терапия проводилась через день.
Эффективность проводимого лечения оценивалась по результатам лабораторных исследований ЛИИ, МСМ, СРБ, интегральным шкалам APACHE II и SOFA на 1-е, 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнение эффектов включения NO-терапии аппаратом «Плазон» совместно с энтеросорбентами энтеродез и энтеросгель в программу санации брюшной полости у пациентов с разлитым гнойным перитонитом основной группы на показатели тяжести состояния больных выявило статистически достоверные различия у 12 пациентов, получавших обработку брюшной полости монооксидом азота (NO-терапия) аппаратом «Плазон» совместно с энтеросорбентами энтеродез и энтеросгель на 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода по шкалам APACHE II и SOFA (p < 0,05), а по шкале SOFA комбинация энтеросгеля с NO-терапией аппаратом «Плазон» достоверно отличалась от значений контрольной группы начиная с 5-го дня после операции (табл. 1, рис. 1, 2).
Объективное улучшение состояния пациентов в послеоперационном периоде, ввиду уменьшения степени тяжести эндотоксикоза и гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, позволило изменить хирургическую тактику.
Дренажи из брюшной полости у пациентов в основной группе были удалены через 4,2 сут. после операции, а в контроле – через 8,1 сут. (p < 0,05). При распространенном перитоните в основной группе (n = 12) повторная санационная релапаротомия была выполнена у 1 (8,3 %) пациента, в контрольной группе – у 10 (33,3 %) пациентов (p < 0,05). Частота нагноений послеоперационной раны у пациентов в основной группе составила 0 %, в контрольной группе развитие гнойно-воспалительных осложнений отмечено у 4 (13,3 %) больных (p < 0,05).
Таблица 1
Эффективность включения энтеросорбентов на фоне NO-терапии аппаратом «Плазон» в программу санации брюшной полости у пациентов с распространенным перитонитом по показателям тяжести состояния больных (шкалы APACHE II и SOFA)
Показатели | Срок наблюдения | Энтеродез + «Плазон» | Энтеросгель + «Плазон» | Основная группа | Контрольная группа |
(n = 5) | (n = 7) | (n = 12) | (n = 30) | ||
APACHE II | До операции | 14,0 (13,0–16,0) | 15,0 (12,0–16,5) | 14,5 (12,5–16,3) | 13,0 (11,0–15,8) |
1-е сутки | 14,0 (12,0–15,0) | 15,0 (12,0–16,5) | 14,5 (11,8–15,8) | 12,5 (11,0–18,8) | |
5-е сутки | 6,0* (6,0–7,0) | 5,0* (4,5–7,0) | 6,0* (4,8–7,3) | 10,0 (8,0–10,0) | |
10-е сутки | 4,0* (3,0–5,0) | 4,0* (3,0–4,5) | 4,0* (3,0–5,0) | 8,5 (7,0–10,0) | |
SOFA | До операции | 11,0 (11,0–13,0) | 12,0 (9,0–14,0) | 11,5 (9,5–14,0) | 11,0 (9,0–13,0) |
1-е сутки | 7,0 (6,0–9,0) | 8,0* (6,0–8,5) | 7,5* (6,0–9,0) | 8,0 (7,0–12,0) | |
5-е сутки | 3,0* (2,0–3,0) | 3,0* (2,0–3,5) | 3,0* (1,8–3,3) | 5,0 (4,0–6,0) | |
10-е сутки | 1,0* (1,0–1,0) | 1,0* (0,0–2,5) | 1,0* (0,0–2,3) | 3,0 (3,0–4,0) |
Примечание: табличные данные представлены медианой (Ме) и размахом между квартилями Q1 и Q3. * – статистически значимые отличия (p < 0,05).
Рис. 1. Эффективность включения NO-терапии аппаратом «Плазон» совместно с энтеросорбентами в программу санации брюшной полости у пациентов с разлитым гнойным перитонитом по показателям тяжести состояния больных (шкала APACHE II)
Рис. 2. Эффективность включения NO-терапии аппаратом «Плазон» совместно с энтеросорбентами в программу санации брюшной полости у пациентов с разлитым гнойным перитонитом по показателям тяжести состояния больных (шкала SOFA)
Сравнение детоксикационных эффектов у пациентов с разлитым гнойным перитонитом, получавших обработку брюшной полости аппаратом «Плазон» и энтеросорбентами энтеродез и энтеросгель, на показатели маркеров эндотоксикоза выявило статистически достоверные различия у 12 пациентов в основной группе, получавших монооксид азота с энтеросорбентами, в сравнении с контрольной группой из 30 больных: по ЛИИ на 5-е сутки после операции в комбинациях энтеродез + «Плазон» и энтеросгель + «Плазон» и суммарной комбинацией двух энтеросорбентов + «Плазон» (p < 0,05), по ЛИИ на 10-е сутки послеоперационного периода, только в комбинации энтеросгель + «Плазон» и суммарной комбинации двух энтеросорбентов + «Плазон» (p < 0,05) (табл. 2, рис. 3).
Таблица 2
Детоксикационную активность дополнительного включения в программу санации брюшной полости комбинации энтеродеза и энтеросгеля в комплексе с NO-терапией аппаратом «Плазон» у пациентов с распространенным перитонитом по показателям маркеров эндотоксикоза
Показатели | Срок наблюдения | Энтеродез + «Плазон» | Энтеросгель + «Плазон» | Основная группа | Контрольная группа |
n = 5 | n = 7 | n = 12 | n = 30 | ||
ЛИИ, ед. | До операции | 4,3 (4,0–4,6) | 4,4 (3,6–5,0) | 4,4 (3,9–4,9) | 4,2 (3,7–5,1) |
1-е сутки | 3,0 (2,7–3,2) | 2,8 (1,9–3,3) | 2,9 (2,1–3,3) | 3,2 (2,5–4,3) | |
5-е сутки | 1,7* (1,3–1,9) | 1,6* (1,1–2,0) | 1,7* (1,2–2,0) | 2,5 (2,1–3,8) | |
10-е сутки | 1,1 (0,9–1,4) | 1,0* (0,8–1,1) | 1,0* (0,8–1,3) | 1,2 (0,7–2,9) | |
МСМ, опт/ед. | До операции | 0,55* (0,52–0,72) | 0,43* (0,39–0,58) | 0,54* (0,42–0,61) | 0,69 (0,61–0,85) |
1-е сутки | 0,39* (0,37–0,54) | 0,39* (0,30–0,45) | 0,39* (0,31–0,51) | 0,60 (0,48–0,81) | |
5-е сутки | 0,30 (0,26–0,35) | 0,34* (0,23–0,37) | 0,32* (0,24–0,36) | 0,41 (0,30–0,48) | |
10-е сутки | 0,10* (0,10–0,20) | 0,11* (0,06–0,18) | 0,10* (0,07–0,20) | 0,21 (0,18–0,30) | |
СРБ, г/л | До операции | 24,0 (16,0–34,0) | 24,0 (20,0–40,0) | 24,0 (16,0–37,5) | 28,0 (10,3–43,5) |
1-е сутки | 18,0 (8,0–24,0) | 16,0* (6,0–22,0) | 17,0* (7,0–24,0) | 23,0 (12,0–33,5) |
Окончание табл. 2
Показатели | Срок наблюдения | Энтеродез + «Плазон» | Энтеросгель + «Плазон» | Основная группа | Контрольная группа |
n = 5 | n = 7 | n = 12 | n = 30 | ||
СРБ, г/л | 5-е сутки | 12,0 (2,0–16,0) | 8,0 (2,0–20,0) | 10,0 (2,0–18,0) | 15,0 (9,3–20,3) |
10-е сутки | 2,0* (0,0–2,0) | 1,0* (0,0–3,0) | 1,5* (0,0–2,5) | 2,0 (0,0–7,8) |
Примечание: табличные данные представлены медианой (Ме) и размахом между квартилями Q1 и Q3. * – статистически значимые отличия (p < 0,05).
Рис. 3. Эффективность включения NO-терапии аппаратом «Плазон» совместно с энтеросорбентами в программу санации брюшной полости у пациентов с разлитым гнойным перитонитом по показателям интоксикации ЛИИ
По уровням МСМ различия с контролем достоверны даже в периоперационный период и на 1-е сутки после операции по всем показателям: комбинации энтеродез + «Плазон», комбинации энтеросгель + «Плазон» и суммарной комбинации двух энтеросорбентов + + «Плазон» (p < 0,05), по МСМ на 5-е сутки различия с контролем достоверны для комбинации энтеросгель + + «Плазон» и суммарной комбинации двух энтеросорбентов + «Плазон» (p < 0,05), по значениям МСМ различия с контролем достоверны на 10-е сутки после операции по всем показателям: комбинации энтеродез + + «Плазон», комбинации энтеросгель + «Плазон» и суммарной комбинации двух энтеросорбентов + «Плазон» (p < 0,05). Комбинация двух методов санации брюшной полости при перитоните выявила различия с контрольной группой, также по значениям СРБ на 1-е сутки после операции в комбинации энтеросгель + «Плазон» и суммарной комбинации двух энтеросорбентов + «Плазон» (p < 0,05), на 10-е сутки после операции в комбинациях энтеродез + «Плазон», энтеросгель + «Плазон» и суммарной комбинации двух энтеросорбентов + «Плазон» (p < 0,05) (табл. 2, рис. 4, 5).
Рис. 4. Эффективность включения NO-терапии аппаратом «Плазон» совместно с энтеросорбентами в программу санации брюшной полости у пациентов с разлитым гнойным перитонитом по показателям интоксикации МСМ
Рис. 5. Эффективность включения NO-терапии аппаратом «Плазон» совместно с энтеросорбентами в программу санации брюшной полости у пациентов с разлитым гнойным перитонитом по показателям интоксикации СРБ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, исследование результатов применения комбинированной терапии с использованием энтеросорбентов энтеродез и энтеросгель, совместно с NO-терапией у пациентов с перитонитом I–II степени тяжести показало положительные результаты. Было отмечено заметное снижение процента послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 9,1 % до 3,2 % в случае перитонита I степени тяжести (p < 0,05), а также с 53,6 % до 30,8 % при перитоните II степени тяжести (p < 0,05). Кроме этого, отмечено сокращение средней продолжительности госпитализации с 12,9 сут. до 10,1 сут. в случае перитонита I степени тяжести (p < 0,05) и с 21,1 суток до 16,6 суток при перитоните II степени тяжести (p < 0,05).
Об авторах
Владислав Сергеевич Чукарев
Астраханский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: Vlasad@list.ru
ORCID iD: 0009-0006-7429-0874
аспирант кафедры детской хирургии
Россия, АстраханьАлексей Александрович Жидовинов
Астраханский государственный медицинский университет
Email: zhidovinov.aleksey2014@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6606-1410
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии
Россия, АстраханьПавел Евгеньевич Пермяков
Астраханский государственный медицинский университет
Email: pep73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7063-5787
кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии
Россия, АстраханьЛюдмила Анатольевна Гончарова
Астраханский государственный медицинский университет
Email: sanomed@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1450-7158
доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии
Россия, АстраханьСписок литературы
- Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации. Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Кириенко, Н.Н. Хачатрян. М., МИА, 2018. 168 с.
- Дибиров М.Д., Исаев А.И., Магомедалиев А.М. и др. Хирургический эндотоксикоз при перитоните и панкреонекрозе. Оценка тяжести и методы коррекции. Часть I. Инфекции в хирургии. 2021;19( 3-4):23–25.
- Каргальцева Н.М., Кочеровец В.И., Миронов А.Ю. и др. Маркеры воспаления и инфекция кровотока (oбзор литературы). Клиническая лабораторная диагностика. 2019; 64(7):435–442.
- Лебедев Н.В., Попов В.С., Климов А.Е. и др. Сравнительная оценка систем прогноза исхода вторичного перитонита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021; 2:27–31.
- Михайличенко В.Ю., Самарин С.А., Трофимов П.С. и др. Клинико-диагностические параллели энтеральной недостаточности и эндогенной интоксикации при перитоните. Медицинский вестник МВД. 2019;3(100):33–39.
- Тимербулатов М.В., Грушевская Е.А., Гришина Е.Е. и др. Факторы риска развития инфекции области хирургического вмешательства после холецистэктомии и определение критериев нормального течения послеоперационного периода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;8:23–28.
- Rossaint J., Margraf A. Inflammation and perioperative organ dysfunction. Anaesthesist. 2021;70(1):83–92.
- Михальчик Е.В., Бородина И.В., Власова И.В. и др. Маркеры системного воспаления при местном и распространенном перитоните. Биомедицинская химия. 2020;66(5):411–418.
- Винник Ю.С., Якимов С.В., Тюхтева Н.М. и др. Возможности применения газообразного озона в лечении распространенного. Вестник физиотерапии и курортологии. 2019;3:87–88.
- Винник Ю.С., Серова Е.В., Куконков В.А., Максимов М.Л. Возможности применения сульфатиазола серебра в хирургии. РМЖ. 2017;8:529–533.
Дополнительные файлы
