Динамика изменений частоты сердечных сокращений, сегмента ST и зубца Т у больных желудочковыми нарушениями ритма на фоне сахарного диабета 2-го типа по результатам суточного кардиомониторирования

Полный текст

Сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа) является независимым фактором развития ишемической болезни сердца (ИБС), а следовательно, и высокого риска желудочковых нарушений ритма, в том числе и жизнеопасных [1].

Ишемическая болезнь сердца занимает лидирующие позиции среди коморбидных заболеваний у больных СД 2-го типа [2]. На момент установления диагноза диабета как минимум у половины пациентов присутствуют клинически значимые или бессимптомные признаки ИБС [3].

Особенности желудочковых нарушений ритма, в том числе и высоких градаций, во многом определяются темпами развития, вариантами и тяжестью ИБС [4].

Подавление желудочковой эктопической активности при помощи традиционных противоаритмических средств у больных СД 2-го типа с ИБС нередко бывает недостаточным, что обусловлено во многом вторичностью аритмического синдрома и его зависимостью от состояния коронарного кровотока [5].

Метаболитотропные средства широко продолжительное время используются как компонент лечения заболеваний и состояний, ассоциированных с ишемией миокарда, однако доказательная база при лечении ИБС существует только для триметазидина [6]. Эффективность других представителей этого класса остается предметом дискуссий исследователей в виду отсутствия результатов широкомасштабных сравнительных контролируемых исследований [7].

Учитывая высокую распространенность ИБС при СД 2-го типа и несомненную роль ишемии в происхождении желудочковых аритмий, остается дискутабельной как целесообразность, так и сравнительная эффективность применения разных метаболитотропных средств при этой патологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Проанализировать динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС), оценить морфогенез сегмента ST и зубца Т у больных желудочковыми нарушениями ритма на фоне СД 2-го типа по результатам суточного кардиомониторирования на фоне двух режимов метаболитотропного лечения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 133 пациента СД 2-го типа с желудочковыми нарушениями сердечного ритма в возрасте (53,0 ± 1,5) года с длительностью диабетического синдрома (7,0 ± 0,3) года. Критериями включения в исследование были: СД 2-го типа средней тяжести в стадии суб-/компенсации на фоне комбинированной глюкозоснижающей терапии без инсулина, наличие желудочковых нарушений сердечного ритма классов III–V по Lown B. и Wolf M. (1971). Критериями, исключающими участие в исследовании, были желудочковые нарушения ритма I и II классов, изолированные суправентрикулярные нарушения ритма, документированный инфаркт миокарда в анамнезе и/или статусе, клинически значимая хроническая сердечная недостаточность, явная диабетическая нефропатия, почечная недостаточность.

Частота классов желудочковых нарушений ритма среди обследованных пациентов была разной. Так, частота класса III составила 54,9 %, IVA класса – 26,3 %, IVВ класса – 11,3 %, V класса – 7,5 %.

Методом случайной выборки пациенты были рандомизированы в 3 сопоставимые группы наблюдения, статистически однородные по возрасту (1-я и 2-я группы – t = 0,4, р = 0,66; 1-я и 3-я – t = 1,9, р = 0,06; 2-я и 3-я – t = 1,5, р = 0,12 соответственно), полу (1-я и 2-я группы – χ² = 0,9, р = 0,24; 1-я и 3-я – χ² = 1,8, р = 0,19; 2-я и 3-я – χ² = 0,7, р = 0,40 соответственно), длительности диабетического синдрома (1-я и 2-я группы – t = 1,7, р = 0,16; 1-я и 3-я – t = 0,6, р = 0,64; 2-я и 3-я – t = 0,1, р = 0,92 соответственно), классам желудочковых нарушений ритма (1-я и 2-я группы – t = 1,4, р = 0,20; 1-я и 3-я – t = 0,5, р = 0,47; 2-я и 3-я – t = 1,1, р = 0,23 соответственно).

Пациенты 1-й группы (n = 44) в зависимости от особенностей течения аритмического синдрома получали амиодарон орально или внутривенно. Вторым компонентом терапии был бета-адреноблокатор (БАБ). Пациенты 2-й группы (n = 45) получали такое же противоаритмическое лечение, но в сочетании с мельдонием по 500–1000 мг 1–2 раза в сутки 3 месяца подряд с повторением следующего 3-месячного курса через полгода (суммарно 2 курса в год). Представители 3-й группы (n = 44) получали лечение амиодароном, БАБ и триметазидином MR по 35 мг 2 раза в день 3 месяца с последующим повторением 3-месячного курса через полгода (суммарно 2 курса в год).

Базисная терапия включала ингибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина 2, не зависимо от наличия и тяжести артериальной гипертензии, антиагрегант, а также ингибитор ГМГ-Ко редуктазы или производный фиброевой кислоты при выраженной гипертриглицеридемии. При наличии артериальной гипертензии к лечению добавляли дигидропиридиновый антагонист кальция.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили исходно (I этап), через 3 месяца (II этап) и через год (III этап) при помощи кардиомонитора «Кардиотехника-04-АД-3», Санкт-Петербург, Россия.

Для статистической обработки использовали программу Statistica 6,0 (Statsoft, США). Анализ вида распределения проведен при помощи теста Шапиро – Уилка. При нормальном распределении значимость различий цифровых значений между группами, а также между показателями между этапами исследования в каждой из групп оценивали при помощи t-критерия для зависимых или независимых выборок соответственно. При сравнении качественных показателей использовали критерий χ² (Хи-квадрат). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы был принят равным p < 0,05. Цифровые значения в таблице представлены в виде M ± m, где M – среднее значение, а m – ошибка среднего значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики ЧСС, сегмента ST и зубца T по результатам суточного кардиомониторирования представлен в табл.

Динамика ЧСС, сегмента ST и зубца Т у больных желудочковыми нарушениями ритма на фоне СД 2-го типа по данным суточного мониторирования ЭКГ

Показатели	Этапы исследования	Группы больных
		1-я	2-я	3-я
Среднесуточная ЧСС, уд./мин	I II III	100,20 ± 1,18 90,00 ± 1,12 4 84,90 ± 1,365, 6	102,00 ± 1,14 88,30 ± 1,56 1, 4 75,10 ± 1,19 1, 5, 6	104,70 ± 1,22 81,40 ± 1,66 2, 3, 4 63,40 ± 1,41 2, 3, 5, 6
Суточное количество болевых эпизодов депрессии сегмента ST	I II III	1,30 ± 0,02 1,00 ± 0,04 4 1,00 ± 0,03 5	1,20 ± 0,03 1,00 ± 0,07 4 –	1,30 ± 0,04 – –
Суточное количество безболевых эпизодов депрессии сегмента ST	I II III	13,2 ± 0,1 10,30 ± 0,24 4 8,40 ± 0,25 5, 6	13,00 ± 0,09 9,1 ± 0,2 4 7,10 ± 0,31 1, 5, 6	13,30 ± 0,21 8,10 ± 0,19 2 4,10 ± 0,11 2, 3, 5, 6
Продолжительность одного безболевого эпизода депрессии сегмента ST, мин	I II III	2,08 ± 0,01 2,19 ± 0,02 4 2,20 ± 0,01	2,11 ± 0,04 2,11 ± 0,03 2,08 ± 0,02 1, 5, 6	2,15 ± 0,06 2,11 ± 0,03 2 1,50 ± 0,04 2, 3, 5, 6
Суммарная продолжительность безболевых эпизодов депрессии сегмента ST, мин	I II III	25,00 ± 1,14 20,4 ± 1,2 4 16,20 ± 1,55 5, 6	25,7 ± 1,3 18,1 ± 1,4 1, 4 14,30 ± 1,29 1, 5, 6	26,0 ± 1,13 16,6 ± 1,8 2, 3, 4 8,10 ± 1,44 2, 3, 5, 6
Глубина депрессии зубца Т, мм	I II III	2,00 ± 0,01 1,50 ± 0,03 4 1,00 ± 0,05 5, 6	2,00 ± 0,04 1,10 ± 0,08 1, 4 0,80 ± 0,03 1, 5, 6	2,00 ± 0,04 1,10 ± 0,02 2, 4 0,40 ± 0,05 2, 3, 5, 6

Примечание: этапы исследования: I – до лечения, II – через 3 месяца, III – через год. ¹ различия между аналогичными показателями в 1-й и 2-й группах статистически достоверны; ² различия между аналогичными показателями в 1-й и 3-й группах статистически достоверны; ³ различия между аналогичными показателями в 2-й и 3-й группах статистически достоверны; ⁴ различия между аналогичными показателями на этапах I и II статистически достоверны; ⁵ различия между аналогичными показателями на этапах I и III статистически достоверны; ⁶ различия между аналогичными показателями на этапах II и III статистически достоверны.

 

При исходном обследовании на этапе I установлен тахикардиальный синдром. Усиленный автоматизм отражает появление нового участка деполяризации в миокарде желудочков, что может потенциально привести к возникновению внеочередного (экстрасистолического) желудочкового комплекса. Во всех группах в процессе этапного динамического исследования наблюдалась редукция ЧСС, однако она происходила с разной интенсивностью. Замедление ритма сердца явилось отражением хронотропного влияния амиодарона и БАБ. Более интенсивное ритмоурежение отмечено в группах 2 и 3. Максимум снижения среднесуточной ЧСС наблюдалось в группе 3, а минимум – в группе 1. Во всех группах межэтапное сравнение ЧСС показало статистически достоверные различия (р < 0,05), однако, если разница в группе 1 между этапами I и III составила 15,3, то во 2-й группе – 26,9, а в 3-й – 41,3 удара в минуту.

Механизм риентри лежит в основе запуска желудочковых нарушений ритма высоких градаций. Этот феномен, как правило, возникает в зоне прилегания медленно проводящих тканей ишемизированного миокарда к здоровой (неизмененной) ткани. Следовательно, проведение противоишемической терапии позволяет уменьшить частоту желудочковых нарушений ритма.

При анализе суточного количества эпизодов депрессии сегмента ST, сопровождавшихся прекардиальной болью оказалось, что частота этого проявления в группе 1 не претерпела значимых изменений (р > 0,05). В группе 2 при сравнении этапов 1 и 2 также не отмечено достоверного (р > 0,05) изменения суточного количества болевых эпизодов депрессии сегмента ST. В группе 3 болевая депрессия сегмента ST не фиксировалась, начиная с этапа 2, что указывает на более раннее наступление противоишемического эффекта, чем в группе 2. Сравнение результатов между группами 2 и 3 указывает на присутствие противоишемического влияния метаболитотропных средств с преобладанием эффективности триметазидина.

Среднее суточное количество безболевых эпизодов депрессии сегмента ST по результатам исходного холтеровского мониторирования ЭКГ составило 13,1. Оказалось, что численность безболевых ишемических эпизодов с депрессией сегмента ST в группах уменьшилась, но с разной интенсивностью. Так, если в группе 1 различия между этапами 1 и 2 составили 2,9 (р < 0,05), между этапами 2 и 3 – 3,9 (р < 0,05), а между этапами 1 и 3 – 9,2 (р < 0,05) соответственно. Различия частоты безболевых проявлений между этапами 1 и 3 в группах больных составили 4,8 (р < 0,05); 5,9 (р < 0,05) и 9,2 (р < 0,05) соответственно. Следовательно, терапия в группе 1 без использования метаболитотропных средств статистически достоверно (р < 0,05) понижала частоту безболевых эпизодов депрессии ST, однако включение в лечебный комплекс мельдония (группа 2) приводила к дополнительному сокращению данного показателя, а терапия с триметазидином усиливала позитивные результаты лечения при сравнению как с обычным лечением в группе 1, так и с использованием мельдония в группе 2. Только использование триметазидина в комплексе лечебных мероприятий приводило к достоверному (р < 0,05) снижению продолжительности одного эпизода депрессии сегмента ST.

Суммарная длительность безболевых ишемических проявлений на ЭКГ статистически достоверно (р < 0,05) сократилась между этапами 1 и 2, 2 и 3 во всех группах. В группах 1 и 2 это происходило не только за счет сокращения продолжительности одного ишемического эпизода. В группе 3, напротив, наблюдалось достоверное (р < 0,05) сокращение как частоты ишемических изменений сегмента ST, так и их продолжительности.

Исходно во всех группах регистрировался негативный зубец Т глубиной до 2,0 мм. При исследовании в динамике установлено статистически значимое (р < 0,05) уменьшение его глубины во всех группах больных. В группе 2, но в особенности в группе 3, его восстановление происходило более интенсивно. Различия глубины негативного зубца Т между группами 1 и 2 на этапе 3 составили 0,2 мм (р > 0,05), между группами 1 и 3 – 0,7 мм (р < 0,05), между группами 2 и 3 – 0,4 мм (р < 0,05).

Считается, что главными факторами, лежащими в основе каскадной общности патогенеза желудочковых нарушений ритма при диабете, являются болевая и безболевая ишемия миокарда как проявление мультисосудистого атеросклероза и диабетической автономной кардиомиопатии, гипогликемия и ее чередование с гипергликемией, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гиперкатехолемия, оксидативный стресс [2, 8]. Именно под их влиянием манифестируются и/или интенсифицируются такие процессы, как аномалии вхождения кальция в клетку, кардиальный фиброз, дисфункция калиевых каналов, извращение внутриклеточных сигналов, что в совокупности приводит к формированию механизма риентри, удлинению процессов клеточной реполяризации, повышению триггерной готовности [3].

По данным, полученным при исходном обследовании (этап 1), было установлено присутствие тахикардиального синдрома, который наиболее вероятно является одним из проявлений кардиальной автономной кардиомиопатии [9]. Опасность устойчивой тахикардии может рассматриваться в качестве одного из потенциальных факторов формирования вторичной дилатации полостей сердца с последующим снижением контрактильной функции левого желудочка [7, 10]. Стойкая синусовая тахикардия и, как следствие, сокращение продолжительности диастолы, приводит к уменьшению диастолического наполнения желудочков и снижению коронарного кровотока, что в совокупности с мультисосудистым атероматозным процессом существенно ухудшает кровоснабжение миокарда и проявляется соответствующими ишемическими изменениями на ЭКГ.

Как свидетельствуют табличные данные, исходный тахикардиальный синдром на 1-м этапе довольно эффективно подавлялся комбинацией БАБ + амиодарон. Включение в лечебную программу мельдония в группе 2 усиливало интенсивность ритмоурежения. Максимальный эффект замедления ЧСС отмечен при добавлении триметазидина к базисной терапии амиодароном и БАБ.

Присутствие болевых эпизодов, сопровождающихся депрессией сегмента ST, является клинически значимым отражением дефицита коронарного кровотока. Эти проявления эффективно нивелировались применением кардиометаболиков с максимальным эффектом в группе триметазидина уже через 30 дней от начала его приема.

Доминирование безболевых эпизодов депрессии сегмента ST является одним из патогномоничных проявлений кардиальной автономной невропатии [8]. Стандартная терапия в группе 1 приводила к статистически достоверному (р < 0,05) постепенному снижению частоты данного проявления. Включение мельдония в лечебный комплекс способствовало более интенсивному, чем только традиционное лечение, уменьшению безболевых эпизодов, но только на этапе 3. Комплексная терапия в группе 3 продемонстрировала троекратное уменьшение безболевых признаков по сравнению с исходным значением и двукратное по сравнению с этапом 2. Суточное количество безболевых эпизодов в группе 3 оказалось значимо меньше (р < 0,05), чем в группах 1 и 2. При этом именно такое лечение позволило получить достоверное (р < 0,05) уменьшение продолжительности одного ишемического эпизода.

Суммарная продолжительность безболевых эпизодов депрессии сегмента ST снизилась во всех группах по сравнению с исходными показателями. Минимально – в группе 1 на 8,8 минут (р < 0,05), умеренно – в группе 2 на 11,4 минут (р < 0,05) и максимально – в группе 3 на 17,9 минут (р < 0,05). При этом различия между группами 1 и 2 на этапе 3 составили 1,9 (р > 0,05), между группами 1 и 3 – 8,1 (р < 0,05) и между группами 2 и 3 – 6,2 минут (р < 0,05).

Глубина негативной полярности зубца Т на этапе 3 по сравнению с исходной достоверно (р < 0,05) снизилась во всех группах. В группе 1 – на 1,0, в группе 2 – на 1,2, в группе 3 – на 1,6 мм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У больных СД 2-го типа с желудочковыми нарушениями ритма III–IV классов по результатам суточного кардиомониторирования выявлены тахикардиальный синдром, болевая и безболевая ишемия миокарда, являющиеся проявлениями кардиальной автономной невропатии и ИБС. Ишемический и аритмический синдромы у больных СД 2-го типа с желудочковыми нарушениями ритма представляют собой взаимосвязанные и взаимозависимые причинно-следственные состояния. Желудочковые нарушения ритма при исходном тахикардиальном синдроме оказывают дополнительное воздействие на системную и интракоронарную гемодинамику, усугубляя дефицит венечного кровотока, вызванный мультисосудистым атероматозным процессом. Возникновение желудочковых аритмий высоких градаций на фоне исходной синусовой тахикардии, индуцированной ишемией миокарда и кардиальной автономной диабетической невропатией у больных СД 2-го типа, повышает риск внезапной аритмической смерти.

Медикаментозная коррекция ишемических проявлений при использовании метаболитотропных средств наряду с применением амиодарона и БАБ, понижает триггерную аритмогенную активность. Триметазидин по сравнению с мельдонием продемонстрировал больший эффект потенцирования базисной антиаритмической терапии амиодароном с БАБ. Добавление к лечебной программе триметазидина при длительном приеме усиливает ритмоурежающие эффекты амиодарона и БАБ за счет противоишемического воздействия, улучшения интракоронарной микроциркуляции и, возможно, кровоснабжения синусового узла.

Об авторах

Игорь Витальевич Мухин

Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького

Автор, ответственный за переписку.
Email: zambezi29@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 4

Россия, Донецк

Кирилл Сергеевич Зубрицкий

Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького

Email: amitriptilinum@gmail.com

аспирант кафедры внутренних болезней № 4

Россия, Донецк

Список литературы

Дополнительные файлы