ASSESSMENT OF THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS AFTER CHOLECYSTECTOMY, DEPENDING ON THE TYPE OF SURGICAL ACCESS AND THE NATURE OF THE DISEASE

Full Text

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из самых распространенных заболеваний гепа-тобилиарной системы. Ее распространенность среди лиц трудоспособного населения составляет от 10 до 20 % [9]. Холецистэктомия (ХЭ) при осложнениях ЖКБ занимает первое место по частоте среди хирургических вмешательств в неотложной и плановой хирургии [2]. При этом пациенты связывают с операцией купирование симптомов болезни, которые снижают качество жизни. Однако часто этого не происходит, а пациенты вынуждены вновь обращаться за медицинской помощью. У ряда больных хронический калькулезный холецистит протекает с многократными приступами острого холецистита, а у некоторых - в анамнезе отсутствуют приступы желчных колик [3]. Поэтому для оценки эффективности лечения важным является проведение анализа качества жизни (КЖ) оперированных и не оперированных больных ЖКБ, разработка прогностических моделей, проведение экономических расчетов, ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: поиск наиболее оптимальных методов и схем лечения ЖКБ. Выделяют несколько опросников, позволяющих оценивать качество жизни пациентов, одним из которых является «MOS SF-36», используемый Митушевой Э.И. с коллегами [7], однако данный опросник не имеет специфичности в оценке качества жизни пациентов с ЖКБ. Опросник Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) предназначен для оценки КЖ пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, который выбрали в своем исследовании Койшибаева с коллегами [5]. Однако существует опросник Gallstone Impact Checklist (GIC), который был основан в 1996 г. Данный опросник был разработан для больных, страдающих заболеваниями желчевыводящих путей [10]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить показатели качества жизни у больных холелитиазом спустя 6 месяцев после холе-цистэктомии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективное исследование подразумевало анализ качества жизни пациентов, оперированных в период с 01.02.2020 г. по 01.06.2020 г. в трех медицинских учреждениях: ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4», ГБУЗ Республики Мордовия «МРЦКБ» (г. Саранск), ООО «Клиника промышленной медицины» (г. Оренбург). Все пациенты были проинформированы о цели и сущности исследования, и от каждого было получено согласие на исследование. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Национального исследовательского Мордовского государственного университета. Методом сплошной выборки сформированы группы с лапароскопическим доступом (ЛД) и минидоступом (МД), группа с симптоматическим течением заболевания (СГ) и группы с латентным течением заболевания (ЛГ), все группы сопоставимые по возрасту и полу. Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 18 до 60 лет; физическая полноценность, в том числе отсутствие операций на желудочно-кишечном тракте за последний год; отсутствие заболеваний, подлежащих наблюдению в психоневрологическом и наркологическом диспансерах. За симптомное течение принималось наличие приступа желчной колики за последние полгода, за латентное течение отсутствие таких приступов за последние полгода, предшествующие ХЭ. Качество жизни определяли путем анкетирования пациентов с использованием валидизирован-ного специфического для больных холелитиазом опросника Gallstone Impact Checklist (GIC) [10]. GIC включает 4 клинических цифровых шкалы, оценивающих качество жизни (шкалы боли, диспепсии, эмоций, питания). Более высокий балл соответствует большей выраженности проблемы и худшему качеству жизни. Шкала боли характеризует интенсивность болевого синдрома. Выраженность диспепсического синдрома отражает шкала диспепсии. Шкала эмоций характеризует влияние заболевания на эмоционально-волевую сферу жизнедеятельности человека. Необходимость соблюдения диеты, ограничение в потреблении пищи, необходимость приема ферментативных лекарственных средств отражает шкала питания [1]. Пациенты до операции заполняли анкеты в присутствии одного наблюдателя из группы исследователей, после операции участники исследования анкету заполняли без наблюдателей, через 165-195 дней после выполненной ХЭ присланные анкеты в более ранние или поздние сроки служили критерием исключения из исследования. Результаты рассчитывали в виде среднего рассчитанного показателя ± стандартное отклонение и 95%-го доверительного интервала (ДИ). Статистическая обработка была проведена с применением пакетов программ Statistica 12.0 и включала создание базы данных, автоматизированную проверку качества подготовки информации и статистический анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Было обследовано 82 пациента, средний возраст составил (56,2 ± 10,3) года, в том числе мужчин -(57,2 ± 10,2) года, женщин - (55,6 ± 10,3) года. Давность заболевания составила (8,7 ± 3,5) года. Средний срок после ХЭ составил (180 ± 12,5) дней. Сравнительная характеристика групп представлена в табл.1. Таблица 1 Сравнительная характеристика групп пациентов в зависимости от места исследования Показатель г. Саранск г. Оренбург Р Количество участников исследования 45 37 _ Средний возраст, л ет 47,0 ± 10,3 52,0 ± 8,4 >0,05 Средний возраст мужчин, лет 47,2 ± 10,2 51,1 ± 8,1 >0,05 Средний возраст женщин, лет 46,6 ± 10,3 53,6 ± 8,7 >0,05 Средняя давность заболевания, лет 8,7 ± 3,5 7,9 ± 3,1 >0,05 Средний срок после холецистэктомии, дней 180,0 ± 12,5 180,0 ± 12,5 >0,05 В общей группе пациентов произошло ухудшение качества жизни по всем показателям, кроме шкалы боли, характеризующей интенсивность болевого синдрома (табл. 2). Выпуск 3 (75). 2020 51 {[Шасгшрйз [ЩшглПЩ^ Таблица 2 Характеристика общей группы пациентов Показатели КЖ До операции После операции Р Общий счет 75,9 ± 3,8 (95%-й ДИ 74,8-77,0) 85,3 ± 5,2 (95%-й ДИ 83,7-86,9) <0,05 Счет шкалы боли 17,3 ± 1,8 (95%-й ДИ 16,8-17,8) 15,7 ± 2,7 (95%-й ДИ 14,9-16,5) <0,05 Счет шкалы диспепсии 18,2 ± 1,9 (95%-й ДИ 17,6-18,8) 19,3 ± 2,9 (95%-й ДИ 18,4-20,2) <0,05 Счет шкалы эмоций 18,5 ± 1,5 (95%-й ДИ 18,1-18,9) 24,0 ± 4,2 (95%-й ДИ 22,7-25,3) <0,05 Счет шкалы питания 21,9 ± 1,9 (95%-й ДИ 21,3-22,5) 26,2 ± 2,3 (95%-й ДИ 25,5-26,9) <0,05 В группе пациентов, оперированных из лапароскопического доступа, средний возраст (55,9 ± 7,1) года; средняя продолжительность заболевания (8,2 ± 3,4 года) и в группе оперированных из минидоступа, средний возраст (58,3 ± 7,0) года; средняя продолжительность заболевания (8,3 ± 3,4) года, (Р > 0,05). После ХЭ из лапароскопического доступа у пациентов снизились показатели качества жизни по шкале общего счета, диспепсии, эмоций и питания, однако операция улучшила качество жизни по шкале боли (табл. 3). Таблица 3 Характеристика пациентов после ХЭ из лапароскопического доступа Показатели КЖ До операции После операции Р Общий счет 75,4 ± 3,6 (95%-й ДИ 74,1-76,7) 85,3 ± 5,3 (95%-й ДИ 83,4-87,2); <0,05 Счет шкалы боли 17,2 ± 2,0 (95%-й ДИ 16,5-17,9) 14,6 ± 2,1 (95%-й ДИ 12,5-16,7) <0,05 Счет шкалы диспепсии 18,2 ± 2,0 (95%-й ДИ 17,5-18,9) 19,9 ± 2,5 (95%-й ДИ 19,0-20,8) <0,05 Счет шкалы эмоций 18,4 ± 1,5 (95%-й ДИ 17,9-18,9) 24,6 ± 3,9 (95%-й ДИ 20,9-23,5) <0,05 Счет шкалы питания 21,7 ± 1,8 (95%-й ДИ 21,1-22,3) 26,2 ± 1,8 (95%-й ДИ 25,6-26,8) <0,05 В группе пациентов, которые перенесли операцию из мини-доступа, качество жизни не изменилось, а осталось на тех же показателях, болевой и диспепсический синдромы сохранились. Но операция повлияла на шкалы общего счета, эмоций и питания, по данным показателям качество жизни снизилось (табл. 4). Таблица 4 Характеристика группы пациентов после ХЭ из мини-доступа Показатели КЖ До операции После операции Р Общий счет 77,2 ± 4,2 (95%-й ДИ 75,9-78,5) 85,1 ± 4,9 (95%-й ДИ 82,0-88,2); <0,05 Счет шкалы боли 17,5 ± 0,9 (95%-й ДИ 16,9-18,1) 18,7 ± 2,0 (95%-й ДИ 17,4-20,0) >0,05 Счет шкалы диспепсии 18,3 ± 1,6 (95%-й ДИ 17,3-19,3) 17,7 ± 3,2 (95%-й ДИ 15,7-19,7) >0,05 Счет шкалы эмоций 18,9 ± 1,6 (95%-й ДИ 17,9-19,9) 22,2 ± 4,5 (95%-й ДИ 19,3-25,1) <0,05 Счет шкалы питания 22,5 ± 2,0 (95%-й ДИ 21,2-23,8) 26,5 ± 3,5 (95%-й ДИ 24,3-28,8) <0,05 Сравнивая группы пациентов, которым была проведена лапароскопическая операция и операция из мини-доступа, можем отметить, что в группе пациентов из мини-доступа улучшилась эмоционально-волевая сфера жизнедеятельности. В группе пациентов, которым была проведена операция из лапароскопического доступа, интенсивность болевого синдрома снизилась (рис.). Рис. Сравнительная характеристика изменяющихся показателей качества жизни в зависимости от вида доступа Выбор доступа никак не повлиял выраженность диспепсического синдрома и необходимость соблюдения диеты, что и оказало влияние на показатель качества жизни по шкале общего счета, в обеих группах он стал ниже, но среди групп различий нет. Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 5. Группа пациентов с симптомным течением заболевания включала пациентов, средний возраст которых составлял (58,5 ± 7,1) года, а средняя ijcaeTDpfe ©©rarf ищ* продолжительность заболевания (8,3 ± 3,5) года. Группу с латентным течением заболевания составляли пациенты со средним возрастом (55,1 ± 7,0) лет и средней продолжительностью заболевания (8,3 ± 3,4) года (p > 0,05). Таблица 5 Сравнительная характеристика групп пациентов в зависимости от тактики оперативного вмешательства Показатели КЖ Мини доступ Лапароскопический доступ p Общий счет 85,1 ± 4,9 95%-й ДИ 82,0-88,2 85,3 ± 5,3 95%-й ДИ 83,4-87,2 >0,05 Шкала боли 18,7 ± 2,0 95%-й ДИ 17,4-20,0 14,6 ± 2,1 95%-й ДИ 12,5-16,7 <0,05 Шкала диспепсии 17,7 ± 3,2 95%-й ДИ 15,7-19,7 19,9 ± 2,5 95%-й ДИ 19,0-20,8 =0,05 Шкала эмоций 22,2 ± 4,5 95%-й ДИ 19,3-25,1 24,6 ± 3,9 95%-й ДИ 20,9-23,5 <0,05 Шкала питания 26,5 ± 3,5 95%-й ДИ 24,3-28,8 26,2 ± 1,8 95%-й ДИ 25,6-26,8 >0,05 После ХЭ у группы с симптомным течением заболевания снизилась интенсивность болевого синдрома, выраженность диспепсического синдрома осталась прежней, но КЖ ухудшилось по шкале общего счета, эмоций и питания (табл. 6). Таблица 6 Характеристика группы симптомных пациентов Показатели КЖ До операции После операции р Общий счет 75,9 ± 3,9 (95%-й ДИ 74,7-77,1) 80,9 ± 3,5 (95%-й ДИ 79,2-82,6) <0,05 Счет шкалы боли 17,1 ± 1,9 (95%-й ДИ 16,5-17,7) 15,9 ± 3,5 (95%-й ДИ 14,9-16,9); <0,05 Счет шкалы диспепсии 18,0 ± 1,7 (95%-й ДИ 17,5-18,5) 18,2 ± 2,4 (95%-й ДИ 17,5-18,9) >0,05 Счет шкалы эмоций 18,6 ± 1,3 (95%-й ДИ 18,2-19,0) 21,3 ± 2,9 (95%-й ДИ 20,4-22,2) <0,05 Счет шкалы питания 22,2 ± 1,8 (95%-й ДИ 21,7-22,7) 25,7 ± 1,9 (95%-й ДИ 25,1-26,3) <0,05 В группе пациентов, у которых заболевание протекало латентно, спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства произошло ухудшение качества жизни по всем шкалам, за исключение шкалы боли, у таких пациентов в повседневной жизни выраженность болевого синдрома стала меньше (табл. 7). Таблица 7 Характеристика группы пациентов с латентным течением Показатели КЖ До операции После операции p Общий счет 75,9 ± 3,9 (95%-й ДИ 74,7-77,1) 88,4 ± 3,7 (95%-й ДИ 86,9-89,9) <0,05 С ч ет шкалы боли 17,4 ± 1,6 (95%-й ДИ 16,7-18,1) 15,6 ± 2,0 (95%-й ДИ 14,8-16,4) <0,05 Счет шкалы диспепсии 18,4 ± 2,0 (95%-й ДИ 17,6-19,2) 20,1 ± 2,9 (95%-й ДИ 18,9-21,3) <0,05 Счет шкалы эмоций 18,4 ± 1,6 (95%-й ДИ 17,8-19,0 26,0 ± 3,8 (95%-й ДИ 24,5-27,5) <0,05 Счет шкалы питания 21,7 ± 1,9 (95%-й ДИ 20,9-22,5) 26,7 ± 2,5 (95%-й ДИ 25,7-27,7) <0,05 Сравнивая показатели качества жизни пациентов данных двух групп, отмечаем, что в послеоперационном периоде качество жизни в группе симптомных пациентов лучше по всем шкалам, кроме шкалы боли, чем у пациентов с латентным течением заболевания. Интенсивность болевого синдрома после ХЭ снизилось в обеих группах вне зависимости от течения заболевания (табл. 8). Таблица 8 Сравнительная характеристика групп пациентов в зависимости от течения заболевания Показатели КЖ Симптомное течение Бессимптомное течение p Общий счет 80,9 ± 3,5 95%-й ДИ 79,6-82,6 88,4 ± 3,7 95%-й ДИ 86,9-89,9 <0,05 Шкала боли 15,9 ± 3,5 95%-й ДИ 14,9-16,9 15,6 ± 2,0 95%-й ДИ 14,8-16,4 >0,05 Шкала диспепсии 18,2 ± 2,4 95%-й ДИ 17,5-18,9 20,1 ± 2,9 95%-й ДИ 18,9-21,3 <0,05 Шкала эмоций 21,3 ± 2,9 95%-й ДИ 20,4-22,2 26,0 ± 3,8 95%-й ДИ 24,5-27,5 <0,05 Шкала питания 25,7 ± 1,9 95%-й ДИ 25,1-26,3 26,7 ± 2,5 95%-й ДИ 25,7-27,7 <0,05 После лапароскопической ХЭ болевой синдром стал менее выраженным, что объясняется удалением очага боли. Однако другие показатели качества жизни стали хуже, чем до операции. Это можно объяснить тем, что данная операция используется преимущественно у пациентов с неосложненными формами течения холецистита и завышенными ожиданиями пациентов от качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде [4]. Выпуск 3 (75). 2020 53 ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: При длительном анамнезе заболевания формируются функциональные расстройства в виде ГЭРБ, дискинезии сфинктера Одди, синдрома раздраженного кишечника. ЖКБ сочетается с хроническим панкреатитом, дивертикулярной болезнью, которые могут ошибочно отнесены к последствиям операции. При осложненном течении хронического каль-кулезного холецистита выбором оперативного вмешательства является холецистэктомия из минидоступа [3]. Эмоционально-волевая сфера жизнедеятельности становится лучше при ХЭ из мини-доступа по сравнению с лапароскопической ХЭ. Это можно объяснить тем, что пациенты ожидают от лапароскопической ХЭ «исцеления» от всех недугов, связанных с их заболеванием. Однако это происходит не всегда, качество жизни снижается, ухудшается эмоционально-волевая сфера жизни, что приводит к ограничению жизнедеятельности. В послеоперационном периоде у группы пациентов с симптомным течением заболевания показатели качества жизни улучшились по сравнению с группой с латентным течением. Данное обстоятельство объясняется тем, что операция для них является избавлением от главного недуга (боли), которая их беспокоила. Пациенты с латентным течением ожидают от операции устранения функциональных нарушений, которые снижали качество жизни до операции и послужили основой для решения вопроса об операции. Оперативное вмешательство не устранило функциональные нарушения. Это способствовало снижению субъективной оценки качества жизни в послеоперационном периоде по сравнению с группой пациентов с симптомным течением заболевания. Митушева Э.И. с соавторами в своем исследовании изучили, что плановая ХЭ снижает качество жизни пациентов как спустя год после операции, так и спустя 5 лет, а экстренная - улучшает качество жизни пациентов в течение года, однако через 5 лет показатели качества жизни возвращаются на исходный уровень [7]. Факт того, что пациентам до и после операции необходимо соблюдать диету, осложняет выполнение задачи врача в улучшении качества жизни, потому что пациенты мало склоны соблюдать ее, что подтверждает Плотникова Е.Ю. в своем исследовании [8], а также Мартынов А.А. в своей работе, в которой ярко отражена зависимость возникновения болевого синдрома у пациентов, не соблюдающих рекомендации врача в виде поддержания определенной диеты [6]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Холецистэктомия достоверно снижает качество жизни пациентов. Лапароскопический доступ является более предпочтительным при наличии болевого синдрома как основного фактора снижения качества жизни. Операция из мини-доступа не сопровождается ухудшением качества жизни у пациентов с болевым и диспепсическим синдромами, но улучшает их эмоционально-волевую сферу жизнедеятельности.

About the authors

Yu. A Sobolev

SAHI «City clinical hospital N.I. Pirogov» of the city of Orenburg; FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: y_sobolev@mail.ru

A. I Belyaeva

FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V. I Davydkin

FSBEI HE «National Research Ogarev Mordovia State University»

R. I Fedulov

FSBEI HE «National Research Ogarev Mordovia State University»

References

Supplementary files