MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF PARAVERTEBRAL ABSCESSES DUE TO NONSPECIFIC SPONDYLODISCITES 162 (CLINICAL OBSERVATIONS)

Full Text

Неспецифические гнойно-воспалительные поражения позвоночника (НГВПП) относятся к довольно редким, трудно диагностируемым и тяжелым заболеваниям [1]. Актуальность проблем диагностики и лечения обусловлена увеличением частоты их встречаемости [2, 3], поздним выявлением (период от возникновения первых симптомов до подтверждения диагноза может составлять от 2 недель до 9 месяцев, в среднем 2-4 месяца, [2, 4], высокой частотой диагностических ошибок - до 30-85 % случаев [1]), высоким процентом инвалидизации (до 85 %) [5], возникновением новых антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, тяжестью течения заболевания, возможностью генерализации инфекции, отсутствием единой унифицированной хирургической тактики и неудовлетворительными исходами лечения [3, 6, 7]. Терминология Любые отделы позвоночника и примыкающие к нему ткани потенциально могут быть вовлечены в гнойно-воспалительный процесс. НГВПП - это группа воспалительно-деструктивных заболеваний позвоночника и его структурных элементов (тел позвонков, межпозвонковых дисков, мышечно-связочного аппарата, межпозвонковых суставов), вызванная неспецифической патогенной и условно-патогенной микрофлорой [1, 2, 5]. Чаще всего страдает поясничный отдел позвоночника - в 50-55 % случаев, грудной - в 2035 %, на крестцовый и шейный приходится до 10-25 % [1, 3, 5], возможно также инфицирование околопозвоночных мягких тканей и образование паравертебральных абсцессов (ПВА). Статистика Заболеваемость НГВПП составляет 3,4-7,6 случаев на 100 000 населения [1, 2, 3], из них наиболее часто встречаются спондилодисциты (СД; воспалительное поражение межпозвонковых дисков и костных структур позвонков), летальность от которых составляет 2-20 % [1, 2, 4]. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще [4, 5]. В 90 % путь инфицирования при СД гематогенный [1, 3, 4, 5]. Возможны и другие варианты распространения инфекции: вторичные посттравматические, контактные, ятрогенные и идиопатические [1, 5]. В настоящий момент наиболее часто встречаются гнойные СД, вызываемые грамположительной флорой, в частности Staphylococcus aureus (30-80 %) [1, 2, 3, 4, 8]. Грамотрицательные микроорганизмы, такие как Escherichia coli, являются причиной 21-25 % всех НГВПП [1], Klebs. pneumonia - 15 %, Pseudomonas aeruginosa - 10 % [5], при этом отмечается увеличение частоты их встречаемости. Успешное выявление возбудителя осуществляется с помощью биопсии п од рентген/КТ/УЗ-контролем [1, 4]. Диагностика Обзорная рентгенограмма способна выявить признаки НГВПП через 2-6 недель от начала заболевания [5]: в первые 2-3 недели определяется уменьшение высоты межпозвоночного промежутка, на 4-5-й неделе - деструкция тел позвонков, на 6-8-й неделе -костный склероз [1]. Наиболее информативна КТ [1, 5], которая покажет отек паравертебральных тканей, деструкцию тел позвонков, замыкательных пластин и/или формирование ПВА с газом. Магнитнорезонансная томография (МРТ) обладает высокой чувствительностью (97 %), специфичностью (93 %) и диагностической точностью (94 %), даже в первые 2-3 суток [1, 5]. Контрастное усиление дает возможность визуализировать и отделить демаркационной линией зоны некроза тканей, которые не накапливают контрастный препарат и осуществить дифференциальную диагностику с опухолевыми заболеваниями, выявить распространение воспалительного процесса за пределы позвоночника с формированием ПВА [1]. Ультразвуковое исследование остается методом визуализации ПВА [1]. Радиоизотопное исследование (остеосцинтиграфия) позволяет выявить воспалительные очаги в позвоночнике или других костях, установить первичный очаг и осуществлять мониторинг активности воспаления [5]. Лечение Консервативная терапия, проводимая в период обследования и с целью купирования воспаления, имеет строгие рекомендации в отношении лечения антибиотиками от 6 недель до 3 месяцев при пиоген-ном СД [1, 4]. Но показатели смертности увеличиваются при лечении только антибиотиками по сравнению с хирургическим вмешательством или дренированием [8]. Целями хирургического вмешательства ПВА является ликвидация инфекционного очага. Чрескожное дренирование абсцесса кратчайшим путем и соответствующая антибиотикотерапия являются первым этапом лечения пациентов [4]. Хорошим вариантом лечения является лапароскопическое дренирование [7]. При невозможности миниинвазивных методов прибегают к открытой хирургии. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Посредством демонстрации данных клинических случаев подчеркнуть сложность своевременной диагностики неспецифических спондилодисцитов и их гнойно-воспалительных осложнений, показать возможности мини-инвазивных вариантов лечения рассматриваемой патологии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Описание данных клинических случаев выполнено в соответствии с рекомендациями и разъяснениями групп CARE (CAse REport) [9] и SCARE (Surgical CAse REport) [10]. Представлены пациенты с неспецифическими спондилодисцитами с гнойно-воспалительными осложнениями, прошедшие лечение в ГУЗ «ГКБ СМП № 25» г. Волгограда. Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Пациенты дали добровольные информированные согласия на публикацию клинических случаев в открытой печати. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Наблюдение 1. Пациент М., 74 лет, 01.11.2021 г. поступил в хирургическое отделение больницы г. Волжского с жалобами на боли в верхних отделах живота с подозрением на острый панкреатит. В процессе обследования данный диагноз не подтвердился. В связи с выраженным болевым синдромом в животе выполнена диагностическая лапароскопия. Патологии в брюшной полости не обнаружено. В послеоперационном периоде начали беспокоить выраженные боли в поясничной области, подъем температуры тела до 39 °С, повышение креатинина до 523 мкмоль/л. Консультирован урологом. Рекомендованы контроль диуреза, антикоагулянтная, инфузионная терапия под контролем диуреза, диуретики. Отмечена положительная динамика: уменьшение болей, снижение температуры до субфебрильных цифр, уровень креатинина нормализовался. Выполнены компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости - выраженной патологии не выявлено. Больной переведен в ревматологическое отделение ГУЗ «ГКБ СМП № 25» г. Волгограда и госпитализирован с диагнозом: «Подагра? Подагрическая нефропатия? Остеохондроз позвоночника. ИБС. Кардиосклероз. ХСН 1. ФК 2. АГ 2, риск 4». Проводилась консервативная терапия без существенной положительной динамики. 16.11.21 г. выполнена КТ - картина патологического перелома Li позвонка, структурные изменения поясничных мышц, абсцессы? 18.11.21 г. на КТ - признаки забрюшинного инфильтрата 5 * 6 * 12 см на уровне левой почечной вены (рис. 1). Переведен в хирургическое отделение с диа-г нозом: «Забрюшинный абсцесс». P A GUZ GKBSMP 25 Ref /Pert Study date: 18.11.2021 r Study time: 09:10:14 Рис. 1. МСКТ брюшной полости в артериальную (A) и венозную (портальную) (P) фазы пациента М., 74 лет, в аксиальной проекции При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на постоянные боли в поясничной области, больше слева. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 °С. Отмечается напряжение паравертебральных мышц слева. Результаты лабораторных исследований (приведены отклонения от нормы): гемоглобин 119 г/л, эритроциты 3,7 * 1012/л, лейкоциты 13,2 * 109/л, глюкоза 9,1 ммоль/л, СРБ 144,4 мг/л. Начата эмпирическая антибактериальная терапия. 23.11.21 г. при УЗИ забрюшинного пространства сохраняется инфильтрат в левой поясничной мышце. 24.11.31 г. выполнено МРТ пояснично-крестцового отдела - картина СД Thxii-Li с ПВА и абсцессом левой поясничной мышцы; дегенеративные изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника, спондилез, спондилоартроз. Консультирован нейрохирургом - рекомендовано продолжение антибактериальной терапии, ношение корсета на поясничной области. 25.11.21 г. получены бактериальные посевы крови (E.coli) и мочи (бактериурия 5 000 000/мл и Acinetobacter spp.). Антибактериальная терапия продолжена с учетом чувствительности микрофлоры. Учитывая неэффективность консервативной терапии 15.12.21 г. больному под местным обезболиванием выполнена пункция и дренирование абсцесса m.iliopsoas по методике Сельдингера - получено 30 мл гноя. 17.12.21 г. выполнена фистулография: имеются полости размерами 133*122 мм в области m.iliopsoas и 77 * 33 мм в проекции m.iliacus, сообщающиеся между собой. В гнойных очагах верифицирован золотистый стафилококк, чувствительный к основным антибактериальным препаратам. Посев на туберкулез показал отрицательный рост. Антибактериальная терапия продолжена с учетом чувствительности микрофлоры. 22.12.21 г. выполнено дополнительное дренирование абсцесса забрюшинного пространства под УЗИ контролем - получено 10 мл гноя. 30.12.21 г. дренажи удалены. Общее состояние относительно удовлетворительное. Результаты лабораторных исследований: гемоглобин 93 г/л, эритроциты 3,47 * 1012/л, лейкоциты 6,69 * 109/л, креатинин 188,8 мкмоль/л, мочевина 3,5 ммоль/л, глюкоза 4,1 ммоль/л. Выполнен МРТ-контроль пояснично-крестцового отдела позвоночника - картина гнойно-деструктивного процесса на уровне Thxii-Li-Lii-СД. Выписан домой под наблюдение хирурга и нейрохирурга. Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию, МРТ-контроль через месяц. Наблюдение в течение года. Беспокоят умеренные боли в поясничном отделе позвоночника. Показаний к оперативной стабилизации позвоночника нет. Наблюдение 2. Пациентка И., 38 лет поступила 06.09.21 г. в нейрохирургическое отделение ГУЗ «ГКБ СМП № 25» г. Волгограда с жалобами на сильную боль в спине с иррадиацией в обе нижние конечности, больше вправо. Больна в течение года, когда впервые начали беспокоить боли в области поясничного отдела позвоночника. Лечилась у невролога с диагнозом «Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника». На МРТ от 18.04.21 г. и 06.07.21 г. -признаки спондилита на уровне Thxii-Lii с формированием абсцесса в правой m.iliopsoas. Консультирована фтизиатром - данных за туберкулезный спондилит не выявлено. Рекомендована консультация хирурга и невролога. На МРТ от 06.09.21 г. - отрицательная динамика: выявлен забрюшинный абсцесс в области правой m.iliopsoas с паравертебральным компонентом. Выполнена КТ поясничного отдела позвоночника - левосторонняя сколиотическая деформация, в правых половинах тел Thxii-Liii участки неоднородного уплотнения костной структуры; в левой дужке Liv - очаг остеосклероза; неоднородное утолщение правой m.iliopsoas размером 120 * 40 мм за счет абсцесса с неравномерно утолщенными стенками и наличием перегородок внутри структуры мышцы (рис. 2). Рис. 2. МСКТ брюшной полости пациентки И., 38 лет, в аксиальной проекции Заключение: «Спондилит на уровне Thxii-Liv позвонков с формированием правосторонних psoas абсцесса и ПВА. Протрузия дисков LIII-LV». Направлена в хирургическое отделение. Общее состояние относительно удовлетворительное. Беспокоят боли в поясничной области, больше справа. Положение вынужденное, умеренный кифоз вправо. Сознание ясное. Температура тела 36,4 °С. Напряжение и выбухание паравертебральных мышц справа. Активные движения в нижних конечностях сохранены. Живот мягкий, умеренно болезненный в проекции правой почки. Перитонеальные симптомы отрицательны. Результаты лабораторных исследований: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 4,49 * 1012/л, лейкоциты 10,8 * 109/л, СОЭ 47 мм/ч. 08.09.21 г. выполнено дренирование абсцесса m.iliopsoas под контролем УЗИ. Полость абсцесса промывалась антисептиками. Проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности. На МРТ-контроле - признаки дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника, остеохондроз, сколиотическая деформация, диффузное пролабирование диска Liv-Lv, признаки ПВА справа на уровне Lm-Lv, состояние после дренирования забрю-шинного абсцесса справа. Фистулография: имеется протяженное депо до 23 мм, от которого идет свищевой ход проксимально до Thxii и далее вдоль продольной связки позвоночника спускается до уровня Liii позвонка. Свободного выхода контраста за пределы депо и свищевого хода не определяется (рис. 3). УЗИ контроль от 01.10.21 г. (рис. 4, 5). Рис. 3. Фистулография пациентки И., 38 лет L R Рис 4. УЗИ пациентки И., 38 лет, слева - превертебральный абсцесс (L), справа - паравертебральные абсцессы (R) Рис. 5. УЗИ пациентки И., 38 лет, psoas абсцесс Выявлены признаки пре- и паравертебральных абсцессов справа (31 * 19 * 95 мм) (рис. 4), psoas абсцесса справа (21 * 26 * 145 мм) (рис. 5). Посев крови на стерильность - роста нет. Продолжается антибактериальная терапия с учетом посева из полости абсцесса. На МРТ-контроле - признаки спондилита на уровне Liv-Lv, уменьшение трабекулярного отека, остаточная полость psoas абсцесса справа (в виде тяжа шириной 20-30 мм), состояние после вскрытия, дренирования абсцесса правой поясничной мышцы; отек паравертебральных мягких тканей на уровне Liv-Lv позвонков справа. Состояние больной улучшилось. Болевой синдром купирован. Выписана на амбулаторное лечение. 29.03.22 г. повторно поступила с жалобами на боли в поясничной области с иррадиацией в правую нижнюю конечность, повышение температуры тела до 38 °С. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 недель. Результаты лабораторных исследований: гемоглобин 82 г/л, эритроциты 3,87 * 1012/л, лейкоциты 10,3 * 109/л, п - 10, с - 64, м - 4, л - 22; СОЭ 53 мм/ч. Диагноз при поступлении: «Спондилит Lm-Lv, ПВА справа». Решено дренировать абсцесс из заднебокового доступа через околопозвоночную мышцу. 04.04.22 г. совместно с нейрохирургом под ЭТН на уровне Liii-Liv позвонков справа через кожный надрез, под рентгенологическим контролем выполнены пункция и дренирование абсцесса - эвакуировано 30 мл гноя. Бактериальный посев из полости абсцесса - роста нет. 18.04.22 г. выполнена фистулография: полость абсцесса 5,0х1,0 см; определяется затек контраста вдоль позвоночника кверху и книзу. Заключение: «Депо контраста с паравертебральными абсцессами». Продолжена санация абсцесса антисептиками и антибактериальная терапия. МРТ контроль от 25.04.22 г. - в правых отделах тел Liii-Lv сохраняется отек костного мозга; паравертебрально на уровне Liii-Lv справа отек мягких тканей, на уровне правых паравертебральных отделов Liv конец установленного дренажа в зоне ограниченного жидкостного скопления на участке размерами около 15 * 41 * 4,0 мм; незначительно гипертрофированы суставные поверхности дугоотросчатых суставов Liii-Si. Заключение: «Спондилит Liii-Lv, состояние после дренирования ПВА справа. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника». Состояние больной удовлетворительное. 27.04.21 г. выписана под наблюдение хирурга, нейрохирурга с рекомендациями. Наблюдение в течение 8 месяцев. Беспокоят умеренные боли в поясничной области. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Данные клинические наблюдения демонстрируют сложности диагностики и дифференциальной диагностики неспецифического спондилодисцита с гнойновоспалительными осложнениями. При длительном болевом синдроме в спине, не купирующемся нестероидными противовоспалительными препаратами, повышении СОЭ и СРБ, наличии факторов риска (сахарный диабет, установленный внутривенный катетер, внутривенная наркозависимость, иммуносупрессия, онкологический процесс, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, ревматоидный артрит, спинальная травма, операция на позвоночнике, несанированные очаги инфекции) показано выполнение МРТ/КТ позвоночника для исключения данной патологии. Консервативная терапия может рассматриваться в качестве самостоятельной только при минимальной неврологической симптоматике и отсутствии патологических переломов костей с внедрением в позвоночный канал. Хирургическое лечение показано при нарастании неврологического дефицита, прогрессировании деформации или нестабильности позвоночника, сдавлении позвоночного канала с компрессией спинного мозга, выраженном стойком болевом синдроме и отсутствии Т. 19, № 4. 2022 ^=167 эффекта от консервативной терапии, сформировавшихся абсцессах с клиникой сепсиса. Санация и дренирование гнойного очага проводятся как самостоятельная операция или могут быть первым этапом лечения перед радикально-восстановительными и реконструктивными операциями.

About the authors

M. I Parovatkin

Volgograd State Medical University

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Hospital surgery Volgograd, Russia

V. V Aleksandrov

Volgograd State Medical University

Email: 79178304989@yandex.ru
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Hospital surgery Volgograd, Russia

K. E Ponomarev

Volgograd State Medical University

Applicant of the Department of Hospital surgery Volgograd, Russia

S. S Maskin

Volgograd State Medical University

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Hospital surgery Volgograd, Russia

References

Supplementary files