MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF PARAVERTEBRAL ABSCESSES DUE TO NONSPECIFIC SPONDYLODISCITES 162 (CLINICAL OBSERVATIONS)


Cite item

Abstract

Nonspecific purulent-inflammatory lesions of the spine are rare and difficult to diagnose diseases. At the same time, there is an increase in the frequency of their occurrence and unsatisfactory treatment results remain. Aim of the study. By demonstrating these clinical cases, to emphasize the complexity of timely diagnosis of nonspecific spondylodiscites and their purulent-inflammatory complications, to show the possibilities of mini-invasive treatment options for the pathology in question Material and methods. The description of these clinical cases was carried out in accordance with the recommendations and explanations of the CARE (CAse REport) and SCARE (Surgical CAse REport) groups. The article presents patients with nonspecific spondylodiscites with purulent-inflammatory complications who were treated at the State Clinical Hospital No. 25 of Volgograd. The study was carried out in accordance with the ethical norms of the Helsinki Declaration and the «Rules of Clinical Practice in the Russian Federation» approved by the Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 266 dated 06.19.2003. Patients gave their free informed consent to the publication of clinical cases in the open press. Results. Using the example of two clinical cases, the complexity of diagnosis and differential diagnosis of nonspecific spondylodiscites with purulent-inflammatory complications is shown, the possibility of percutaneous drainage of abscesses as an independent treatment option is substantiated. Conclusion. With a long-term pain syndrome in the back, not relieved by nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and the presence of risk factors, an instrumental examination of the spine was performed to exclude this pathology. Sanitation and drainage of a abscess can be an independent operation.

Full Text

Неспецифические гнойно-воспалительные поражения позвоночника (НГВПП) относятся к довольно редким, трудно диагностируемым и тяжелым заболеваниям [1]. Актуальность проблем диагностики и лечения обусловлена увеличением частоты их встречаемости [2, 3], поздним выявлением (период от возникновения первых симптомов до подтверждения диагноза может составлять от 2 недель до 9 месяцев, в среднем 2-4 месяца, [2, 4], высокой частотой диагностических ошибок - до 30-85 % случаев [1]), высоким процентом инвалидизации (до 85 %) [5], возникновением новых антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, тяжестью течения заболевания, возможностью генерализации инфекции, отсутствием единой унифицированной хирургической тактики и неудовлетворительными исходами лечения [3, 6, 7]. Терминология Любые отделы позвоночника и примыкающие к нему ткани потенциально могут быть вовлечены в гнойно-воспалительный процесс. НГВПП - это группа воспалительно-деструктивных заболеваний позвоночника и его структурных элементов (тел позвонков, межпозвонковых дисков, мышечно-связочного аппарата, межпозвонковых суставов), вызванная неспецифической патогенной и условно-патогенной микрофлорой [1, 2, 5]. Чаще всего страдает поясничный отдел позвоночника - в 50-55 % случаев, грудной - в 2035 %, на крестцовый и шейный приходится до 10-25 % [1, 3, 5], возможно также инфицирование околопозвоночных мягких тканей и образование паравертебральных абсцессов (ПВА). Статистика Заболеваемость НГВПП составляет 3,4-7,6 случаев на 100 000 населения [1, 2, 3], из них наиболее часто встречаются спондилодисциты (СД; воспалительное поражение межпозвонковых дисков и костных структур позвонков), летальность от которых составляет 2-20 % [1, 2, 4]. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще [4, 5]. В 90 % путь инфицирования при СД гематогенный [1, 3, 4, 5]. Возможны и другие варианты распространения инфекции: вторичные посттравматические, контактные, ятрогенные и идиопатические [1, 5]. В настоящий момент наиболее часто встречаются гнойные СД, вызываемые грамположительной флорой, в частности Staphylococcus aureus (30-80 %) [1, 2, 3, 4, 8]. Грамотрицательные микроорганизмы, такие как Escherichia coli, являются причиной 21-25 % всех НГВПП [1], Klebs. pneumonia - 15 %, Pseudomonas aeruginosa - 10 % [5], при этом отмечается увеличение частоты их встречаемости. Успешное выявление возбудителя осуществляется с помощью биопсии п од рентген/КТ/УЗ-контролем [1, 4]. Диагностика Обзорная рентгенограмма способна выявить признаки НГВПП через 2-6 недель от начала заболевания [5]: в первые 2-3 недели определяется уменьшение высоты межпозвоночного промежутка, на 4-5-й неделе - деструкция тел позвонков, на 6-8-й неделе -костный склероз [1]. Наиболее информативна КТ [1, 5], которая покажет отек паравертебральных тканей, деструкцию тел позвонков, замыкательных пластин и/или формирование ПВА с газом. Магнитнорезонансная томография (МРТ) обладает высокой чувствительностью (97 %), специфичностью (93 %) и диагностической точностью (94 %), даже в первые 2-3 суток [1, 5]. Контрастное усиление дает возможность визуализировать и отделить демаркационной линией зоны некроза тканей, которые не накапливают контрастный препарат и осуществить дифференциальную диагностику с опухолевыми заболеваниями, выявить распространение воспалительного процесса за пределы позвоночника с формированием ПВА [1]. Ультразвуковое исследование остается методом визуализации ПВА [1]. Радиоизотопное исследование (остеосцинтиграфия) позволяет выявить воспалительные очаги в позвоночнике или других костях, установить первичный очаг и осуществлять мониторинг активности воспаления [5]. Лечение Консервативная терапия, проводимая в период обследования и с целью купирования воспаления, имеет строгие рекомендации в отношении лечения антибиотиками от 6 недель до 3 месяцев при пиоген-ном СД [1, 4]. Но показатели смертности увеличиваются при лечении только антибиотиками по сравнению с хирургическим вмешательством или дренированием [8]. Целями хирургического вмешательства ПВА является ликвидация инфекционного очага. Чрескожное дренирование абсцесса кратчайшим путем и соответствующая антибиотикотерапия являются первым этапом лечения пациентов [4]. Хорошим вариантом лечения является лапароскопическое дренирование [7]. При невозможности миниинвазивных методов прибегают к открытой хирургии. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Посредством демонстрации данных клинических случаев подчеркнуть сложность своевременной диагностики неспецифических спондилодисцитов и их гнойно-воспалительных осложнений, показать возможности мини-инвазивных вариантов лечения рассматриваемой патологии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Описание данных клинических случаев выполнено в соответствии с рекомендациями и разъяснениями групп CARE (CAse REport) [9] и SCARE (Surgical CAse REport) [10]. Представлены пациенты с неспецифическими спондилодисцитами с гнойно-воспалительными осложнениями, прошедшие лечение в ГУЗ «ГКБ СМП № 25» г. Волгограда. Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Пациенты дали добровольные информированные согласия на публикацию клинических случаев в открытой печати. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Наблюдение 1. Пациент М., 74 лет, 01.11.2021 г. поступил в хирургическое отделение больницы г. Волжского с жалобами на боли в верхних отделах живота с подозрением на острый панкреатит. В процессе обследования данный диагноз не подтвердился. В связи с выраженным болевым синдромом в животе выполнена диагностическая лапароскопия. Патологии в брюшной полости не обнаружено. В послеоперационном периоде начали беспокоить выраженные боли в поясничной области, подъем температуры тела до 39 °С, повышение креатинина до 523 мкмоль/л. Консультирован урологом. Рекомендованы контроль диуреза, антикоагулянтная, инфузионная терапия под контролем диуреза, диуретики. Отмечена положительная динамика: уменьшение болей, снижение температуры до субфебрильных цифр, уровень креатинина нормализовался. Выполнены компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости - выраженной патологии не выявлено. Больной переведен в ревматологическое отделение ГУЗ «ГКБ СМП № 25» г. Волгограда и госпитализирован с диагнозом: «Подагра? Подагрическая нефропатия? Остеохондроз позвоночника. ИБС. Кардиосклероз. ХСН 1. ФК 2. АГ 2, риск 4». Проводилась консервативная терапия без существенной положительной динамики. 16.11.21 г. выполнена КТ - картина патологического перелома Li позвонка, структурные изменения поясничных мышц, абсцессы? 18.11.21 г. на КТ - признаки забрюшинного инфильтрата 5 * 6 * 12 см на уровне левой почечной вены (рис. 1). Переведен в хирургическое отделение с диа-г нозом: «Забрюшинный абсцесс». P A GUZ GKBSMP 25 Ref /Pert Study date: 18.11.2021 r Study time: 09:10:14 Рис. 1. МСКТ брюшной полости в артериальную (A) и венозную (портальную) (P) фазы пациента М., 74 лет, в аксиальной проекции При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на постоянные боли в поясничной области, больше слева. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 °С. Отмечается напряжение паравертебральных мышц слева. Результаты лабораторных исследований (приведены отклонения от нормы): гемоглобин 119 г/л, эритроциты 3,7 * 1012/л, лейкоциты 13,2 * 109/л, глюкоза 9,1 ммоль/л, СРБ 144,4 мг/л. Начата эмпирическая антибактериальная терапия. 23.11.21 г. при УЗИ забрюшинного пространства сохраняется инфильтрат в левой поясничной мышце. 24.11.31 г. выполнено МРТ пояснично-крестцового отдела - картина СД Thxii-Li с ПВА и абсцессом левой поясничной мышцы; дегенеративные изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника, спондилез, спондилоартроз. Консультирован нейрохирургом - рекомендовано продолжение антибактериальной терапии, ношение корсета на поясничной области. 25.11.21 г. получены бактериальные посевы крови (E.coli) и мочи (бактериурия 5 000 000/мл и Acinetobacter spp.). Антибактериальная терапия продолжена с учетом чувствительности микрофлоры. Учитывая неэффективность консервативной терапии 15.12.21 г. больному под местным обезболиванием выполнена пункция и дренирование абсцесса m.iliopsoas по методике Сельдингера - получено 30 мл гноя. 17.12.21 г. выполнена фистулография: имеются полости размерами 133*122 мм в области m.iliopsoas и 77 * 33 мм в проекции m.iliacus, сообщающиеся между собой. В гнойных очагах верифицирован золотистый стафилококк, чувствительный к основным антибактериальным препаратам. Посев на туберкулез показал отрицательный рост. Антибактериальная терапия продолжена с учетом чувствительности микрофлоры. 22.12.21 г. выполнено дополнительное дренирование абсцесса забрюшинного пространства под УЗИ контролем - получено 10 мл гноя. 30.12.21 г. дренажи удалены. Общее состояние относительно удовлетворительное. Результаты лабораторных исследований: гемоглобин 93 г/л, эритроциты 3,47 * 1012/л, лейкоциты 6,69 * 109/л, креатинин 188,8 мкмоль/л, мочевина 3,5 ммоль/л, глюкоза 4,1 ммоль/л. Выполнен МРТ-контроль пояснично-крестцового отдела позвоночника - картина гнойно-деструктивного процесса на уровне Thxii-Li-Lii-СД. Выписан домой под наблюдение хирурга и нейрохирурга. Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию, МРТ-контроль через месяц. Наблюдение в течение года. Беспокоят умеренные боли в поясничном отделе позвоночника. Показаний к оперативной стабилизации позвоночника нет. Наблюдение 2. Пациентка И., 38 лет поступила 06.09.21 г. в нейрохирургическое отделение ГУЗ «ГКБ СМП № 25» г. Волгограда с жалобами на сильную боль в спине с иррадиацией в обе нижние конечности, больше вправо. Больна в течение года, когда впервые начали беспокоить боли в области поясничного отдела позвоночника. Лечилась у невролога с диагнозом «Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника». На МРТ от 18.04.21 г. и 06.07.21 г. -признаки спондилита на уровне Thxii-Lii с формированием абсцесса в правой m.iliopsoas. Консультирована фтизиатром - данных за туберкулезный спондилит не выявлено. Рекомендована консультация хирурга и невролога. На МРТ от 06.09.21 г. - отрицательная динамика: выявлен забрюшинный абсцесс в области правой m.iliopsoas с паравертебральным компонентом. Выполнена КТ поясничного отдела позвоночника - левосторонняя сколиотическая деформация, в правых половинах тел Thxii-Liii участки неоднородного уплотнения костной структуры; в левой дужке Liv - очаг остеосклероза; неоднородное утолщение правой m.iliopsoas размером 120 * 40 мм за счет абсцесса с неравномерно утолщенными стенками и наличием перегородок внутри структуры мышцы (рис. 2). Рис. 2. МСКТ брюшной полости пациентки И., 38 лет, в аксиальной проекции Заключение: «Спондилит на уровне Thxii-Liv позвонков с формированием правосторонних psoas абсцесса и ПВА. Протрузия дисков LIII-LV». Направлена в хирургическое отделение. Общее состояние относительно удовлетворительное. Беспокоят боли в поясничной области, больше справа. Положение вынужденное, умеренный кифоз вправо. Сознание ясное. Температура тела 36,4 °С. Напряжение и выбухание паравертебральных мышц справа. Активные движения в нижних конечностях сохранены. Живот мягкий, умеренно болезненный в проекции правой почки. Перитонеальные симптомы отрицательны. Результаты лабораторных исследований: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 4,49 * 1012/л, лейкоциты 10,8 * 109/л, СОЭ 47 мм/ч. 08.09.21 г. выполнено дренирование абсцесса m.iliopsoas под контролем УЗИ. Полость абсцесса промывалась антисептиками. Проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности. На МРТ-контроле - признаки дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника, остеохондроз, сколиотическая деформация, диффузное пролабирование диска Liv-Lv, признаки ПВА справа на уровне Lm-Lv, состояние после дренирования забрю-шинного абсцесса справа. Фистулография: имеется протяженное депо до 23 мм, от которого идет свищевой ход проксимально до Thxii и далее вдоль продольной связки позвоночника спускается до уровня Liii позвонка. Свободного выхода контраста за пределы депо и свищевого хода не определяется (рис. 3). УЗИ контроль от 01.10.21 г. (рис. 4, 5). Рис. 3. Фистулография пациентки И., 38 лет L R Рис 4. УЗИ пациентки И., 38 лет, слева - превертебральный абсцесс (L), справа - паравертебральные абсцессы (R) Рис. 5. УЗИ пациентки И., 38 лет, psoas абсцесс Выявлены признаки пре- и паравертебральных абсцессов справа (31 * 19 * 95 мм) (рис. 4), psoas абсцесса справа (21 * 26 * 145 мм) (рис. 5). Посев крови на стерильность - роста нет. Продолжается антибактериальная терапия с учетом посева из полости абсцесса. На МРТ-контроле - признаки спондилита на уровне Liv-Lv, уменьшение трабекулярного отека, остаточная полость psoas абсцесса справа (в виде тяжа шириной 20-30 мм), состояние после вскрытия, дренирования абсцесса правой поясничной мышцы; отек паравертебральных мягких тканей на уровне Liv-Lv позвонков справа. Состояние больной улучшилось. Болевой синдром купирован. Выписана на амбулаторное лечение. 29.03.22 г. повторно поступила с жалобами на боли в поясничной области с иррадиацией в правую нижнюю конечность, повышение температуры тела до 38 °С. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 недель. Результаты лабораторных исследований: гемоглобин 82 г/л, эритроциты 3,87 * 1012/л, лейкоциты 10,3 * 109/л, п - 10, с - 64, м - 4, л - 22; СОЭ 53 мм/ч. Диагноз при поступлении: «Спондилит Lm-Lv, ПВА справа». Решено дренировать абсцесс из заднебокового доступа через околопозвоночную мышцу. 04.04.22 г. совместно с нейрохирургом под ЭТН на уровне Liii-Liv позвонков справа через кожный надрез, под рентгенологическим контролем выполнены пункция и дренирование абсцесса - эвакуировано 30 мл гноя. Бактериальный посев из полости абсцесса - роста нет. 18.04.22 г. выполнена фистулография: полость абсцесса 5,0х1,0 см; определяется затек контраста вдоль позвоночника кверху и книзу. Заключение: «Депо контраста с паравертебральными абсцессами». Продолжена санация абсцесса антисептиками и антибактериальная терапия. МРТ контроль от 25.04.22 г. - в правых отделах тел Liii-Lv сохраняется отек костного мозга; паравертебрально на уровне Liii-Lv справа отек мягких тканей, на уровне правых паравертебральных отделов Liv конец установленного дренажа в зоне ограниченного жидкостного скопления на участке размерами около 15 * 41 * 4,0 мм; незначительно гипертрофированы суставные поверхности дугоотросчатых суставов Liii-Si. Заключение: «Спондилит Liii-Lv, состояние после дренирования ПВА справа. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника». Состояние больной удовлетворительное. 27.04.21 г. выписана под наблюдение хирурга, нейрохирурга с рекомендациями. Наблюдение в течение 8 месяцев. Беспокоят умеренные боли в поясничной области. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Данные клинические наблюдения демонстрируют сложности диагностики и дифференциальной диагностики неспецифического спондилодисцита с гнойновоспалительными осложнениями. При длительном болевом синдроме в спине, не купирующемся нестероидными противовоспалительными препаратами, повышении СОЭ и СРБ, наличии факторов риска (сахарный диабет, установленный внутривенный катетер, внутривенная наркозависимость, иммуносупрессия, онкологический процесс, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, ревматоидный артрит, спинальная травма, операция на позвоночнике, несанированные очаги инфекции) показано выполнение МРТ/КТ позвоночника для исключения данной патологии. Консервативная терапия может рассматриваться в качестве самостоятельной только при минимальной неврологической симптоматике и отсутствии патологических переломов костей с внедрением в позвоночный канал. Хирургическое лечение показано при нарастании неврологического дефицита, прогрессировании деформации или нестабильности позвоночника, сдавлении позвоночного канала с компрессией спинного мозга, выраженном стойком болевом синдроме и отсутствии Т. 19, № 4. 2022 ^=167 эффекта от консервативной терапии, сформировавшихся абсцессах с клиникой сепсиса. Санация и дренирование гнойного очага проводятся как самостоятельная операция или могут быть первым этапом лечения перед радикально-восстановительными и реконструктивными операциями.
×

About the authors

M. I Parovatkin

Volgograd State Medical University

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Hospital surgery Volgograd, Russia

V. V Aleksandrov

Volgograd State Medical University

Email: 79178304989@yandex.ru
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Hospital surgery Volgograd, Russia

K. E Ponomarev

Volgograd State Medical University

Applicant of the Department of Hospital surgery Volgograd, Russia

S. S Maskin

Volgograd State Medical University

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Hospital surgery Volgograd, Russia

References

  1. Неспецифические гнойно-воспалительные поражения позвоночника: спондилодисцит, эпидурит / А.В. Яриков, А.П. Фраерман, О.А. Перльмуттер [и др.] // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2019. № 8 (2). С. 175-185. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2019-8-2-175-185.
  2. Гончаров М.Ю., Левчик Е.Ю. Результаты хирургического лечения неспецифических спондилодисцитов шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2015. № 12 (2). С. 51-55. https://doi.org/10.14531/ss2015.2.51-55.
  3. Многоэтапное лечение неспецифического гнойного спондилодисцита шейного отдела позвоночника (клиническое наблюдение) / А.В. Сытник, В.Н. Оболенский, И.С. Львов [и др.] // Нейрохирургия. 2021. № 23 (2). С. 93-102. https://doi.org/10.17650/1683-3295-2021-23-2-93-102.
  4. Петухов В.И., Семенов В.М., Корнилов А.В., Кубраков К.М. Хирургическое лечение осложненных форм неспецифических спондилодисцитов // Хирургия. Восточная Европа. 2018. № 7 (4). С. 426-435.
  5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга / А.О. Гуща, М.С. Семенов, Е.А. Полторако [и др.]; Ассоциация нейрохирургов России. М., 2015. 34 с.
  6. Сепсис (четверть века поисков) / А.М. Карсанов, В.П. Сажин, С.С. Маскин [и др.]. Владикавказ, 2017. 196 с.
  7. Claparoscopic drainage as a minimally invasive treatment for a psoas abscess: A single-center case series and literature review / H. Hong, Y.C Hong., S.H. Bae [et al.] // Medicine (Baltimore). 2020. No. 99 (14). P. e19640. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000019640.
  8. A systematic review: characteristics, complications and treatment of spondylodiscitis / L. Gentile, F. Benazzo, F. De Rosa [et al.] // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019. No. 23 (2 Suppl). P. 117-128. https://doi.org/10.26355/eurrev_201904_17481
  9. CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document / D.S. Riley, M.S. Barber, G.S. Kienle [et al.] // J Clin Epidemiol. 2017. Vol. 89. P. 218-235. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.04.026.
  10. SCARE Group. The SCARE Statement: Consensus-based surgical case report guidelines / R.A. Agha, A.J. Fowler, A. Saeta [et al.] // Int J Surg. 2016. Vol. 34. P. 180-186. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.08.014.

Copyright (c) 2022 Parovatkin M.I., Aleksandrov V.V., Ponomarev K.E., Maskin S.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 79562 от 27.11.2020 г.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies