The role of neurophysiological factors in the formation of temporomandibular joint dysfunctions

全文:

Актуальность. Распространенность дисфункций височно-нижнечелюстного сустава составляет от 20 до 80 % процентов населения [1, 2, 3]. Существует ряд клинических проявлений, указывающих на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС): ограничение диапазона открывания нижней челюсти, шумовые явления (щелчки, звон, хруст), смещения траектории открывания рта (девиация, дефлексия) [4, 5, 6].

Актуальность проблемы свидетельствует о необходимости поиска новых критериев для изучения патогенетических факторов, формирующих дисфункцию ВНЧС и жевательной мускулатуры.

Многочисленные исследования подтверждают, что одним из ведущих методов диагностики нейромышечной системы среди нейрофизиологических исследований является глобальная электромиография (ЭМГ) [7, 8, 9]. Исследование позволяет изучить биоэлектрическую активность и денервационные изменения мышц с обеих сторон, изучая при этом несколько групп мышц. Стимуляционная электромиография используется для диагностики скорости распространения нервного импульса по нервному волокну, что позволяет оценить степень иннервации исследуемой мышцы. Для диагностики и определения функционального состояния периферической нервной системы и ядер тройничного и лицевого нервов, стволовых проводящих структур используют мигательный рефлекс (МР). Для определения спонтанной активности и потенциала двигательных единиц в мышцах используется игольчатая электромиография (ИЭМГ) [10]. Диагностика статических нарушений шейного отдела позвоночника и краниовертебральной зоны позволяет получить дополнительную информацию об изменениях, влияющих на функцию височно-нижнечелюстного сустава.

По данным исследований зарубежных авторов, у пациентов с патологией шейного сегмента позвоночника встречались более активные триггерные точки как жевательных, так и в шейных мышцах. При сочетании миофасциального болевого синдрома в жевательной мускулатуре и мышцах шейного отдела позвоночника наблюдалась более длительная продолжительность болевого симптома ВНЧС с большей интенсивностью. Уменьшение межпозвоночного расстояния шейных позвонков наблюдалось у пациентов в группе с миофасциальным болевым синдромом в жевательной мускулатуре и мышцах шеи. Дегенеративные изменения на уровне С2-С3 показали значимую связь в количестве активных триггерных точек в жевательной мускулатуре и в мышцах шеи [9, 11].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка алгоритма диагностики при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе кафедры хирургической стоматологии и имплантологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Вла-димирского было проведено обследование 121 пациента с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. В исследование было включено 40 пациентов, которые после основного и дополнительного исследования были разделены на группы:

1. Пациенты с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава без патологии шейного отдела позвоночника.
2. Пациенты с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и с патологией шейного отдела позвоночника.

Также в исследование была включена сравнительная группа здоровых лиц (20 пациентов), не имеющих жалоб на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.

Алгоритм обследования включал в себя клиническое обследование и дополнительные методы диагностики ВНЧС и шейного отдела позвоночника. Клиническое обследование – внешний осмотр и осмотр полости рта, физикальное обследование мышц челюстно-лицевой области и мышц шейно-воротниковой зоны.

Рентгенологическое обследование: магнитно-резонансная томография (МРТ) для изучения морфофункционального состояния структур височно-нижнечелюстного сустава; рентгенография шейного сегмента позвоночника была проведена с целью изучения шейного сегмента позвоночника в различных позициях на предмет нестабильности и гипермобильного синдрома. Изучали степень смещения шейного отдела позвоночника от основного вектора как в сторону кифоза, так и в сторону гиперлордоза. Исследование проводилось с функциональными пробами в прямой и боковой проекции, рентгенография через рот с наклоном головы вправо и влево для визуализации С1-С2; нейрофизиологическое обследование для изучения функционального состояния скелетно-мышечной мускулатуры – электромиография мышц. Первым этапом была проведена восьмиканальная глобальная электромиография с использованием отводящих электродов. В исследование одновременно были включены m. masseter, m. temporalis, m. trapezius, m. sternocleidomastoideus. Исследование мышц челюстно-лицевой области и шейно-воротниковой зоны позволило определить комплексно мышечный баланс. Целью проведения стимуляционной электромиографии было изучение проводимости нервного импульса по нервному волокну. Были включены нервы верхних конечностей: n. medianus, n. ulnaris, что позволило получить дополнительную информацию состояния верхнего шейного отдела позвоночника. В стимуляционную элеткромиографию также был включен мигательный рефлекс с изучением n. facialis, n. trigeminus; игольчатая электромиография позволила выявить денервационные изменения, это наличие и/или отсутствие положительных острых волн, потенциалы фибрилляции, которые свидетельствуют о денервационных изменениях в скелетно-мышечной мускулатуре – m. masseter, m. temporalis, m. trapezius, m. sternocleidomastoideus.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам клинического обследования окклюзионные нарушения не имели статистической значимой разницы в первой и во второй группе, по результатам физикального обследования встречаемость триггерных точек было несколько выше во второй группе, чем в первой группе и в контрольной группе.

Данные магнитно-резонансной томографии позволили подтвердить диагноз – дисфункция височно-нижнечелюстного сустава у пациентов первой и второй группы.

По анализу результатов рентгенографии шейного отдела позвоночника с функциональными пробами выявлено, что у пациентов первой группы и контрольной группы не определялась патология шейного отдела позвоночника. Анализ данных второй группы позволил выявить такие изменения как «Кифоз», «Гипермобильный синдром», «Нестабильность С1, С3, С5», «Гиперлордоз». Таким образом, была сформирована вторая группа – пациенты с дисфункцией ВНЧС и патологией в шейном отделе позвоночника (табл. 1).

 

Таблица 1

Показатели рентгенографии шейного отдела позвоночника всех групп, абс. (%) Median [25 %; 75 %], от Minimum до Maximum

Рентгенография	Overall, N = 60	1, N = 20	2, N = 20	3, N = 20	p-value
Кифоз
0	49 (82)	20 (100)	9 (45)	20 (100)	<0,001
1	11 (18)	0 (0)	11 (55)	0 (0)
Гипермобильный синдром
0	48 (80)	20 (100)	8 (40)	20 (100)	<0,001
1	12 (20)	0 (0)	12 (60)	0 (0)
Нестабильность С1-С3, С3-С5
0	48 (80)	20 (100)	8 (40)	20 (100)	<0,001
1	12 (20)	0 (0)	12 (60)	0 (0)
Гиперлордоз
0	52 (87)	20 (100)	12 (60)	20 (100)	<0,001
1	8 (13)	0 (0)	8 (40)	0 (0)

Примечание: здесь и далее: 0 – отсутствие патологии; 1 – наличие патологии; p-value – Fisher’s exact test; Kruskal – Wallis rank sum test.

 

По результатам глобальной электромиографии жевательных мышц встречаемость асимметричной работы была значительно выше в первой и во второй группе по сравнению с контрольной (p < 0,001). Так, по изучаемому параметру «Амплитуда» параметры достигали статистически значимых значений (p < 0,034) по сравнению с группой контроля. Полученные результаты отражают низкую функциональную активность исследуемой мышцы, с асимметричным распределением функциональной нагрузки (табл. 2, 3).

 

Таблица 2

Показатели электромиографии жевательной мышцы всех групп по параметру «Амплитуда», «Частота», абс. (%) Median [25 %; 75 %], от Minimum до Maximum

Characteristic	Overall, N = 60	1, N = 20	2, N = 20	3, N = 20	p-value
Амплитуда жевательной мышцы
Правая сторона	369 [227; 509], от 101 до 1,141	385 [186; 523], от 101 до 779	317 [214; 452], от 109 до 1,141	432 [296; 532], от 172 до 1,101	0,371
Амплитуда жевательной мышцы
Левая сторона	334 [214; 487], от 80 до 1,234	318 [210; 376], от 105 до 889	273 [175; 405], от 80 до 623	448 [271; 548], от 163 до 1,234	0,034
Частота жевательной мышцы
Правая сторона	196 [143; 297], от 16 до 756	184 [147; 224], от 95 до 544	178 [115; 292], от 16 до 756	240 [176; 369], от 68 до 520	0,220
Частота жевательной мышцы
Левая сторона	182 [143; 293], от 52 до 728	172 [143; 197], от 52 до 412	178 [110; 307], от 52 до 728	224 [168; 356], от 84 до 488	0,138

Примечание: здесь и далее: p-value – Fisher’s exact test; Kruskal – Wallis rank sum test.

 

Таблица 3

Показатели электромиографии височной мышцы всех групп по параметру «Амплитуда», «Частота», абс. (%) Median [25 %; 75 %], от Minimum до Maximum

Characteristic	Overall, N = 60	1, N = 20	2, N = 20	3, N = 20	p-value
Амплитуда височной мышцы
Правая сторона	368 [263; 431], от 101 до 1,300	368 [274; 418], от 101 до 968	319 [232; 390], от 126 до 1,300	401 [281; 490], от 180 до 1,029	0,267
Амплитуда височной мышцы
Левая сторона	274 [161; 390], от 89 до 1,099	230 [161; 328], от 108 до 629	209 [138; 352], от 89 до 839	335 [286; 490], от 158 до 1,099	0,008
Частота височной мышцы
Правая сторона	190 [126; 346], от 20 до 527	202 [139; 295], от 91 до 527	131 [98; 317], от 20 до 468	216 [159; 384], от 84 до 456	0,145
Частота височной мышцы
Левая сторона	176 [122; 293], от 52 до 692	174 [124; 215], от 87 до 458	145 [97; 275], от 52 до 692	220 [155; 372], от 112 до 496	0,044

 

Анализ работы мышц шейно-воротниковой зоны показал статистически значимые различия в виде разных показателей по изучаемым параметрам «Амплитуда», «Частота» справа и слева во второй группе (p < 0,040) по сравнению с первой, что позволяет сделать вывод о асимметрии работы мышц шейно-воротниковой зоны у пациентов с патологией в шейном отделе позвоночника (табл. 4, 5).

 

Таблица 4

Показатели электромиографии грудино-ключично-сосцевидной мышцы всех групп по параметру «Амплитуда», «Частота», абс. (%) Median [25 %; 75 %], от Minimum до Maximum

Characteristic	Overall, N = 60	1, N = 20	2, N = 20	3, N = 20	p-value
Амплитуда грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Правая сторона	352 [236; 445], от 109 до 1,284	334 [269; 408], от 190 до 753	314 [190; 468], от 109 до 1,109	383 [239; 569], от 142 до 1,284	0,503
Амплитуда грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Левая сторона	320 [235; 414], от 106 до 1,074	320 [269; 381], от 106 до 679	316 [169; 378], от 115 до 612	369 [247; 574], от 151 до 1,074	0,234
Частота грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Правая сторона	184 [120; 267], от 24 до 575	144 [119; 221], от 100 до 424	165 [114; 237], от 32 до 428	246 [182; 361], от 24 до 575	0,089
Частота грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Левая сторона	162 [117; 282], от 24 до 768	140 [115; 178], от 78 до 379	169 [104; 243], от 24 до 768	210 [158; 385], от 44 до 502	0,065

 

Таблица 5

Показатели электромиографии трапециевидной мышцы всех групп по параметру «Амплитуда», «Частота», абс. (%) Median [25 %; 75 %], от Minimum до Maximum

Characteristic	Overall, N = 60	1, N = 20	2, N = 20	3, N = 20	p-value
Амплитуда трапециевидной мышцы
Правая сторона	350 [242; 435], от 93 до 1,083	360 [266; 432], от 208 до 619	317 [180; 420], от 93 до 1,083	373 [247; 488], от 166 до 945	0,321
Амплитуда трапециевидной мышцы
Левая сторона	325 [209; 415], от 90 до 1,160	338 [244; 402], от 196 до 562	228 [171; 342], от 90 до 1,160	384 [249; 514], от 159 до 889	0,040
Частота трапециевидной мышцы
Правая сторона	182 [105; 317], от 44 до 736	143 [110; 220], от 99 до 430	107 [89; 357], от 45 до 736	234 [182; 350], от 44 до 476	0,107
Частота трапециевидной мышцы
Левая сторона	169 [111; 269], от 56 до 768	144 [105; 170], от 97 до 316	138 [104; 321], от 56 до 768	208 [173; 348], от 56 до 524	0,018

 

Полученные нами данные по глобальной электромиографии свидетельствуют о том, что изменение биоэлектрической активности в мышцах в виде снижения потенциала работы значительно выше у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника.

Стимуляционная электромиография. По данным стимуляционной электромиографии и анализа параметров F волн установлено, статистически значимое изменение амплитудных показателей с большим количеством выпадов амплитудных компонентов F волн во второй группе (p < 0,001). Полученные результаты подтверждают наличие функциональной нестабильности шейного отдела позвоночника. По результатам сенсорных и моторных ответов по периферическим нервам статистически значимых изменений между группами не выявлено (табл. 6, 7).

 

Таблица 6

Показатели стимуляционной электромиографии n. Ulnaris по изучаемым параметрам «Амплитуда», «Латентность» «F – волна» всех групп», абс. (%) Median [25 %; 75 %], от Minimum до Maximum

Characteristic	Overall, N = 60	1, N = 20	2, N = 20	3, N = 20	p-value
Амплитуда F Ulnaris
Правая сторона	143 [132; 157], от 0 до 556	143 [136; 153], от 126 до 161	345 [0; 398], от 0 до 556	139 [132; 144], от 125 до 153	0,105
Амплитуда F Ulnaris
Левая сторона	148 [129; 160], от 0 до 549	132 [128; 150], от 114 до 159	310 [0; 392], от 0 до 549	149 [144; 156], от 123 до 162	0,043
Латентность F Ulnaris
Правая сторона	26 [24; 27], от 21 до 29	23 [22; 25], от 21 до 27	27 [26; 28], от 22 до 29	27 [26; 27], от 24 до 29	<0,001
Латентность F Ulnaris
Левая сторона	26 [24; 27], от 18 до 30	25 [22; 27], от 18 до 29	26 [24; 27], от 19 до 30	26 [25; 27], от 23 до 29	0,274

 

Таблица 7

Показатели стимуляционной электромиографии n. Medianus по изучаемым параметрам «Амплитуда», «Латентность», «F – волн» всех групп», абс. (%) Median [25 %; 75 %], от Minimum до Maximum

Characteristic	Overall, N = 60	1, N = 20	2, N = 20	3, N = 20	p-value
Амплитуда F Medianus
Правая сторона	147 [131; 169], от 0 до 420	134 [126; 145], от 115 до 170	175 [50; 223], от 0 до 420	155 [145; 165], от 135 до 210	0,013
Амплитуда F Medianus
Левая сторона	148 [134; 160], от 0 до 450	136 [129; 144], от 118 до 165	175 [74; 270], от 0 до 450	153 [147; 156], от 134 до 180	0,017
Латентность F Medianus
Правая сторона	26 [24; 27], от 22 до 31	27 [25; 27], от 22 до 30	26 [25; 27], от 22 до 31	25 [24; 27], от 22 до 28	0,597
Латентность F Medianus
Левая сторона	26 [24; 28], от 22 до 31	26 [22; 28], от 22 до 30	27 [26; 30], от 23 до 31	26 [23; 27], от 22 до 30	0,026

 

По анализу параметров мигательного рефлекса было установлено достоверное изменение амплитудных показателей и/или полный блок позднего компонента мигательного рефлекса, во второй группе значительно больше (p < 0,002), чем в первой и в третьей (табл. 8).

 

Таблица 8

Показатели параметров «Амплитуда» и «Латентность» мигательного рефлекса R1, R2, R2 (поздний) компонентов всех групп», абс. (%) Median [25 %; 75 %], от Minimum до Maximum

Characteristic	Overall, N = 60	1, N = 20	2, N = 20	3, N = 20	p-value2
Мигательный рефлекс Латентность R1 (ранний)
Правая сторона	11 [10; 11], от 5 до 17	11 [11; 11], от 10 до 12	10 [9; 11], от 5 до 17	10 [10; 11], от 9 до 12	0,059
Мигательный рефлекс Латентность R2 (ранний)
Правая сторона	31 [28; 33], от 22 до 44	31 [27; 32], от 22 до 35	29 [27; 35], от 23 до 44	32 [30; 33], от 27 до 35	0,258
Мигательный рефлекс Латентность R2 (поздний)
Правая сторона	32 [28; 33], от 15 до 39	33 [32; 34], от 29 до 35	28 [24; 31], от 15 до 36	31 [28; 34], от 26 до 39	0,002
Мигательный рефлекс Амплитуда R1 (ранний)
Правая сторона	92 [89; 116], от 27 до 380	92 [89; 96], от 85 до 249	128 [64; 263], от 27 до 380	91 [90; 92], от 77 до 97	0,514
Мигательный рефлекс Амплитуда R2 (ранний)
Правая сторона	105 [98; 131], от 0 до 690	110 [101; 119], от 89 до 400	166 [69; 344], от 0 до 690	101 [99; 106], от 92 до 115	0,251
Мигательный рефлекс Амплитуда R2 (поздний)
Правая сторона	101 [97; 120], от 0 до 968	101 [98; 120], от 90 до 348	119 [0; 353], от 0 до 968	101 [98; 105], от 95 до 113	0,725
Мигательный рефлекс Латентность R1 (ранний)
Левая сторона	10 [9; 11], от 5 до 13	10 [10; 11], от 9 до 12	9 [8; 10], от 5 до 12	11 [10; 11], от 10 до 13	<0,001
Мигательный рефлекс Латентность R2 (ранний)
Левая сторона	30 [29; 32], от 0 до 35	31 [29; 32], от 27 до 35	30 [28; 32], от 0 до 35	30 [29; 31], от 26 до 35	0,709
Мигательный рефлекс Латентность R2 (поздний)
Левая сторона	30 [27; 32], от 0 до 35	30 [29; 32], от 27 до 34	27 [25; 32], от 0 до 35	31 [29; 32], от 25 до 34	0,100
Мигательный рефлекс Амплитуда R1 (ранний)
Левая сторона	95 [87; 116], от 0 до 929	95 [89; 107], от 86 до 230	123 [78; 223], от 0 до 929	93 [89; 96], от 87 до 114	0,309
Мигательный рефлекс Амплитуда R2 (ранний)
Левая сторона	101 [90; 162], от 0 до 915	108 [98; 135], от 89 до 315	334 [49; 423], от 0 до 915	92 [89; 100], от 86 до 130	0,032
Мигательный рефлекс Амплитуда R2 (поздний)
Левая сторона	105 [96; 133], от 0 до 566	117 [109; 133], от 95 до 216	121 [0; 272], от 0 до 566	100 [96; 103], от 89 до 112	0,022

 

Анализ показателей игольчатой электромиографии определил статистически значимые результаты у пациентов второй группы (p < 0,001) в виде спонтанной активности – потенциал фибрилляции и положительно острые волны, что говорит в пользу денервационных изменений в исследуемых мышцах. В ряде случаев наблюдали миопатические паттерны (патологическая коактивация мышц). Регистрация потенциала двигательных единиц (ПДЕ) была с увеличением и в ряде случаев с уменьшением. Результаты игольчатой электромиографии позволили подтвердить связь влияния патологического состояния шейного отдела позвоночника на денервацию жевательных мышц. Было выявлено, что у пациентов с патологией шейного отдела определялась высокая встречаемость денервационных изменений мышц, что позволяет говорить о нарушении нервно-мышечной проводимости у данной группы пациентов. Встречаемость спонтанной активности в изучаемых мышцах у пациентов второй группы также сопряжена с нестабильностью шейного отдела позвоночника. По результатам нашего исследования основным фактором изменения биоэлектрической активности в мышцах у пациентов с нестабильностью шейного сегмента позвоночника являются нарушения в виде денервации (табл. 9).

 

Таблица 9

Показатель «Спонтанная активность» по игольчатой электромиографии (ИЭМГ) у обследуемых, абс. (%) Median [25 %; 75 %], от Minimum до Maximum

Characteristic	Overall, N = 60	1, N = 20	2, N = 20	3, N = 20	p-value2
ИЭМГ Спонтанная активность m. masseter. Правая сторона
0	42 (70)	18 (90)	4 (20)	20 (100)	<0,001
1	18 (30)	2 (10)	16 (80)	0 (0)
ИЭМГ Спонтанная активность m. masseter. Левая сторона
0	49 (82)	20 (100)	9 (45)	20 (100)	<0.001
1	11 (18)	0 (0)	11 (55)	0 (0)
ИЭМГ Спонтанная активность m. Temporalis. Правая сторона
0	49 (82)	20 (100)	9 (45)	20 (100)	<0,001
1	11 (18)	0 (0)	11 (55)	0 (0)
ИЭМГ Спонтанная активность m. Temporalis. Левая сторона
0	51 (85)	20 (100)	11 (55)	20 (100)	<0,001
1	9 (15)	0 (0)	9 (45)	0 (0)
ИЭМГ Спонтанная активность m. St.cl.m. Правая сторона
0	46 (77)	19 (95)	7 (35)	20 (100)	<0,001
1	14 (23)	1 (5.0)	13 (65)	0 (0)
ИЭМГ Спонтанная активность m. St.cl.m. Левая сторона
0	49 (82)	20 (100)	9 (45)	20 (100)	<0,001
1	11 (18)	0 (0)	11 (55)	0 (0)
ИЭМГ Спонтанная активность m. Trapezius. Правая сторона
0	54 (90)	20 (100)	14 (70)	20 (100)	0,002
1	6 (10)	0 (0)	6 (30)	0 (0)
ИЭМГ Спонтанная активность m. Trapezius. Левая сторона
0	54 (90)	20 (100)	14 (70)	20 (100)	0,002
1	6 (10)	0 (0)	6 (30)	0 (0)

 

Для комплексного обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС и разработки адекватного плана лечения необходимо включение в практику врача стоматолога исследование шейного сегмента в качестве дополнительного метода диагностики дисфункций ВНЧС. В комплекс диагностических мероприятий при обследовании пациентов с дисфункцией ВНЧС должен быть включен мигательный рефлекс, позволяющий оценить нервно-мышечную передачу импульса по нервам, мышцам и оценить уровень передачи нервного импульса по рефлекторной дуге. Полученные данные необходимо учитывать при определении плана лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патология шейного отдела позвоночника сопряжена с денервационными изменениями жевательной мускулатуры, мышц шеи и плечевого пояса. Денервационные изменения перечисленных мышц, в частности, жевательных, сопряжены с изменением динамических параметров, приводящих к дисфункции ВНЧС.

作者简介

Mesedo Abdurakhmanova

Moscow Regional Research and Clinical Institute

编辑信件的主要联系方式.
Email: abdurahmaova.mesedo@mail.ru

Associate Professor of the Department of Surgical Dentistry and Implantology

俄罗斯联邦, Moscow

Malkan Amkhadova

Moscow Regional Research and Clinical Institute

Email: amkhadova@mail.ru

MD, Professor, Head of the Department of Surgical Dentistry and Implantology

俄罗斯联邦, Moscow

Amina Khir Bek

Semashko Russian University of Medicine

Email: aminakhirb@gmail.com
俄罗斯联邦, Moscow

Maryam Dzhabrailova

Moscow Regional Research and Clinical Institute

Email: maryam9191@bk.ru

Associate Professor of the Department of Surgical Dentistry and Implantology

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件