Том 26, № 3 (2019)

Интерес к реабилитации при болезни Паркинсона (БП) значительно увеличился за последние два десятилетия. Такой интерес, вероятнее всего, обусловлен многими факторами, из которых, как нам представляется, наиболее важными являются увеличение продолжительности жизни людей, стремление повысить ее качество; а также привлечение все большего внимания к вопросам немедикаментозного лечения в связи с существующими ограничениями фармакотерапии БП. Кроме того, наблюдаемый технический прогресс связан с разработкой новых методов и оборудования для нейрореабилитации пациентов с БП. В статье представлен обзор современных подходов к лечению и проблем реабилитации пациентов с БП, описаны некоторые особенности ведения и реабилитации пациентов на фоне нейростимуляции подкорковых структур.

Современная нейрореабилитация, базирующаяся на принципах доказательной медицины, заставляет уйти от GRADE-концепции (модель преемственной реабилитации). Появились основания для начала реабилитации в отделении неотложной терапии в первые 24-48 часов. Правильная организация инсультного отделения позволяет снизить смертность и инвалидизацию. Обязательным условием служит наличие реабилитационной команды (уровень А), членами которой являются невролог, физиотерапевт, эрготерапевт, логопед, а также психолог и социальный работник; регулярные консилиумы с ведущими неврологами и другими врачами для определения и документирования терапии, ее динамики; когнитивный скрининг; обсуждение результатов обследования и плана лечения с родственниками. Реабилитационные мероприятия базируются на применении Международной классификации функционирования, жизнедеятельности и здоровья (МФК) и выполняются на структурном и функциональном уровнях (например, мышечная сила, тонус, дыхание), различаются по целям, видам активности, участию больного и должны быть легкоизмеряемыми и расписаны во времени для возможности мотивации пациента, а также быть релевантными его состоянию (уровень A). С другой стороны, реабилитационная оценка на ранних этапах может иметь и прогностическое значение (индекс Бартел - в течение 5 дней), базирующаяся на применении стандартных шкал. Применение различных терапевтических методик, имеющих уровень доказательности IA-III, выполняется в различных комбинациях в отношении каждого конкретного пациента в зависимости от имеющихся патологических синдромов. Есть данные о положительном влиянии леводопы и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (класс II-III, уровень В-С), а также специфических пептидных комплексов - Церебролизина в дозе 30 мл курсом 3 недели и более (класс II, уровень В). Реабилитация в долгосрочном периоде может проводиться в домашних условиях, даже спустя год после инсульта упражнения на равновесие, обучение походке с использованием разных методов, тренировки для верхних конечностей эффективны (уровень В) и способствуют снижению инвалидности.

Обоснование. Одной из приоритетных задач современной медицины является обеспечение оптимального лечения пациентов с хронической болью. С целью повышения качества и эффективности противоболевой терапии необходима тактика индивидуального подхода к медицине боли, в т.ч. с учетом различий в уровне половых гормонов. Цель исследования. Оценка роли половых гормонов (препаратов тестостерона и хорионического гонадотропина) в лечении болевого синдрома у пациентов мужского пола с андрогенодефицитом и сопутствующей хронической неспецифической болью в спине. Методы. Обследованы 68 пациентов мужского пола на приеме врача-уролога и эндокринолога. Длительность исследования -2015-2017 гг. Исследование включило 2 этапа: 1) изучение структуры болевых синдромов у пациентов мужского пола на приеме врача-уролога и врача-эндокринолога; 2) изучение возможного влияния повышения уровня общего тестостерона в крови пациента на уровень боли и другие клинические показатели с применением препаратов тестостерона и/или хорионического гонадотропина. Результаты. Распространенность болевых синдромов среди пациентов мужского пола составила 66%. Структура болевых синдромов была представлена головной болью у 24% пациентов; болью в спине у 20% пациентов; болью в суставах у 14% пациентов; болью в мышцах у 8% пациентов. Коррекция андрогенодефицита у пациентов мужского пола с сопутствующей хронической неспецифической болью в спине статистически достоверно приводила к снижению выраженности боли, степени нарушения жизнедеятельности, уровня депрессии и ситуативной тревожности. Наиболее благоприятные целевые значения уровня общего тестостерона в крови пациентов мужского пола, соответствующие отсутствию или минимальным жалобам на наличие боли, составили ≥ 22,0 нмоль/л. Заключение. Полученные результаты дают основание считать перспективным практическое использование препаратов, способствующих повышению уровня тестостерона в крови (препараты тестостерона и/или хорионического гонадотропина) для оптимизации противоболевой терапии пациентов мужского пола с андрогенодефицитом и сопутствующей хронической неспецифической болью в спине.

Обоснование. Монетоподобная головная боль (МПГБ; «nummular headache») является одним из редких видов первичной цефалгии, для которой характерна боль в области ограниченного участка округлой или овальной формы на волосистой части головы. Патогенез заболевания недостаточно изучен, лечение не разработано. Цель исследования. Изучение клинических особенностей МПГБ и возможностей терапии. Методы. В ходе обсервационного когортного исследования наблюдались 6 пациентов с МПГБ в возрасте от 24 до 67 лет. Половина пациентов получали в качестве лечения препарат габапентин в течение 21 дня. Результаты. Среди наблюдаемых пациентов с МПГБ преобладали женщины (5 из 6). Во всех случаях боль локализовывалась в теменной области скальпа и оценивалась пациентами как интенсивная (7-8 баллов по Цифровой рейтинговой шкале). В трех случаях наблюдался повышенный уровень тревожности, у трех пациентов заболевание было коморбидно с сосудистой патологией (артериальная гипертензия, атеросклероз брахиоцефальных артерий). У ряда больных наблюдались чувствительные нарушения в зоне боли, для регистрации которых нами предложено картографическое исследование болевой чувствительности на коже волосистой части головы. В результате лечения габапентином отмечен регресс или значительное уменьшение болевых ощущений. Заключение. Патогенез МПГБ в настоящее время неизвестен; активно изучается вопрос о том, является ли она нейропатической. Учитывая роль центральной сенситизации в патогенезе данного вида цефалгии, наличие кинических черт периферической нейропатической боли, оправданно лечение антиконвульсантами в виде короткого курса, в частности габапентином.

Актуальность. Важное значение для восстановления пациентов после ишемического инсульта (ИИ) имеют реабилитационные мероприятия, в основе которых лежит феномен нейропластичности, причем степень восстановления после ИИ определяется в первую очередь функциональной активностью и эффективным использованием имеющихся нейрональных связей. Цель исследования. Изучение влияния Цитофлавина на степень функционального восстановления при включении его в комплексную терапию пациентов в раннем и позднем восстановительных периодах ИИ. Методы. В исследовании участвовали 60 больных после ИИ, рандомизированных в 2 группы с применением Цитофлавина или без него в составе комплексной восстановительной терапии в течение 35 дней. Клинико-нейрофизиологическое исследование проводилось до и после курса терапии. Результаты. Применение Цитофлавина в комплексной терапии пациентов после ИИ привело к достоверному снижению неврологического дефицита, улучшению активности и независимости пациентов, что сопровождалось достоверным улучшением функциональной активности эфферентной и афферентной проводящих систем (согласно данным, полученным с помощью нейрофизиологических методов обследования) и способствовало увеличению пластичности всей системы произвольной двигательной активности, повышая эффективность дальнейшего нейрореабилитационного процесса и вероятность лучшего восстановления и позитивного исхода. Заключение. Полученные данные позволяют рекомендовать применение Цитофлавина в дополнение к базовой терапии пациентов в раннем и позднем восстановительных периодах ИИ.

Обоснование. Депрессивные расстройства (ДР) - частый сопутствующий симптом у пациентов с болезнью Альцгеймера (БА). ДР ухудшают качество жизни больного БА, а также течение деменции. Трудности в диагностике ДР связаны с недостаточным использованием в практике скрининговых шкал, специально разработанных для пациентов с БА. Лечение ДР должно сочетать противодементную терапию с антидепрессантами. Выбор антидепрессанта основывается на безопасности, хорошей переносимости и благоприятном взаимодействии с противодементными препаратами. Цель исследования. 1. Выявление особенностей проявления ДР у пациентов с БА. 2.Оценка диагностических возможностей геронтологической шкалы депрессии (ГШД) и корнельской шкалы ДР (CSDD) у больных деменцией легкой и умеренной степеней. 3. Оценка качества жизни, когнитивного статуса пациентов при проведении сочетанной терапии. Методы. Динамическое клиническое наблюдение 130 пациентов с БА (синдромом деменции легкой и умеренной степеней) с ДР с оценкой эффективности комбинированной противодементной и антидепрессивной терапии на качество жизни пациентов. Критерии оценки деменции по шкале MMSE (Folstein M.F. ,1975): легкая деменция от 24 до 20 баллов, умеренная деменция -19-11 баллов. В исследование включили амбулаторных пациентов, направленных на консультацию в городской центр по борьбе с деменцией НИИТПМ, - филиал ИЦиГ СО РАН г. Новосибирска - и ранее наблюдавшихся у участкового психиатра или терапевта, они были разбиты на 2 подгруппы в соответствии с выраженностью тяжести деменции: 1-я подгруппа (n=88) - с легкой деменцией, 2-я (n=42) - с умеренной деменцией. Все пациенты получали противодементную терапию в течение 1,4±0,4 года. Из их числа 42 человека получали ингибиторы холинэстеразы - ривостигминт пластырь 9,5 мг/сут (18 пациентов) или донепезил 10 мг/сут (24 пациента); 88 человек получали мемантин в дозе 20 мг/сут. Критерии оценки выраженности ДР проводились с использованием Гериатрической шкалы депрессии (ГШД). Также использовалась Корнельская шкала ДР при деменции (CSDD), которая учитывает клинические наблюдения специалиста и информацию от лица, осуществлявшего уход за больным, что обеспечивает ее независимость от степени выраженности деменции. Оценивался суммарный балл на начало и конец терапии по обеим шкалам. Всем пациентам в связи с ДР дополнительно был назначен сертралин 100 мг/сут - антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Оценка эффективности лечения в подгруппах проводилась по шкале глобального клинического впечатления (CGI-I) после лечения антидепрессантом, оценка когнитивного статуса по шкале MMSE проводилась в начале и в конце антидепрессивной терапии. Проводилась регистрация побочных эффектов используемой терапии. Результаты. ДР и деменция часто сочетаются друг с другом, взаимно усиливают влияние на повседневную жизнь пациента. Для диагностики ДР при БА лучше использовать скрининговые шкалы, специально разработанные для больных деменцией и предусматривающие опрос ухаживающих лиц. Комбинированная терапия антидепрессантами с противодементными препаратами на легкой и умеренной стадиях дает эффект и купирует ДР (редукция стартового суммарного балла ГШД -18,8%; CSDD - 19,2%). На стадии легкой деменции отмечалась положительная динамика. В 91% случаев (по мнению врача и родственников), на стадии умеренной деменции - в 43%.

Обоснование. Основным способом первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) является антикоагулянтная терапия (АТ). Однако слишком раннее ее применение после ИИ сопряжено с высоким риском геморрагической трансформации (ГТ), а слишком позднее - с повторным ИИ и системными эмболиями. В связи с этим вопрос о сроках начала АТ у пациентов с ИИ и ФП активно обсуждается ведущими мировыми экспертами, т.к. свидетельства, основанные на доказательной медицине, до сих пор отсутствуют. Цель исследования. Прогнозирование вероятности ГТ по шкале HTI (Hemorrhagic Transformation Index) для уточнения возможных сроков начала АТ у пациентов с ФП и ИИ в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Методы. Проанализированы клинические, лабораторные и нейровизуализационные данные при поступлении 304 пациентов с любой формой ФП и ИИ в бассейне СМА. Пациенты были рандомизированы в группы разработки и валидизации. Для удобства применения шкалы HTI в прогнозировании сроков начала АТ число категорий было уменьшено до 3-4 путем группировки баллов, в результате чего получилось 4 модели, которые сравнивались между собой и текущим стандартом - правилом Динера -на точность прогноза ГТ на пациентах из группы разработки с помощью бинарной логистической регрессии (БЛР) и ROC (receiver operating chатactеrіstiс)-анализа. Аналогичное тестирование на пациентах из группы валидизации проводилось после выбора окончательной модели. Возможные сроки начала АТ сопоставлялись между правилом Динера и шкалой HTI по расчетам прогнозируемой вероятности ГТ. Для иллюстрации приведен один клинический случай. Результаты. Наиболее оптимальной в плане прогноза оказалась модель HTI со следующим распределением баллов: 0-1, 2-3, 4-5, 6-8. Результаты БЛР и ROC-анализа в группе разработки и валидизации совпали, что подтверждает надежность шкалы HTI. Кроме того, шкала HTI дополнительно выделяет группу больных с очень высокой вероятностью ГТ. Пациентам с низким риском ГТ (менее 50%; HTI0-1 и 2-3 балла) возможно начало АТ в период с 3-го по 6-й день от дебюта ИИ, а с высоким риском (50-80%; HTI4-5 баллов) - после 12 дней. Выводы. Правило Динера и шкала HTI являются сопоставимыми инструментами для прогнозирования риска ГТ у больных с ИИ в бассейне СМА в первые 2 недели от начала заболевания. Дополнительные исследования требуются больным с очень высоким риском (>80%, HTI6-8 баллов) для уточнения возможных сроков начала АТ.