Том 27, № 13 (2020)

В отличие от лечения пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением коронавирусной инфекции (COVID-19) применение глюкокортикостероидов (ГКС) при легком течении не показано. На амбулаторном этапе терапия ГКС допускается в рамках рекомендаций МЗ РФ только в отношении больных, удовлетворяющих критериям среднетяжелого течения, с учетом ряда ограничений и при тщательной оценке риска побочных эффектов. Зарубежные рекомендации высказываются скорее против рутинного применения ГКС вне ситуаций тяжелого и крайне тяжелого течения.

Результаты нескольких рандомизированных клинических исследований ремдесивира показывают, что пациенты, получавшие ремдесивир, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, имели клиническое улучшение, кроме того, снижалось прогрессирование заболевания пациентов, нуждавшихся в кислороде. В клинических исследованиях не получено убедительных данных влияния препарата на исходы, в т.ч. и на смерть, при COVID-19. В соответствии с инструкцией к применению препарата ремдесивир против SARS-CoV-2: применение только в стационарных условиях и только пациентами с сатурацией менее 94% или имеющими потребность в какой-либо форме респираторной поддержки.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются главной причиной смертности в мировых масштабах, на сегодняшний день появляется все больше доказательств важной роли нарушений кишечного барьера и дисбаланса микробиоты в развитии и прогрессировании кардиоваскулярной патологии. Ведущее значение здесь имеют изменения структуры плотных контактов между энтероцитами слизистой оболочки (СО) кишечника, поскольку именно они в норме обеспечивают его барьерную функцию, препятствуя проникновению в системную циркуляцию как антигенных детерминант патогенов, так и синтезируемых ими токсических продуктов и биологически активных веществ. Нарушение функционирования плотных контактов и повышение проницаемости СО желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) могут опосредоваться различными медиаторы, к основным из которых относятся зонулин, интестинальный белок, связывающий жирные кислоты, а также отдельные представители жирных кислот с короткой углеродной цепью. Повышение проницаемости стенок кишечника и его дисбиоз играют роль в прогрессировании атеросклероза, способствуя повышению содержания провоспалительных цитокинов, хемоаттрактантных молекул и реактивности тромбоцитов. В этих процессах важную роль играет также триметиламиноксид (ТМАО), образуемый из предшественника, синтезируемого микробиотой кишечника. Есть данные, согласно которым повышенный уровень ТМАО увеличивает риск основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в т.ч. смерти, инфаркта и инсульта. Нарушения интестинального барьера и измененная микрофлора ЖКТ также способствуют дисрегуляции артериального давления и создают плацдарм для становления артериальной гипертензии. Определенное значение в повышении артериального давления также имеют продукты окисления липопротеинов, поступающие в кровоток при изменении структуры СО кишечника. Уникальным препаратом, способным нормализовывать барьерную функцию кишечника за счет восстановления плотных контактов, является ребамипид. К отличительным особенностям данного препарата относятся его действие на всем протяжении ЖКТ, а также широкий спектр плейотропных эффектов, благодаря чему ребамипид обеспечивает комплексную защиту СО на всех трех уровнях ее структурной организации, стимулируя образование муцинов, восстанавливая плотные контакты и ускоряя регенерацию клеточных элементов, улучшая микроциркуляцию собственной пластинке. К дополнительным крайне важным для кардиологических пациентов эффектам ребамипида относятся непосредственное антиатеросклеротические и противовоспалительные влияния в сосудистом ложе, благоприятное воздействие на функцию эндотелия и наличие активности в отношении регуляции состава микробиома кишечника. Показано, что ребамипид уменьшает выраженность индуцированного нестероидными противовоспалительными препаратами повреждения СО кишечника, а также способствует увеличению представительства в микробиоме лактобацилл и снижению содержания патогенных бактероидов и клостридий. Столь многогранные плейотропные эффекты ребамипида позволяют рассматривать его в качестве перспективного препарата не только в практике гастроэнтерологов, но и при ведении коморбидных пациентов с ССЗ, в числе которых имшемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия.

Число случаев лекарственного поражения печени (ЛПП) составляет около 10% от всех нежелательных побочных эффектов. Холестатический вариант составляет от 20 до 40% всех ЛПП. С развитием данного типа побочных эффектов ассоциирован прием многих классов лекарственных средств, среди которых ввиду частого применения в клинической практике выделяются препараты для лечения сердечно-сосудистой системы (антиаритмики, антигипертензивные средства, антикоагулянты, антиагреганты и др.). Механизм поражения печени включает иммуноопосредованные, аллергические и идиосинкратические реакции. Настороженность специалистов практического здравоохранения в отношении потенциального гепатотоксического действия лекарственных препаратов и его своевременная диагностика будут способствовать повышению безопасности и улучшать прогноз пациентов, получающих лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

Применение антиагрегантов и антикоагулянтов в кардиологической практике сопряжено с повышенным риском развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и опасностью желудочно-кишечных кровотечений. Поскольку антитромботические препараты обычно назначают на длительный срок, то для повышения безопасности лечения критически важно обеспечить адекватную защиту слизистой оболочки ЖКТ от их повреждающего воздействия. С этой целью обычно назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП), однако длительное лечение ИПП часто сопровождается развитием побочных эффектов и ассоциируется с повышенным риском смерти. К тому же ИПП не только не защищают слизистую оболочку кишечника от повреждающего воздействия антитромботических препаратов, но и могут провоцировать кровотечения из нижнего отдела ЖКТ. В этой связи представляется разумным использование гастропротекторов, имеющих отличный от ИПП механизм действия, например, ребамипида - уникального препарата, сочетающего свойства гастро- и энтеропротектора. В многочисленных исследованиях доказана эффективность ребамипида при гастро- и энтеропатии, ассоциированной с применением антиагрегантов, в т.ч. двойной антиагрегантной терапии. Также имеются свидетельства эффективности ребамипида при диспепсии, связанной с приемом дабигатрана. Имеющаяся доказательная база позволяет рекомендовать ребамипид для защиты слизистой оболочки ЖКТ и повышения безопасности лечения у пациентов, длительно принимающих антиагреганты и антикоагулянты.

Обоснование. Патогенетическая терапия хронической ишемии мозга (ХИМ) должна быть направлена на оптимизацию мозгового кровотока и создание нейрометаболической защиты ГМ от ишемии и гипоксии. Цель исследования: изучение эффективности и безопасности терапии антиоксидантным препаратом этилметилгидрокси-пиридина сукцинат в дозе 250 мг 3 раза день в течение 60 дней для больных ХИМ на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза. Методы. В исследование включены 40 пациентов в возрасте 45-75 лет с верифицированным диагнозом ХИМ, рандомизированных в 2 группы: 1-я - основная группа, получавшая лечение с использованием этилметилгидроксипиридина сукцината 250 мг; 2-я -контрольная, получавшая лечение в рамках коррекции факторов риска в соответствии с общепринятыми стандартами ведения артериальной гипертензии и атеросоклероза. Контроль эффективности оценивался по шкалам CGI, МоСа, MFI20, Тинетти. Результаты. На фоне лечения препаратом этилметилгидроксипиридина сукцинат (250 мг) в основной группе отмечено значительное снижение выраженности симптомов астении по MFI-20, усиление психической работоспособности и темпа выполнения заданий по МоСа, расширение двигательной активности по шкале Тинетти. Препарат показал себя безопасным при использовании в дозе 750 мг/сут для лечения ХИМ на протяжении 2 месяцев. Заключение. Результаты применения этилметилгидроксипиридина сукцината свидетельствуют об эффективности и безопасности лечения им основных неврологических и нейропсихиатрических симптомов ХИМ. Препарат в дозе 250 мг 3 раза в день может быть рекомендован в качестве лечения ХИМ у пациентов с артериальной гипертензией и атеросклерозом.

Обоснование. Прогрессирующая распространенность, существенные экономические потери, затраты на обязательное медицинское страхование и высокотехнологичную медицинскую помощь превратили проблему поясничного остеохондроза в социально значимую. Ее актуальность продиктована необходимостью изучения этиопатогенеза, течения дегенеративного процесса для комплексного подхода к выбору адекватного лечения. Цель исследования: изучение микроэлементного состава биоматериалов, представленных фрагментами тканей удаленной части грыжи межпозвонкового диска (МПД), полученных интраоперационно, с помощью инструментального нейтронноактивационного анализа (ИНАА). Методы. В исследование были включены пациенты с грыжами поясничного отдела позвоночника, распределенных в три группы в зависимости от стадии развития грыжи диска и возраста. Исследование образцов биоматериала на содержание макро- и микроэлементов проводили с помощью ИНАА, что позволило определить содержание 22 микроэлементов в дегенеративно-деструктивно измененных тканях МПД. Результаты. При анализе полученных данных установлено, что в тканях МПД происходит поэтапное изменение содержания ряда эссенциальных элементов в зависимости от стадии развитии дегенерации. Заключение. Установленные в настоящем исследовании корреляции микроэлементного состава тканей диска и течение дегенеративного процесса могут быть использованы для прогнозирования состояния больного и выбора адекватного лечения.

Актуальность. Когнитивные расстройства (КР) у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ), занимают в общей классификации до 80%. Именно они могут затруднять реабилитацию человека, заметно ухудшая общее качество его жизни, а также увеличивая вероятность развития повторного инфаркта головного мозга. Цель исследования: изучение оценки эффективности транскраниальной магнитной стимуляции в комплексном лечении пациентов с КР в позднем восстановительном периоде ИИ. Методы. В 2017-2019 гг. было проведено нерандомизированное проспективное исследование, в которое были включены 200 пациентов неврологического профиля, перенесших цереброваскулярную болезнь с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу в позднем восстановительном периоде. Все пациенты были разделены на две группы: I (основную) группу -100 пациентов (52 мужчины и 48 женщин в возрасте 45-75 лет) и II (контрольную) группу - 100 больных (55 мужчин и 45женщин в возрасте 45-75 лет). Эффективность лечения оценивали с помощью методов количественной оценки дефицита неврологического и ассоциированных с ним состояний с помощью метода интегральных шкал (скандинавская шкала инсультов SSSG, шкала инсульта национального института здоровья NIHSS, шкала Barthel Index, шкала Rankin), количественной оценки основных когнитивных функций с помощью метода нейропсихологического тестирования (тесты для оценки внимания, восприятия, памяти, интеллектуальных функций, нарушений функции речи, шкала MMSE). Результаты. Пациенты основной группы продемонстрировали статистически значимое улучшение по сравнению с группой контроля, согласно большинству методов оценки КР, а также достоверное улучшение общего неврологического дефицита. Заключение. Включение транскраниальной магнитной стимуляции в процесс комплексного лечения КР у пациентов в позднем восстановительном периоде ИИ приводит к улучшению не только частных когнитивных функций: внимания, восприятия, памяти, моторной речи и праксиса, но и когнитивного статуса в целом, что подтверждается статистически результатами его интегрированной оценки.

Несмотря на кажущуюся тривиальность, задача диагностики и терапии болей в спине далеко не проста: во-первых, требуется выявить причину боли, которая не всегда лежит на поверхности, и исключить ряд состояний, представляющих угрозу для здоровья и жизни пациента; во-вторых, необходимо подобрать эффективное лечение. Проблема терапии пациентов с болью в спине состоит в частой хронизации болевого синдрома, резко ухудшающей прогноз выздоровления. Своевременное купирование острой боли и адекватный подбор обезболивающих препаратов позволяют решать этот вопрос более чем половине пациентов. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), необходимое при острой дорсалгии и часто требующееся в случаях хронической боли, должно осуществляться с учетом не только эффективности, но и безопасности применения этих средств индивидуально для каждого пациента. У большинства пожилых пациентов с сопутствующей соматической патологией имеется средний или высокий риск развития нежелательных побочных явлений на фоне НПВП. Среди всех НПВП коксибы считаются наиболее избирательными по влиянию на циклооксигеназу-2 и наименее токсичными в плане влияния на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). В частности, эторикоксиб показал себя эффективным препаратом для купирования острых и хронических болей, согласно данным международных исследований и мета-анализа, риск негативного влияния эторикоксиба на ЖКТ ниже, чем у диклофенака, и он сравним с последним по сердечно-сосудистым осложнениям. Тем не менее любые НПВП не рекомендуется применять длительное время, и подбор препарата должен осуществляться индивидуально с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний.

Одной из глобальных стратегий здравоохранения XXI в. является медицинская реабилитация. Поскольку число больных, выживающих после инсульта, прогрессивно увеличивается, необходимы эффективные методы оценки нарушений и реабилитационные технологии, благодаря которым они смогут максимально быстро восстанавливать нарушенные функции. В данной статье представлен клинический случай пациентки молодого возраста, перенесшей инсульт, с хорошим восстановлением двигательных и чувствительных функций на фоне реабилитации. Показана значимость правильной оценки неврологического дефицита и определения основных проблем, нарушающих нормальную жизнедеятельность у пациентки со спастическим парезом и чувствительными нарушениями, а также своевременного выявления спастичности с целью предупреждения ее дальнейшего прогрессирования и минимизации влияния на восстановление моторной функции конечностей. Кроме того, обоснована необходимость выявления предикторов развития спастичности, в т.ч. и чувствительных нарушений в паретичных конечностях, с целью правильного составления реабилитационной программы. Проанализирована методика выявления чувствительных нарушений в конечностях и тактика дальнейших тренировок по ее восстановлению. Продемонстрирована роль ботулинотерапии в комплексных реабилитационных программах для пациентов со спастическими парезами, а также необходимость соблюдения принципа интенсивной и продолженной самореабилитации амбулаторно.

Обоснование. В настоящее время инсульты, особенно у молодых пациентов, являются значимой медицинской и социальной проблемой. Проведение дифференциальной диагностики причин развития инсультов у молодых пациентов актуально с точки зрения профилактики повторных событий. Описание клинического случая. В данной статье рассмотрен клинический случай множественных тромботических событий у молодой женщины с наличием врожденной тромбофилии (гетерозиготная мутация в гене FII [протромбина]) в сочетании с артериовенозной мальформацией в легких. Заключение. Проведение всестороннего обследования и определение механизмов развития тромбозов позволили определить индивидуальные факторы риска, тактику лечения пациентки, что кардинальным образом снизило риск развития повторных нарушений мозгового кровообращения. Выявление наследственных нарушений определило не только возможности вторичной профилактики заболевания у пациентки, но и динамическое наблюдение за детьми, проведение у них первичной профилактики.