Том 28, № 7 (2021)

Больные воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) имеют повышенный риск колоректального рака (КРР), что обусловливает необходимость их регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. Патофизиология КРР, ассоциированного с ВЗК, сводится к канцерогенному эффекту воспаления. В представленном обзоре описаны эпидемиология и патофизиология ВЗК-ассоциированного КРР. Подробно рассмотрена стратегия ведения больных ВЗК с целью выявления дисплазии на ранних этапах и профилактики КРР с позиций отечественных и зарубежных клинических рекомендаций ведущих медицинских сообществ. Поиск литературы проводился в системах PubMed и Google Scholar по ключевым словам: язвенный колит, болезнь Крона, колоректальный рак, патофизиология, генетическая предрасположенность, микробиота, факторы риска, скрининг, рекомендации. Мы сосредоточились на клинических рекомендациях и исследованиях, опубликованных в течение последних лет, и предлагаем их обзор врачам-терапевтам, гастроэнтерологам и колопроктологам для использования в ежедневной практической деятельности.

Алпелисиб - новый препарат, зарегистрированный в России в 2020 г. для пациентов с люминальным HER2- метастатическим раком молочной железы с подтвержденной мутацией в гене PIK3CA, у которых развилась резистентность на фоне предшествовавшей эндокринотерапии. Результаты исследования SOLAR-1 и BYLieve продемонстрировали не только эффективность препарата, но и новые, свойственные этой терапии виды токсичности. На сегодняшний момент разработаны рекомендации по профилактике и лечению наиболее частых нежелательных явлений, которые позволяют использовать препарат максимально безопасно. В данной статье представлен собственный клинический опыт использования алпелисиба с акцентом на кожной токсичности, а также обзор современных рекомендаций, посвященных данной проблеме.

Стандартным методом лечения диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ) является иммунохимиотерапия по схеме R-CHOP. Полностью излечиваются терапией 1-й линии около 60% пациентов, первично-резистентные формы составляют около 15%, рецидив заболевания с наибольшей частотой в первые два года от установления диагноза происходит у 25% пациентов. Результаты лечения пациентов с ДВККЛ высокого риска (aalPI) неоптимальны. Продолжается поиск достижения полной длительной ремиссии при проведении терапии 1-й линии. Преимущество высокодозной химиотерапии (ВДХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) в 1-й линии ДВККЛ остается неоднозначным. Мета-анализ рандомизированных и ретроспективных исследований выявил только кратковременное улучшение выживаемости при проведении ВДХТ с ауто-ТГСК в 1-й линии пациентам с ДВККЛ высокого промежуточного и высокого рисков. Преимущества ВДХТ с ауто-ТГСК в отношении долговременной выживаемости отмечены только в ретроспективных исследованиях при достижении полного ответа (ПЭТ-КТ) после индукционной химиотерапии (ХТ). Проведение ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК пациентам с ДВККЛ высокого риска с учетом только клинических факторов не приводит к улучшению выживаемости и увеличивает риск нежелательных явлений 3-4-й степеней. Выявление клинических, морфологических и генетических факторов эффективности противоопухолевой терапии и прогноза позволит определить оптимальную стратегию терапии ДВККЛ. Необходимы дальнейшие проспективные исследования предиктивных и прогностических факторов для выделения пациентов, у которых ранняя консолидация ВДХТ с ауто-ТГСК первой полной ремиссии может стать оптимальным методом выбора терапии.

В то время как при распространенном ER+ HER2- раке молочной железы (РМЖ) проведение комбинированной гормонотерапии считается общепризнанным стандартом вне зависимости от менопаузального статуса пациентки, в случае с неоадъювантной терапией местнораспространенных форм стандартом до сих пор остается химиотерапия с включением антрациклинов и таксанов. Целью данного обзора стало научное обоснование целесообразности применения комбинированной гормонотерапии на предоперационном этапе лечения данной категории больных. Проанализировав информацию, представленную в электронных базах данных (PubMed, MEDLINE, BMS), а также изучив активные клинические исследования на портале ClinicalTrials.gov, мы сделали вывод, что большинство исследований, касающихся неоадъювантной гормонотерапии, проведены на популяции постменопаузальных больных. В связи с этим инициировано рандомизированное контролируемое клиническое исследование, целью которого является изучения эффективности и безопасности нового метода предоперационного лечения пременопаузальных женщин с ER+ HER2- местнораспространенным РМЖ.

Обоснование. Плоскоклеточный рак языка и слизистой оболочки дна полости рта - одна из наиболее часто встречающихся локализаций опухолей головы и шеи, которая характеризуются быстрым ростом, агрессивным течением, высокой смертностью, неблагоприятным прогнозом. Цель исследования: определение активирующих мутаций в гене KRAS во внеклеточной ДНК плазмы крови больных плоскоклеточным раком языка и слизистой оболочки дна полости рта при проведении химиотерапии (ХТ) с таргетной терапией цетуксимабом либо при проведении стандартной ХТ без таргетного воздействия. Методы. Проанализированы данные о 60 больных, которым проводилась ХТ в сочетании с таргетной терапией цетуксимабом либо стандартная ХТ. В зависимости от эффективности лечения все больные, согласно критериям RECIST 1.1, были поделены на две подгруппы: с чувствительностью к лечению, которая включила частичную регрессию, стабилизацию процесса, и с резистентностью - прогрессированием заболевания. До начала противоопухолевого лечения и после двух циклов производился забор крови в два этапа объемом 9 мл. Путем двойного центрифугирования выделялась плазма. Все образцы внеклеточной ДНК были выделены из плазмы крови, согласно протоколу, с помощью набора cobas cfDNA Sample Preparation Kit. Методом Digital Droplet PCR с использованием набора KRAS Screening Multiplex kit (Bio-Rad, USA) детектировали наличие/ отсутствие семи активирующих мутаций во втором экзоне гена KRAS. Анализ полученных данных проводили с помощью программного обеспечения QuantaSoft v1.7.4. Результаты. В ходе проведенного исследования выявлено, что при возникновении резистентности к ХТ и цетуксимабу соотношение мутантного типа KRAS по сравнению с фоновыми значениями увеличилось в 1,9 раза (p=0,009), превысив аналогичный показатель в подгруппе с чувствительностью в 3,1 раза (p=0,049), при этом частота встречаемости мутантного типа гена KRAS в исследованной выборке сократилась в 1,5 раза (p=0,05), а по сравнению с подгруппой с чувствительностью увеличилась в 3,5 раза (p=0,0045). Применение цетуксимаба приводило к снижению частоты мутаций в гене KRAS и к увеличению соотношения количества копий ДНК мутантного типа KRAS к дикому типу. Заключение. Таким образом, можно сделать следующий вывод: больные, резистентные к ХТ и цетуксимабу, еще до начала лечения характеризовались повышенной встречаемостью мутаций в гене KRAS и, очевидно, массой опухолевых клеток, несущих мутации в этом гене. Определение во внеклеточной ДНК плазмы крови активирующих мутаций в гене KRAS позволяет на этапах лечения спрогнозировать развитие резистентности к таргетной терапии.

Актуальность. Метрономные режимы химиотерапии, заключающиеся в непрерывном введении химиотерапевтических агентов в низких дозах, могут обладать дополнительной клинической эффективностью за счет активации противоопухолевого иммунного ответа, при этом не приводя к угнетению функций иммунной системы. Цель исследования: оценка иммунологической эффективности метрономной химиотерапии по схеме циклофосфан+метотрексат (СМ) в сочетании с иммунотерапией аутологичной дендритно-клеточной вакциной CaTeVac больных саркомами мягких тканей. Методы. В исследование 2013-2019 гг. включены 25 пациентов НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с метастатическими СМТ, получавших CaTeVac в монорежиме (n=13) в сочетании с метрономной терапией циклофосфаном и метотрексатом (CaTeVac-СМ) (n=12) в качестве одного из этапов системного лечения. Произведена оценка иммунологических параметров и показателей выживаемости этой группы пациентов. Результаты. Единственное различие между группами выявлено в количестве регуляторных Т-лимфоцитов (T-reg), число которых статистически значимо снижалось в процессе терапии CaTeVac-СМ (р=0,0315). Медиана общей выживаемости у пациентов, получавших CaTeVac-СМ, была выше, чем у таковых в группе, получавшей только CaTeVac, и составила 38,6 и 6,8 месяца соответственно (р=0,0074). Время до прогрессирования также значимо различалось между группами и составило 5,5 и 2,9 месяца соответственно (р=0,0416). Заключение. Добавление метрономной химиотерапии по схеме СМ к иммунотерапии аутологичной дендритно-клеточной вакциной CaTeVac способствует увеличению показателей выживаемости пациентов за счет снижения уровня T-reg. Сочетание иммунотерапии с метрономной химиотерапией может стать новым подходом к системной терапии пациентов с метастатическими СМТ.

Обоснование. Частота нутритивной недостаточности (НН) среди пациентов с местнораспространенным раком желудка (МРРЖ) колеблется от 40 до 60%, саркопении - 30%. Актуально изучение влияния НН и саркопении на эффективность неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) пациентов с МРРЖ. Цель исследования: оценить прогностическую роль НН и саркопении у пациентов с МРРЖ, получавших НАХТ. Методы. Проанализированы ретроспективные данные о 100 пациентов с МРРЖ, средний возраст - 56,9 (45,9-67,9) года, получавших НАХТ в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с 2013 по 2018 г. Оценивались НН, саркопения, частота осложнений на фоне НАХТ, объективный ответ, патоморфологический регресс, 5-летняя бессобытийная (БСВ) и общая выживаемость (ОВ). Результаты. До начала НАХТ НН была зарегистрирована в 47% случаев, после НАХТ - в 62%; саркопения - в 11 и 22% соответственно. Частичный регресс наблюдался у 71% пациентов без НН против 41,9% в группе с НН (р=0,001). Частота pCR у пациентов без НН составила 23,7% против 4,8% в группе с НН (р<0,001). Фебрильная нейтропения развивалась 7,8% в группе без НН против 27,2% в группе с НН против (р=0,001). Пятилетняя БСВ у пациентов без НН составила 45,1% против 15,1% в группе с НН (р=0,026); 5-летняя ОВ - 63,9% против 24,5% соответственно (р=0,043). Наличие саркопении у пациентов не влияло на вышеперечисленные показатели. Заключение. Согласно данным ретроспективного анализа, НН является неблагоприятным прогностическим фактором эффективности НАХТ у пациентов с МРРЖ.

Обоснование. За последние 20-30 лет достигнуты большие успехи в терапии рака желудка (РЖ). Важным этапом в разработке новых терапевтических агентов стало понимание роли прогностических и предиктивных факторов, включая значение субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток и биологии опухоли. Цель исследования: изучить состояние системного и локального иммунитета до и в процессе лекарственного лечения больных аденокарциномой желудка. Методы. С 2017 по 2018 г. в ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина 20 первичных метастатических больных аденокарциномой желудка получили лекарственную терапию. Забор биологического материала (периферической крови, опухолевой ткани) осуществлялся двукратно (перед лечением и во время первого контрольного обследования через три курса). С помощью метода проточной цитометрии оценивали степень инфильтрации опухолевой ткани лимфоцитами (CD45+CD14-TILs); Т-клеток (CD3+CD19-TILs); В-клеток (CD3-CD19+TILs); NK-клеток (CD3-CD16+CD56+TILs); CD16- и CD8-эффекторных клеток и их цитотоксического потенциала (ЦТП) (CD16+Perforin+TILs; CD16ЦТПTILs), (CD8+Perforin+TILs; CD8ЦТПTILs); регуляторных Т-клеток - NKT-клеток (CD3+CD16+CD56+TILs), CD4- (CD4+CD25+CD127-TILs) и CD8- (CD8+CD11b-CD28-TILs) регуляторных клеток и параметры системного и локального иммунитета. Результаты. Фактором благоприятного прогноза выживаемости без прогрессирования (ВБП у пациентов с метастатическим раком желудка [мРЖ] в периферической крови стало повышение числа CD8+-Т-регуляторных клеток (5,1-12,1%; р=0,019), в опухолевой ткани - повышение перфоринового потенциала эффекторных CDW-клеток (0,54,9%; р=0,030) и их цитотоксического потенциала (13,2-55,7%; р=0,011). При оценке характера изменения показателей локального иммунитета в процессе ХТ отмечено негативное влияние увеличения содержания Т-клеток (22,0- -9,7%; р=0,012), NKT-клеток (207,9- -13,8%; р=0,002) и CD4+ Т-регуляторных клеток(190,7- -25,2%; р=0,002). Напротив, увеличение уровня эффекторных CDW-клеток в процессе ХТ увеличивает вероятность пережить ВБП 9 месяцев (-69,5-9,1%; р=0,013). Выводы. Показатели локального и системного иммунитета служат дополнительным прогностическим фактором при РЖ.

Обоснование. Моноиммунотерапия (мИТ) в 1-й линии лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) проводится пациентам с высоким уровнем экспрессии PD-L1 (>50%) или с выраженной сопутствующей патологией и противопоказаниями к проведению терапии препаратами платины с промежуточным уровнем экспрессии PD-L1 (1-49%). Терапия проводится до 2 лет прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности. Значимый вопрос - определение оптимальной продолжительности лечения, чтобы найти баланс между эффективностью, токсичностью, стоимостью и нагрузкой на систему здравоохранения. На сегодняшний день нет проспективных исследований с достаточной мощностью, посвященных этому вопросу. Цель исследования: оценить отдаленные показатели эффективности сокращенного по организационным или медицинским показаниям цикла монотерапии больных НМРЛ ингибиторами иммунных контрольных точек (ИИКТ) в 1-й линии. Методы. В анализ включались пациенты с гистологически верифицированным неоперабельным НМРЛ, получавшие 1-ю линию терапии в 2019-2020 гг. ИИКТ в 1-й линии получали 25 из 230 больных (16 мужчин, 9 женщин; средний возраст - 65,4 года. Уровень PD-L1>/=50% был у 18 (72%) пациентов, 1-49% - у 3 (12%), 0% - у 1 (4%), не оценен - у 3 (12%), аденокарцинома - у 13 (52%), плоскоклеточный - у 12 (48%). Всем пациентам проводилась терапия пембролизумабом 200 мг 1 раз в 21 день. Результаты. Среднее время наблюдения составило 13,1 (0,8-26) месяца. Среднее число введений иммунотерапии (ИТ, минмакс) - 9,5 (1-28). Частота объективных ответов (ЧОО) в 1-й линии составила 18 (72%): полный регресс - 3 (12%), частичный - 8 (32%), стабилизация - 7 (28%), не оценен - 7 (28%), 2 (8%) пациента погибли после 1-го введения ИТ, 1 (4%) - утерян для контроля. В связи с зарегистрированным прогрессированием опухолевого процесса лечение было завершено 12 (48%) пациентами, среднее число проведенных циклов - 4,1 (1-16). До развития прогрессирования заболевания или до окончания плановой длительности терапия была прервана 9 (36%) из 13 пациентов: шестью - из-за ужесточения требований эпидемиологической ситуации, тремя - из-за отказа посещения медучреждений. Среднее время наблюдения после окончания лечения составило 8,5 (3,0-14,2) месяцев у 6 (67%) пациентов, лечение которых было прервано не по причине прогрессирования заболевания, наблюдаются без прогрессирования 9,3 (4,0-12,1) месяца (мин-макс). PD у 3 (33%) через среднее время наблюдения составило 9,3 (7,1-13,2) месяца (мин-макс). Заключение. Полученные данные косвенно свидетельствуют об отсутствии тенденции к уменьшению мВБП и мОВ в группе пациентов с НМРЛ, получавших мИТ в 1-й линии лечения, кому внепланово было прекращено лечение, а не продолжено до 2 лет или до регистрации прогрессирования опухолевого процесса

Население мира стремительно стареет. Приблизительно половина всех злокачественных новообразований человека развивается у лиц старше 65 лет. На организм пожилого больного влияют три основных фактора - собственно злокачественное новообразование, сопутствующие заболевания и гериатрический статус. Этим обусловлена необходимость внедрения в рутинную клиническую практику систематического и научно обоснованного комплексного подхода, включающего оценку гериатрического статуса онкологических больных пожилого и старческого возраста. В настоящее время существует множество различных стратегий выбора тактики лечения больных этой категории, однако отсутствуют клинические рекомендации, утвержденные общероссийскими онкологическими организациями. В этой статье представлены наиболее важные аспекты проведения системной терапии больных солидными и лимфопролиферативными новообразованиями в пожилом и старческом возрасте, а также изложены основные методы комплексного гериатрического обследования.