Vol 1, No 1 (2004)

Исследование почечной гемодинамики у больных артериальной (эссенциальной) гипертонией (АГ) свидетельствует о том, что по мере прогрессирования заболевания нарастает почечное сосудистое сопротивление и как следствие уменьшается почечный кровоток, тогда как клубочковая фильтрация часто поддерживается на должном уровне. С учетом этих особенностей гемодинамики обоснованным представляется терапия АГ, направленная на дилатацию сосудистого русла (резистивных сосудов), что в идеале может быть достигнуто за счет снижения и системного, и особенно почечного, сосудистого сопротивления. В ряде исследований проанализировано благоприятное влияние на функцию почек ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), в основном это действие связано с ингибированием почечных эффектов ангиотензина II.С появлением нового класса препаратов, способных блокировать действие ангиотензина II (А II) на рецепторном уровне, – блокаторов рецепторов А II типа 1 (АТ1), особый интерес вызывают исследования по влиянию этих препаратов на снижение уровня артериального давления (АД) и почечную гемодинамику.Один из новых представителей класса блокаторов рецепторов А II (БРА II) типа 1 кандесартан цилексетил (атаканд, "Astrazeneca") обладает зависимым от дозы антигипертензивным действием: при разовой суточной дозе 8–16 мг кандесартан эффективно снижает АД у большинства больных с мягкой и умеренной формой АГ.Влияние кандесартана на почечную гемодинамику у больных АГ оценивали как после приема однократной дозы препарата, так и на фоне длительного его применения.После однократного приема кандесартана в дозе 16 мг достоверно возрастали клубочковая фильтрация, почечный плазмоток, а почечное сосудистое сопротивление достоверно снижалось.Благоприятное влияние кандесартана на почечную гемодинамику сохраняется и при длительном его применении.В рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании почечную гемодинамику изучали на фоне 6 нед приема 16 мг кандесартана у больных с умеренной и тяжелой АГ: уровень диастолического АД при включении в исследование составил 100–114 мм рт. ст.. Продемонстрировано достоверное снижение по сравнению с плацебо систолического, диастолического и среднего АД. При этом также достоверно снижалось почечное сосудистое сопротивление, а почечный кровоток имел тенденцию к повышению. Фильтрационная фракция уменьшалась, свидетельствуя о снижении клубочкового капиллярного давления.Нормализация фильтрационной фракции, достигнутая на фоне приема кандесартана, дает основания для суждения о ренопротективном эффекте данного препарата.Антигипертензивная и нефропротективная эффективность кандесартана делает перспективным его применение у больных АГ, препятствуя прогрессированию поражения почек.

Повышение АД возникает в первые сутки инсульта у большинства больных, но его степень переоценивается при разовых измерениях АД. Однократные измерения не отражают уровень АД и не могут быть основой врачебной тактики, поэтому необходим тщательный контроль АД в первые сутки инсульта. Врачебная тактика определяется типом инсульта. При внутримозговом кровоизлиянии и редко встречающейся острой гипертонической энцефалопатии гипотензивная терапия представляет основу врачебной тактики. Однако при ишемическом инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии гипотензивная терапия не рекомендуется при умеренном повышении АД в первые сутки заболевания. Повышение АД не связано с риском геморрагической трансформации инфаркта мозга и нарастания неврологических нарушений, напротив, гипотензивная терапия может привести к церебральной гипоперфузии и увеличению неврологического дефицита. Решение вопроса о гипотензивной терапии в первые дни ишемического инсульта должно приниматься после оценки степени риска осложнений гипотензивной терапии индивидуально у каждого больного с учетом его возраста, длительности и степени исходной АГ, выраженности стенозирующего поражения церебральных артерий. У большинства больных наблюдается спонтанное снижение АД уже на 3-й день инсульта. Если сохраняется стабильная АГ, то с целью вторичной профилактики инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний необходима гипотензивная терапия, которая наиболее безопасна через 2 нед после развития ишемического инсульта.

Основой рациональной антигипертензивной терапии является достижение целевых уровней артериального давления (АД). Множество завершившихся в последние годы исследований наглядно продемонстрировали, что только "жесткий" контроль АД может достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) – инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечнойнедостаточности.В рекомендациях экспертов ВОЗ – МОАГ (1999 г.) и экспертов ВНОК (2001 г.) по диагностике и лечению пациентов с повышенным уровнем АД одним из основных направлений в лечении АГ является применение комбинации антигипертензивных препаратов. "Средние" дозы лекарств часто бывают неэффективны, и тогда перед врачом встает вопрос – продолжать увеличение дозы препарата до максимальной или к небольшой дозе первого препарата добавить второй. В последнее время в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается назначению комбинации антигипертензивных препаратов.Комбинация ингибитора АПФ и диуретика является одной из наиболее популярных. Антигипертензивное действие ингибиторов АПФ основано в первую очередь на уменьшении продукции ангиотензина II. Поэтому наиболее выраженное гипотензивное действие они оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системой, что было показано целым рядом исследований. Диуретики, обладая мочегонным и вазодилатирующим действием, вызывают, наоборот, активацию системы ренин-ангиотензин, приводя к усилению ингибиторов АПФ. Совместное применение ингибиторов АПФ и мочегонных позволяет расширить круг "ответчиков" на терапию, так как эта комбинация эффективна не только упациентов с высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы, но и у пациентов с нормо - и даже гипорениновой формами АГ.Ингибиторы АПФ в сочетании с небольшими дозами диуретиков выпускаются в виде фиксированных комбинированных лекарственных форм. Одна из них – Ко-Ренитек (Co-Renitec) – эналаприла малеат 20 мг/гидрохлортиазид 12,5 мг.Приведенные данные о высокой гипотензивной эффективности и хорошей переносимости ко-ринитека, а также о наличии у него органо-протективного действия позволяет говорить об этой фиксированной комбинации как о препарате первого ряда в лечении больных умеренной и тяжелой формами АГ.Таким образом, применение комбинированной терапии с использованием рациональных комбинаций позволяет добиться хорошего гипотензивного эффекта с минимальным количеством побочных эффектов. Использование в рамках комбинированной терапии фиксированных антигипертензивных препаратов со сбалансированно подобранными дозами входящих в них компанентов позволяет достичь дополнительных преимуществ за счет простоты и удобства применения, повышения приверженности пациентов к лечению, упрощения титрования доз и уменьшения стоимости лечения.

Комбинированная терапия АГ сейчас является одним из основных направлений рационального лечения пациентов с АГ. Крупномасштабные исследования показали, что лишь у 30–50% больных с мягкой и умеренной АГ можно добиться целевого снижения АД (менее 140/90 мм рт. ст.) при назначении одного антигипертензивного препарата, в то время как у пациентов с тяжелой степенью болезни, при наличии поражения органов-мишеней, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС, сахарного диабета (СД), рассчитывать на эффективность монотерапии нельзя. В связи с этим в планируемых исследованиях все больше внимания уделяется вопросам сравнительной эффективности и безопасности рациональных антигипертензивных комбинаций у различных категорий пациентов с АГ. Результаты недавно завершившегося исследования INVEST (International Verapamil – Trandolapril Study) позволили ответить на ряд поставленных вопросов [7, 8]. Главной целью исследования INVEST являлась сравнительная оценка терапевтической тактики с применением недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (верапамила SR) и с использованием b-блокаторов (атенолола) в плане влияния на общую смертность, частоту развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и МИ у больных, страдающих ИБС на фоне АГ. Вторичной целью исследования было определение влияния различных видов терапии на уровень сердечно-сосудистой смертности, ИМ, МИ, частоту госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями и контроль АД у данного контингента больных. Вскоре после начала исследования было решено изучать также частоту возникновения новых случаев СД. Кроме того, предполагалось оценить влияние лечения на частоту возникновения онкологических заболеваний, болезни Паркинсона, Альцгеймера, аутоиммунных заболеваний, желудочно-кишечных кровотечений. В результате проведения данного исследования предполагалось доказать, что оба вида терапии эквивалентны по своей эффективности. INVEST было проспективным, рандомизированным исследованием на параллельных группах. Оно начато в сентябре 1997 г. и завершилось в феврале 2003 г.

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием, с которым сталкиваются не только кардиологи и терапевты, но и другие врачи. В то же время лишь часть пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) знает о наличии у них болезни, а лечится и, тем более, контролируют АД на должном уровне лишь единичные больные. Определение наиболее оптимальных путей лечения больных АГ возможно только при проведении крупномасштабных исследований с участием сотен и тысяч пациентов, но до последнего времени такие дорогостоящие проекты осуществлялись исключительно в странах Западной Европы, США, Канаде. Поэтому несомненный интерес вызывают результаты исследования ФАГОТ – фармакоэкономической оценки использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в амбулаторном лечении больных АГ осложненного течения. Первичной целью исследования ФАГОТ было проведение фармакоэкономической оценки использования ИАПФ у больных АГ, находящихся на амбулаторном лечении. Вторичными целями было обучение практикующих кардиологов и терапевтов принципам рациональной диагностики и методам лечения АГ с факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений и классификации уровней АД по ВОЗ – МОАГ (1999 г.). Исследование ФАГОТ было открытым, нерандомизированным, проспективным. Результаты исследования ФАГОТ наглядно продемонстрировали преимущества терапии, основанной на применении ИАПФ фозиноприла по сравнению с альтернативной терапией у пациентов с АГ и сопутствующими факторами риска.

В течение нескольких десятилетий b-адреноблокаторы составляют основу гипотензивной терапии и обеспечивают не только эффективный контроль артериального давления (АД) у больных с артериальной гипертонией (АГ), но и оказывают доказанное благоприятное влияние на прогноз. Обобщенные данные крупных клинических исследований, охватывающих тысячи пациентов, показывают, что длительная терапия b-адреноблокаторами уменьшает риск развития мозговых инсультов на 38%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 16%, сердечно-сосудистой смертности – на 21%.Целью данной работы было изучение гипотензивной эффективности нового препарата метопролола с замедленным высвобождением лекарственного вещества, зарегистрированного в РФ под торговым названием "Эмзок" ("Айвэкс", Чехия).Подтверждена длительность гипотензивного эффекта эмзока: после однократного приема в сутки эффект равномерно распределяется в течение дневного и ночного времени, что подтверждается данными индекса времени и суточного ритма при мониторировании АД. Гипотензивный эффект эмзока сочетается с улучшением показателей КЖ больных, особенно физического здоровья; показатели психического здоровья не ухудшались. Переносимость препарата была хорошей, побочных эффектов, характерных для b-адреноблокаторов, не отмечено.