METODY FIZIChESKOY REABILITATsII BOL'NYKh IShEMIChESKOY BOLEZN'Yu SERDTsA KAK FAKTORY SNIZhENIYa RISKA POVTORNOGO INFARKTA MIOKARDA

Full Text

Введение. Прогноз после острого инфаркта миокарда (оИМ) остаётся неопределённым по меньшей мере в течение года после выписки из стационара. Эта неопределён- ность связана с тем, что около трети больных умирают в течение года после оИМ [1, 2, 3]. При этом сведений о роли немедикаментозных методов реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), с точки зрения снижения риска повторных ИМ в современной литературе относительно немного [4]. основой программ физической реабилитации после оИМ в настоящее время остаются длительные физические тренировки (ФТ) в виде лечебной гимнастики. однако, такие тренировки зачастую оказываются недоступными для многих больных ИБС, что обуславливает необходимость поиска альтернативных методов повышения физической работоспособности больных после перенесённых ИМ [5]. одним из таковых является адаптация к периодической барокамерной гипоксии (АПБГ), которая не только увеличивает устойчивость организма к самой гипоксии, но и повышает резистентность к другим повреждающим факторам [6, 7]. АПБГ предупреждает ишемические и реперфузионные повреждения сердца, ограничивает распространение площади инфаркта миокарда [8], снижает электрическую нестабильность сердца при экспериментальном ИМ [9], оказывает реабилитационные эффекты при постинфарктном кардиосклерозе [10]. Показана эффективность АПБГ при первичной профилактике [11] и при лечении хронических форм ИБС [12]. Указанные обстоятельства позволяют предположить существенное значение АПБГ как фактора снижения риска развития повторного ИМ. Результаты проверки данного предположения представлены в настоящей работе. Материалы и методы. Анализ риска развития повторного инфаркта миокарда (ИМ) проводился по результатам обследования 298 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет, перенесших инфаркт миокарда, прошедших курс медикаментозной терапии в условиях кардиологического отделения, а также прошедших (198 пациентов) и не прошедших (100 пациентов) реабилитационное лечение с использованием АПБГ (98 пациентов) и физических тренировок (ФТ), 100 пациентов). Больные из группы ФТ проходили курс реабилитации с применением метода дозированных физических нагрузок в соответствии с Рекомендациями МЗ РСФСР (1996). Больные из группы АПБГ получили лечение в условиях барокамеры «Урал-1» в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РСФСР (1989, 1994). Все исследования проведены на базе ГУЗ «областная клиническая больница №2» (г.оренбург). Период наблюдения - 2005-2009 гг. Период наблюдения за больными после перенесенного инфаркта миокарда и реабилитационного лечения - 3 года. В ходе исследования для анализа были выбраны следующие признаки: а) факторы риска неблагоприятного развития ИБС: курение, наличие хронической сердечной недостаточности (СН IIa), артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета; б) применяемые лекарственные препараты (группы препаратов с доказанной эффективностью при ИБС и АГ): нитраты, антиагреганты (аспирин, клопидогрель), ингибиторы АПФ, p-блокаторы (БАБ), статины, тиази- довые диуретики, антагонисты кальция (Ca), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА); в) методы реабилитации: АПБГ и ФТ, отсутствие реабилитационного лечения; г) лабораторно-диагностические параметры: общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПоНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП); д) результаты функционально-диагностических исследований: велоэргометрия (тест на толерантность к физической нагрузке (ТФН), ЭКГ, ЭКГ-мониторирование, ЭхоКГ. За весь период наблюдения во всех группах наблюдения зарегистрировано 29 случаев повторных ИМ, 65,5% которых (19 случаев) пришлось на первый год наблюдения после перенесенного ИМ. Для оценки показателей риска развития повторного ИМ в исследуемых группах больных использовали следующие расчётные параметры [13, 14]: оР - относительный риск (отношение вероятностей исходов); ПАР - повышение абсолютного риска (арифметическая разность вероятностей исходов) или снижение абсолютного риска (САР) в случае отрицательного значения; ЧБНЛ - число больных, которых необходимо пролечить данным методом (наблюдать с данным фактором риска), чтобы снизить (увеличить) число неблагоприятных исходов (повторных ИМ) на единицу. Показатель является модулем обратной величиной ПАР (САР). При оценке показателя следует учитывать характер анализируемого воздействия. Результаты и обсуждение. В результате анализа показателей риска развития повторного ИМ в наблюдаемой группе больных подтвержден высокий оР неблагоприятного развития ИБС среди пациентов страдающих сахарным диабетом, который составил 11,87 при ЧБНЛ = 2. Также весьма значимым оказался фактор наличия артериальной гипертензии (АГ) (оР - 3,25, ЧБНЛ = 11). В тоже время наличие сердечной недостаточности (СН IIa) и курения хотя и повышало риск развития повторного ИМ, но значительно меньше, чем СД и АГ (табл. 1). При рассмотрении влияния уровня липидов крови на показатели риска повторного ИМ в трехлетний период наблюдения (табл. 2) в нашей популяции больных установлено, что повышение уровня общего холестерина (оХ) выше 5,0 ммоль/л увеличивает относительный риск развития повторного ИМ на 64%. В тоже время гипер- триглицеридемия значительно меньше влияет на негативный прогноз по повторному ИМ - ОР = 1,16, как впрочем, и повышение ЛПНП более 3,0 ммоль/л - ОР = 1,04. А вот, высокий уровень ЛПОНП (> 0,35 ммоль/л) крайне значимо увеличивает ОР повторного ИМ - в 2,67 раза. Проведенный анализ подтвердил антиатерогенное действие ЛПВП - наличие ЛПВП более 1,0 ммоль/л привело к снижению ОР повторного ИМ на 28%. Интересные результаты получены при анализе результатов велоэргометрии, которая выполнялась при выписке из стационара после первого ИМ (табл. 2). При снижении длительности выполнения трех ступеней нагрузки (СВН) менее 9 минут ОР повторного ИМ возрастал в 2,3 раза, т.е. на 130%. Сходный прогностический уровень выявлен и для времени восстановления ЧСС и АД после нагрузки (ВВ) - при увеличении ВВ более 6 минут ОР повторного ИМ увеличивается на 93%. При таких показателях требуется пролечить (физически реабилитировать) всего 12 пациентов, чтобы предотвратить один случай повторного ИМ (ЧБНЛ = 12). Меньшее предсказательное значение выявлено для индекса пульс- давление (ИПД) - ОР при, считающемся пограничным ИПД более 150, составляет 1,14 (ЧБНЛ = 81). Наиболее показательным в плане определения ОР повторного ИМ из велоэргометрических данных является низкая толерантность к физической нагрузке (ТФН низкая), т.е. выполнение работы мощностью всего 35-50 Вт. В этом случае ОР повторного ИМ составляет 4,55, а ЧБНЛ = 7. Весьма значимыми оказались данные ЭКГ монито- рирования в определении ОР повторного ИМ (табл. 2). Таблица 1. Показатели риска повторного инфаркта миокарда в трехлетний период наблюдения после инфаркта миокарда для некоторых известных факторов неблагоприятного развития ИБС № Признаки Частота повторного ИМ в группах ОР ПАР ЧБНЛ с признаком без признака 1 Курение (стаж >10 лет) 10,0% 8,9% 1,13 1,2% 84 2 Курение (кол-во >10 шт.) 10,6% 8,2% 1,30 2,5% 41 3 СН (IIa) 14,3% 8,8% 1,62 5,5% 18 4 АГ 12,8% 3,9% 3,25 8,8% 11 5 Сахарный диабет 57,1% 4,8% 11,87 52,3% 2 Таблица 2. Показатели риска повторного инфаркта миокарда в трехлетний период наблюдения после инфаркта миокарда для показателей обмена липидов и параметров функционального состояния миокарда № Признаки Частота повторного ИМ в группах ОР ПАР (САР) ЧБНЛ с признаком без признака Лабо раторные данные 1 Общий холестерин (> 5,0) 12,1% 7,4% 1,64 4,7% 21 2 Триглицериды (> 1,7) 10,5% 9,1% 1,16 1,4% 70 3 ЛПНП (> 3,0) 9,9% 9,5% 1,04 0,4% 244 4 ЛПОНП (> 0,35) 15,3% 5,7% 2,67 9,6% 10 5 ЛПВП (> 1,0) 8,3% 11,5% 0,72 -3,2% 31 Велоэргометрия 6 ВЭМ (СВН < 9 минут) 14,5% 6,3% 2,30 8,2% 12 7 ВЭМ (ВВ > 6 минут) 17,2% 8,9% 1,93 8,3% 12 8 ВЭМ (ИПД > 150) 10,2% 8,9% 1,14 1,2% 81 9 ВЭМ (ТФН-низкая) 19,3% 4,2% 4,55 15,0% 7 ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ 10 ЭКГ (Q+) 10,3% 8,9% 1,15 1,3% 74 11 БИМ-монитор 18,4% 5,5% 3,34 12,9% 8 12 ББИМ-монитор 21,6% 7,3% 2,96 14,3% 7 13 ЖЭС-монитор > 10/час 18,2% 6,8% 2,68 11,4% 9 14 НЖЭС-монитор > 10/час 12,0% 9,0% 1,34 3,0% 33 15 dQT > 100 мсек. 20,4% 7,4% 2,76 13,0% 8 Эхокардиография 16 IVRT > 85 мсек 10,5% 9,5% 1,10 1,0% 102 17 AS% < 28% 12,2% 9,2% 1,33 3,0% 33 18 МО < 3,5 л/мин. 18,8% 8,0% 2,34 10,8% 9 19 Е/А < 1,5 19,1% 8,0% 2,40 11,2% 9 20 УО < 60 мл 22,0% 7,8% 2,82 14,2% 7 21 ММЛЖ > 180 г 23,3% 7,5% 3,12 15,8% 6 22 ФВ < 55% 30,3% 7,2% 4,23 23,1% 4 Примечания: ВЭМ - велоэргометрия, СВН - длительность выполнения трех ступеней нагрузки, ВВ - время восстановления ЧСС и АД после нагрузки, ИПД - индекс пульс-давление, ТФН низкая - толерантность к физической нагрузке низкая (выполнена работа мощностью 35-50 Вт); Q+ - наличие на ЭКГ патологического зубца Q, БИМ-монитор - наличие болевой ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ, ББИМ-монитор - регистрация безболевой ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ, ЖЭС-монитор - регистрация желудочковой экстрасистолии при суточном мониторировании ЭКГ, НЖЭС-монитор - регистрация наджелудочковой экстрасистолии при суточном мониторировании ЭКГ, dQT - дисперсия QT; IVRT - время изоволемического расслабления левого желудочка (ЛЖ), AS% - степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу, МО - минутный объем крови, Е/А - соотношение максимальных скоростей потока крови в начале (Е) и в конце (А) диастолы, УО - ударный объем крови, ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ, ФВ - фракция выброса ЛЖ. Регистрация ББИМ лишь немного уступает в ОР наличию БИМ на ЭКГ мониторировании (ОР соответственно 2,96 и 3,34). Общепризнанные показатели повышенного риска внезапной смерти, такие как регистрация ЖЭС более 10 в час и наличие на ЭКГ дисперсии интервала QT (dQT) более 100 мсек, дают повышение ОР до 2,68 и 2,79 соответственно. Менее значимо влияют на риск развития повторного ИМ наличие зубца Q на ЭКГ и регистрация НЖЭС более 10 в час (1,15 и 1,34 соответственно). Ряд показателей ЭхоКГ, которые традиционно используют для оценки сократительной способности миокарда и гипертрофии ЛЖ, дали результаты с высокой прогностической значимостью и в отношении оценки ОР повторного ИМ (табл. 2). Так при ударном объёме (УО) менее 60 мл ОР составил 2,82, при массе миокарда левого желудочка (ММЛЖ) более 180 г - 3,12, но максимальный ОР повторного ИМ был при фракции выброса (ФВ) менее 55% - 4,23. Анализ показателей риска развития повторного ИМ на фоне приема различных лекарственных препаратов (табл. 3) в наблюдаемой группе больных дал весьма неожиданные результаты. Так, несмотря на имеющуюся критику в отношении приема нитратов [15], минимальные показатели ОР и ПАР получены именно при лечении пролонгированными нитратами. Высокое профилактическое значение показали антиагреганты и р-блокаторы. В тоже время подтверждено высокое профилактическое значение ИАПФ, а вот влияние БРА хотя и позитивно, но почти в 3 раза меньше. Значимое снижение ОР и ПАР повторного ИМ получено и от применения статинов и диуретиков. С другой стороны, использование немедикаментозного лечения на этапе реабилитации больных перенесших ИМ оказалось чрезвычайно значимым фактором снижения риска повторного ИМ. Отсутствие в программе ведения больных физической реабилитации по причинам организационным или некомплаентности пациента в 2,8 раза увеличивало риск развития повторного ИМ. Причем, влияние АПБГ оказалось большим, чем применение ФТ - снижение ОР на 57% против 48% (табл. 3). Полученные результаты в целом подтверждают закономерности, характерные для многих признанных факторов риска развития ИБС. Так, в ходе проведенного исследования подтверждено значимое ухудшения прогноза у больных, перенесших ИМ, при наличии у них сахарного диабета. Катамнестический анализ влияния уровня липидов крови на риск развития повторного ИМ в целом подтвердил данные литературы [16] о негативной роли гиперлипидемии. При анализе результатов велоэр- гометрии установлено, что больные, имеющие высокий риск повторного ИМ, имеют низкую толерантность к физической нагрузке, прирост которой является одним из ключевых показателей, определяющих эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС [5, 17]. Заслуживают внимания данные о том, что регистрация БИМ и ББИМ при суточном мониторирова- нии ЭКГ почти одинаково увеличивает риски повторного ИМ (ОР соответственно 2,96 и 3,34). Анализ данных ЭхоКГ показал, что при снижении УО менее 60 мл, увеличении ММЛЖ более 180 г, ФВ менее 55% вероятность повторного ИМ возрастает на 182-323%. Последнее обстоятельство может служить объяснением позитивного эффекта на прогноз препаратов не имеющих прямого антиишемического действия (ИАПФ, диуретики). Уменьшение риска повторного ИМ показано при применении антиагрегантов, p-блокаторов, ингибиторов АПФ и бло- каторов рецепторов ангиотензина. Значимое снижение ОР и ПАР повторного ИМ получено и от применения статинов и диуретиков. На этом фоне отсутствие в программе ведения больных физической реабилитации по причинам организационным или некомплаентности пациента в 2,8 раза увеличивало ОР развития повторного ИМ. При этом ФТ снижали ОР повторного ИМ на 48%. АПБГ обеспечивала снижение ОР на 57%. Иными словами, использование методов физической реабилитации больных в постин- фарктном периоде оказалось чрезвычайно значимым фактором снижения риска повторного ИМ. В соответствии с рекомендациями ВОЗ к числу приоритетных должны быть отнесены задачи практического обеспечения этапов реабилитации, соответствующих фазам конвалесценции и вторичной профилактики [5]. На сегодняшний день сформированы стандартные программы реабилитации больных ИБС [5, 15, 17, 18, 19]. В то же время потребность в санаторном этапе реабилитации больных ИМ удовлетворяется лишь частично, а амбулаторно-поликлиническое звено реабилитации практически отсутствует [20]. В этих условиях, представленные результаты свидетельствуют о необходимости более широкого внедрения в программы реабилитации АПБГ, оказывающей протективное действие на миокард при стрессе, «перегрузке» кальцием, физической нагрузке, ишемии и реперфузии, постинфарктном кардиосклерозе [7, 9, 10, 11, 12]. выводы 1. К факторам высокого риска повторного ИМ можно отнести наличие у больного СД, АГ, дислипидемии (в том числе повышение ЛПОНП), наличие БИМ и ББИМ при суточном мониторировании, снижение УО менее 60 мл, увеличение ММЛЖ более 180 г, ФВ менее 55%. 2. Применение нитратов, антиагрегантов, ИАПФ, БАБ, статинов, тиазидовых диуретиков в малых дозах, антагонистов кальция благоприятно влияет на оР повторного ИМ. 3. Методы физической реабилитации (ФТ, АПБГ), в раннем постинфарктном периоде значительно уменьшают риск повторного ИМ и, следовательно, отдаленный прогноз. 4. Метод АПБГ существенно больше, чем обычные ФТ, влияет на улучшение прогноза больных перенесших ИМ. Необходимо более широкое внедрение АПБГ в программы реабилитации больных ИБС.

About the authors

Nelli Irshatovna Moskovtseva

Email: bruni@mail.osu.ru

Oleg Viktorovich Mironchev

Email: olmiron1@rambler.ru

References

Supplementary files