Izuchenie riskov vozniknoveniya serdechno-sosudistykh zabolevaniy i osteoporoza v reabilitatsii zhenshchin posle khirurgicheskoy menopauzy

Full Text

Введение В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» одним из основных принципов провозглашён приоритет профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан. Этот принцип реализуется путем разработки и первоочередного осуществления мероприятий, направленных на предупреждение, раннее выявление, снижение риска развития заболеваний, причин и условий их возникновения. Профилактика и лечение атеросклероза и остеопороза являются приоритетными направлениями современной медицины, это обусловлено их широким распространением и ожидаемым ростом заболеваемости в связи с увеличением продолжительности жизни и старением населения развитых стран [1, 2, 3]. На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в мире по частоте заболеваемости и смертности, а остеопороз - третье место по распространённости, после сахарного диабета и онкологических заболеваний [1, 2]. Ранняя естественная менопауза увеличивает риск развития ИБС в 3 раза, а хирургическая - в 7 раз [3]. Неоспоримым является положение, что своевременное воздействие на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ) улучшает прогноз пациентов [4]. Большинство из общепризнанных ФР ССЗ являются общими у представителей обоих полов, однако значимость и вклад отдельных факторов в общий риск развития сердечно-сосудистых исходов у мужчин и женщин различаются [5]. Для женщин наибольшее значение имеет гормональная недостаточность, курение, ожирение и развитие сахарного диабета [4, 5]. Научные данные свидетельствуют о наличии определенных особенностей проявления ФР в женской популяции в зависимости от состояния женских половых гормонов [6]. Так до наступления менопаузы артериальная гипертензия (АГ) в женской популяции встречается редко, но с утратой фертильности ее распространенность резко увеличивается, а среди женщин репродуктивного возраста, перенесших радикальную овариэктомию, АГ встречается в 30,8% случаев [5]. Таким образом, у женщин имеется уникальный фактор риска ССЗ - развитие дефицита эстрогенов в постменопаузе [6]. Со снижением уровня женских половых гормонов связано не только развитие ССЗ, но и появление и прогрессирование остеопороза, осложнениями которого являются остеопоретические переломы [3, 7]. Таким образом, сердечно-сосудистая патология, а также потеря минеральной плотности костной ткани у женщин связаны не только с возрастом, но и со временем естественного (или искусственного) угасания функции яичников [6]. Двусторонняя овариоэктомия, особенно проведённая в репродуктивном возрасте, сопровождается резким усилением костного метаболизма со сдвигом равновесия в сторону костной резорбции в первые месяцы после оперативного вмешательства, что приводит к быстрой потере костной ткани. Наибольшие потери минеральной плотности кости (МПК) отмечаются в первый год после оперативного удаления яичников (быстрая фаза), в последующие годы интенсивность костной резорбции снижается (медленная фаза), и длится всю оставшуюся жизнь женщины [3]. Европейским обществом кардиологов на основе исследования 93298 женщин, у которых определяли уровень систолического артериального давления (САД), концентрацию общего холестерина (ОХс) в плазме, учитывали возраст и статус курения, разработана система подсчета индекса SCORE (Systematic Соronary Risk Evaluation) [4]. Определение индекса позволяет прогнозировать риск фатальных сердечно-сосудистых событий (ССО) на ближайшие 10 лет (в процентах), т.е. в перспективе у пациенток с неблагоприятным профилем риска к моменту достижения ими 60-ти летнего возраста. Даже если уровень каждого из ФР будет повышен умеренно, риск развития ССЗ у данного пациента может быть высоким вследствие сочетанного влияния факторов, что получило название суммарного сердечно-сосудистого риска. Существует множество шкал расчета суммарного риска: PROCAM, Framingem и т.д.[8, 9], которые показывают, что воздействие на изменяемые (модифицируемые) ФР, такие как висцеральное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), инсулинорезистентность (ИР), курение посредством изменения образа жизни и медикаментозной коррекции могут замедлить развития ИБС и ССО [4]. Аналогично определению риска ССО, для расчета риска остеопоретических переломов разработана компьютерная программа FRAX™ (Fracture Risk Assessment Tool), её версия размещена на сайте - http: //www.shef.ac.uk/ FRAX [10]. Алгоритм выявления лиц с высоким риском переломов по шкале FRAX основывается на взаимодействии клинических факторов риска переломов, в том числе возраста, с учетом отсутствия или наличия данных о МПК. Программа проводит учет таких показателей как: возраст, вес, рост, наличие предшествующих переломов у пациента и у родителей, статус курения, прием пациентом глюкокортикостероидов, наличие ревматоидного артрита, вторичного остеопороза, статус употребления алкоголя, уровень МПК. Особенно актуальным является расчет рисков ССО и риска остеопоретических переломов является у женщин, находящихся в условиях эстроген-дефицита. В настоящее время в популяции имеется значительное число женщин, перенесших двустороннюю овариоэктомию по разным причинам, и находящихся в состоянии хирургической менопаузы. Поскольку риски возникновения ССЗ и остеопороза для этой категории женщин повышены, то своевременный их расчёт по шкалам SCORE и программе FRAX™ может помочь врачу в проведении первичной профилактики на основе взаимодействия с пациентками по модификации образа жизни и снижения действия ФР как ССЗ, так и ФР развития остеопороза. Цель работы: Определить и сопоставить выраженность суммарного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений с риском возникновения переломов в течение последующих 10 лет жизни у женщин с хирургической менопаузой. Материалы и методы Было обследовано 87 пациенток с ХМ после двусторонней овариоэктомии с гистерэктомией, проведенной более 10 лет назад. Операция была выполнена в связи с доброкачественными образованиями матки и придатков, наружно-внутренним генитальным эндометриозом и лейомиомами матки. Пациентки были разделены на две группы в зависимости от приема заместительной гормональной терапии (ЗГТ): 50 женщин получали ЗГТ (1-я группа) и 37 пациенток (2-я группа) - не получали ЗГТ. Пациенткам 1 группы назначалась индивидуальная подобранная гинекологом ЗГТ. Женщины 1-й и 2-й групп были сопоставимы по возрасту на момент обследования (51,9±5,6 лет, 53,5±3,5 лет, соответственно, средний возраст операции 43,1±12,7 лет). Обследование 1-ой группы пациенток было проведено дважды – в раннем послеоперационном периоде, до назначения ЗГТ (1-я группа - исходные данные) и через 13,1±5,6 лет после операции (1-я группа – данные в отдалённом периоде). Пациентки 2-й группы обследованы однократно через 11,4±4,1 лет – в отдалённом периоде после операции. Обследование проводилось в ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко на кафедре госпитальной терапии №1 МГМСУ и в отделении гинекологической эндокринологии ФГБУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН им. В.И.Кулакова. Все пациентки подписали информированноое согласие на проведение исследования. Проведено полное клиническое обследование с определением липидного спектра крови, измерением артериального давления (АД). Определение уровня липопротеидов проводили с помощью автоматического анализатора Hitech 911E (Австрия). Определение уровня общего холестерина (ОХс) в ммоль/л в сыворотке крови проводилось колориметрическим методом Илька, основанным на реакции Либермана-Бурхарда. Метод основан на способности холестерина в присутствии уксусного ангидрида и смеси уксусной и серной кислот давать окрашенное в зеленый цвет соединение, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации ОХс. Концентрацию Хс-ЛПВП в ммоль/л определяли тем же методом после предварительной преципитации Хс-ЛПНП и Хс-ЛПОНП фосфовольфраматом натрия в присутствии хлористого магния и их осаждения на препаративной центрифуге. Минеральную плотность костей определяли с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) с расчетом минеральной плотности костной ткани (МПК) в стандартных отклонениях (SD) с помощью прибора «Lunar prodigy» (фирмы «Lunar» США) Scaner ID: DF -13113, Spina Phantom ID:11897. Получены показатели МПК (Вone mineral density – BМD, выраженные в г/см2) в трех исследованных областях скелета: - на уровне поясничного отдела позвоночника (BMD L2-4), - в области шейки бедра (BMD Neck), - в проксимальном отделе бедренной кости в целом (BMD Total). Стратификация сердечно-сосудистого риска осуществлялась в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями 2009 года [4], Рекомендациями по снижению общего риска развития заболеваний и осложнений у женщин 2010 года [8], - Европейской шкалы суммарного сердечно-сосудистого риска SCORE и в соответствии с Фремингемскими шкалами. По таблицам SCORE был подсчитан индивидуальный риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на ближайшие 10 лет с учетом показателей: возраста, систолического артериального давления (АД), уровня общего холестерина (ОХС) в плазме крови, статуса курения. Для расчета риска заболеваемости (случаи инфаркта миокарда – ИМ, и смерти от ИБС) были использованы таблицы Фремингемского исследования [8]. Фремингемские шкалы включают в себя ряд таблиц: по первой таблице рассчитывают количество баллов, затем по второй рассчитывают 10-летний риск смерти от ИБС или риск развития ИМ у лиц, не имеющих клинических проявлений ИБС. По Фремингемским таблицам был подсчитан индивидуальный риск развития смерти от ИБС или развития ИМ на ближайшие 10 лет с учетом показателей: возраста, систолического артериального давления (АД), уровня ОХС, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме крови, статуса курения, наличия или отсутствия антигипертензивной терапии. При этом риск оценивали как: - низкий – при вероятности менее 10% (идеально – менее 5%), - средний – при вероятности 10-20%, - высокий – при вероятности более 20%. Используя компьютерную программу FRAX™ (Fracture Risk Assessment Tool) (http: //www.shef.ac.uk/ FRAX) был рассчитан риск возникновения перелома шейки бедра и других типичных переломов, связанных с остеопорозом (позвонков, лучевой и плечевой костей) в ближайшие 10-лет [10]. Для расчета рисков по программе FRAX™ использовались показатели МПК в шейке бедра в абсолютных единицах (г/см2). Полученные значения обрабатывали с использованием пакета программ STATISTICA 5.0 (StatSoft Inc, США). Основной целью обработки был поиск значимости отличий полученных значений средних величин для разных групп. Достоверность отличий значений средних оценивали t-тестом с заданным уровнем значимости 0,05. Результаты и обсуждение Риск по таблицам SCORE и Фремингемским шкалам. Риски 1-й группы пациенток, принимавших ЗГТ, были оценены дважды: по результатам первичного обследования (в течение первого года после операции) и повторного обследования (через 13,1±5,6 лет после выполнения двусторонней овариоэктомии с гистерэктомией). Для пациенток 2-й группы (без ЗГТ) результаты были получены в отдалённый период хирургической менопаузы – через 11,4±4,1 лет после операции. Ко времени повторного исследования у 6-ти пациенток 1-й группы и 6-ти пациенток 2-й группы возникла ишемическая болезнь сердца (ИБС) в виде стенокардии напряжения 1-2 функционального классов, две пациентки 2-й группы ко времени проведения обследования (в отдалённый период после операции) перенесли инфаркт миокарда. Все указанные пациентки были исключены из анализа по шкалам Score. Таким образом, 1 группа в отделённом периоде после операции при оценке риска фатальных ССО состояла из 44 женщин, а группа 2 (в отдалённом периоде после операции) – из 31 пациентки. Данные анализа представлены в таблице 1. Таблица 1 Распределение пациенток по 10-летнему риску фатальных ССО (n, % от общего числа пациенток в группах) 10-летний риск фатальных ССО 1 группа 2-я группа (n=31) Исходные данные (n=50) Данные в отдалённом периоде (n=44) 3-4 %, Score 3 - - 1 ( 3,2%) 2 %, Score 2 - 3 ( 6,8%) 5 (16,1%)** 1 %, Score 1 12 (24%) 24 (54,5%) 22 (71,0%)** < 1%, Score 0 38 (76%) 17 (38,6%) 3 ( 9,7%)** средние значения 0,25±0,43 1,08±2,12* 1,62±0,75 Примечание: наличие достоверных (p< 0,05) различий: * - сравнение внутри 1-й группы, ** - сравнение между 1-й и 2 группой в отдалённом периоде Интерпретируя полученные данные, следует учитывать, что при первичном обследовании они были получены у женщин относительно молодого возраста (средний возраст исходного обследования: 1-й группы – 39,4+3,7 лет), с относительно невысоким исходным риском ССО. Полученный анализ по распределению пациенток по 10-летнему риску фатальных ССО показал, что с возрастом суммарный риск увеличивается. Так при первичном обследовании в 1-й группе подобных пациенток 76% в 1-й группе имели риск ССО в ближайшие 10 лет <1%, тогда как в отдалённый период после операции таких пациенток осталось только 38,6% (табл.1). Сравнение рисков в 1-й и во 2-й группах в отдалённый период после операции продемонстрировало значимое различие в пользу пациенток, принимавших ЗГТ. Так, пациенток с риском <1% в группе без ЗГТ оказалось только 9,7%, тогда как в группе с ЗГТ - в 3,9 раза больше. Количество пациенток с риском ≥ 2 % значимо превалировало во 2 группе (16,1% против 6,8% в 1-й группе в отдалённый период), p< 0,05. Результаты проведенного анализа свидетельствуют о высокой распространенности потенциально модифицируемых ФР ССЗ у обследованных пациенток. Следует отметить, что пациентки 1-й группы оказались более осведомлены о состоянии своего здоровья, наличия основных ФР и были привержены к их коррекции, что можно объяснить длительным наблюдением у кардиолога и гинеколога-эндокринолога. Сравнительный анализ показателя SCORE 1-й и 2-й групп в отдалённый период после операции убедительно продемонстрировал менее благоприятное распределение риска развития ССО у оперированных женщин в отсутствии патогенетически обоснованной коррегирующей терапии (т.е. в группе без ЗГТ). Для расчета риска заболеваемости (случаи инфаркта миокарда – ИМ) и смерти от ИБС были использованы таблицы Фремингемского исследования с учетом показателей возраста, систолического АД, уровня ОХс и ХС ЛПВП в плазме крови и статуса курения, наличия или отсутствия антигипертензивной терапии. Результаты представлены в таблице 2. Таблица 2 Распределение пациенток по риску смерти от ИБС или развития ИМ у лиц, не имеющих клинических проявлений ИБС (Фремингемская шкала) (n, % от общего числа пациенток в группах) 10-летний риск фатальных ССО 1 группа 2-я группа (n=31) Исходные данные (n=50) Данные в отдалённом периоде (n=44) ≥20 % (высокий) - - - 10-20% (средний) - 1 ( 2,3%) 2 (6,4%) 5-10% (низкий) 2 (4%) 10 (22,7%) 19 (61,4%)* < 5% (идеальный) 48 (96%) 33 (75,0%) 10 (32,2%)* средние значения 5,1 ±0,47 6,08±1,32 7,65±1,84 Примечание: наличие достоверных (p< 0,05) различий: * - сравнение между 1-й группой и 2 группой в отдалённом периоде Распределение пациенток по Фрамингемским шкалам дало результаты, аналогичные полученным по шкале SCORE, то есть была выявлена динамика роста риска по мере наблюдения за пациентками с хирургической менопаузой. Так, количество пациенток 1-й группы, имевших «идеальный» риск ССО (< 5%), снизилось за время наблюдения с 96% до 75%; количество женщин с «низким» риском ССО (риск от 5 до 10%), наоборот, возросло с 2% до 22,7%. При сравнении рисков у пациенток в отдалённом периоде после операции было выявлено превалирование женщин со «средним» риском во 2 группе (не получавших ЗГТ): 6,4% против 2,3% - в 1-й группе, также как и большее число пациенток с «низким» риском: 61,4% во 2-й группе против 22,7% в 1-й группе (длительно получавших ЗГТ). Отмечено отсутствие женщин с «высоким» риском (выше 20%) в обеих группах. Риск переломов по программе FRAX™ По программе FRAX™ был подсчитан индивидуальный риск развития переломов в течение последующих 10 лет жизни с учетом показателей: возраста, веса, роста, наличия предшествующих переломов у пациенток и у их родителей, статуса курения, возможного приема глюкокортикостероидов, наличия ревматоидного артрита, вторичного остеопороза, статуса употребления алкоголя, уровня МПК (абсолютных единицах, в г/см2) в области шейки бедра. Был проведён подсчёт рисков для 1-й группы в раннем послеоперационном периоде, а также – подсчёт для пациенток 2-й группы (в отдалённом периоде после операции). Подсчет рисков переломов в отдалённом периоде после операции для пациенток 1-й группы, получавших ЗГТ, по программе FRAX™ не мог быть проведен. Это обусловлено тем, что в рекомендациях по использованию данной программы указано, - она может быть использована только для женщин, ранее не получавших терапию, направленную на сохранение МПК (а ЗГТ является терапией, в том числе улучшающей показатели МПК). Результаты представлены в таблице 3. Таблица 3 Распределение женщин обследованных групп по риску развития переломов в течение последующих 10-ти лет жизни - по программе FRAX™ (n, % от общего числа пациенток в группах) 10-летний риск возникновения переломов 1 группа Исходные данные (n=50) - 2-я группа (n=37) ≥40 % (Super high) - - 2 ( 5,4%) 30-40 (High) 3 (6%) - 17 (45,9%) 20-30% (Moderate) 6 (12%) - 14 (37,8%) 10-20% (Modest) 10 (20%) - 2 ( 5,4%) < 10% (Low) 31 (62%) - - средние значения 9,3 ±1,42 - 30,62±2,04 Примечание: Super high-крайне высокий, High-высокий, Moderate-средний, Modest-повышенный, Low-низкий. Большинство пациенток основной группы при первичном исследовании после проведения операции имели низкий риск переломов < 10% (62%). Среди пациенток 2-й группы женщин с низким риском через 10 лет после наступления хирургической менопаузы (ХМ) - не было. У 2-х женщин из 2-й группы, не получавших ЗГТ, за время существования ХМ возникли переломы. У 1 женщины - перелом правой лучевой кости в нижней трети, в возрасте 50 лет, через 8 лет после двусторонней овариоэктомии на фоне минимальной травмы - падения с высоты собственного роста. У второй женщины – перелом левой лодыжки и левой малой берцовой кости, возник в возрасте 51 года, через 7 лет после операции при падении с высоты собственного роста. Переломы костей возникли у 2 пациенток из 2 группы, что составило 5,4% от группы, тогда как в 1-ой группе на фоне приема ЭГТ за все время наблюдения не было выявлено ни одного перелома. Сопоставление рисков в единой двухмерной системе координат Нами был выработан и применен метод суммарной оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений и риска переломов у женщин с хирургической менопаузой. В соответствии с этим методом, мы провели распределение пациенток 1-й группы (исходные данные в раннем периоде после операции) и 2-й группы в таблицу, составленную из двух осей координат. На оси абсцисс был фиксирован результат, полученный для каждой пациентки по шкале SCORE, а по оси ординат – результат, полученный для этой же пациентки по программе FRAX™. Данные 1-й группы в отдалённый период наблюдения не включались в этот обсчет в связи с невозможностью применения к данной группе программы FRAX™. Таким образом, суммарный результат каждой пациентки 1-й группы (исходные данные) и 2 группы занял свою фиксированную клетку в 2-хмерном пространстве координат. Ниже в таблицах 4 и 5 приведены полученные результаты. Таблица 4 Сопоставление рисков ССО и риска переломов у 1 группы пациенток в раннем периоде после операции (n=50) FRAX™ ≥40 % - Super high 0 0 0 0 30-40% - High 3 - 6 % 0 0 0 20-30% - Moderate 6 – 12 % 0 0 0 10-20% - Modest 10 – 20 % 0 0 0 < 10% - Low 19 – 38 % 12 – 24 % 0 0 <1%, Score 0 1 %, Score 1 2 %, Score 2 3-4 %, Score 3 Большинство пациенток 1-й группы (исходные данные) заняли «клетку» таблицы Low FRAX - Score 0 – 38% пациенток; - в меньшей степени: 24% - были в «клетке» Low FRAX - Score 0 – 24%, - еще меньше: 12% в «клетке» Moderate FRAX - Score 0. Таблица.5 Сопоставление рисков ССО и риска переломов у 2 группы пациенток в отдаленный период после операции (n=37) FRAX™ ≥40 % - Super high 0 2 - 5,4 % 0 0 30-40% - High 1 - 2,7 % 11 - 29,7 % 4 - 10,8 % 1 - 2,7 % 20-30% - Moderate 2 - 5,4 % 12 - 32,4 % 2 - 5,4 % 0 10-20% - Modest 0 1 - 2,7 % 1 - 2,7 % 0 < 10% - Low 0 0 0 0 <1%, Score 0 1 %, Score 1 2 %, Score 2 3-4 %, Score 3 При рассмотрении полученных таблиц видно, что у пациенток 2 группы, не получавших ЗГТ, имеется (в отдаленный период после наступления хирургической менопаузы) имеется худший прогноз по суммарному риску сердечно-сосудистых осложнений и риска переломов. В таблице «клетку» - Moderate FRAX - Score 1, занимали 32,4% пациенток 2-й группы, что являлось преобладающим большинством; - в «клетке» - High FRAX - Score 1, было 29,7% женщин 2-й группы; - а в «клетку» - High FRAX - Score 2, попали 10,8% пациенток 2-й группы. «Клетка» - High FRAX - Score 3, занята 2,7% пациентками 2-й группы. Указанное распределение пациенток демонстрирует рисунок 1. Рис.1 Все показатели в группе женщин, не получавших ЗГТ, сдвинуты по 2-м осям (абсцисс-ординат) вправо и вверх, что демонстрирует возрастание рисков переломов и ССО в ближайшие 10 лет жизни у пациенток с хирургической менопаузой в отсутствие коррекции эстрогенами состояния дефицита. Расчет оценочных рисков Проведен расчет оценочных рисков развития переломов у пациенток с хирургической менопаузой, длящейся 10 и более лет, а также в зависимости от наличия (или отсутствия) корректирующей заместительной терапии эстрогенами. Показатель оценочного риска развития переломов при отсутствии корректирующей заместительной терапии за 10-летний период хирургической менопаузы (группа 2) составил = 0,054, т.к.2 пациентки из 37 имели переломы. Общий оценочный риск развития переломов у пациенток с длительной (более 10 лет) хирургической менопаузой (для всех женщин 1-й и 2-й групп) составил = 0,023 (2 пациентки с переломами из 87 наблюдавшихся женщин). Т.к. в нашем исследовании переломов у пациенток, получавших ЗГТ, за 10-летний срок наблюдения - не было (0 переломов в группе с ЗГТ), то риск развития переломов для пациенток 1-й группы не мог быть рассчитан. При сравнении оценочных рисков мы видим, что соотношение общего оценочного риска переломов к оценочному риску в группе без ЗГТ составил (0,054:0,023)=2,3. Данный показатель свидетельствует в пользу проведения ЗГТ, и оценивает возрастание риска возникновения перелома в отдаленные сроки после билатеральной овариоэктомии при отсутствии корректирующей дефицит эстрогенов терапии в 2,3 раза. В настоящее время уделяется большое внимание проблемам медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца [12]. Ранее считалось, что гендерные различия между полами дают женщине преимущество, проявляющееся в развитии атеросклероза на 10-15 лет позже, чем у мужчин; это мнение привело к недостаточному вниманию со стороны исследователей к проблеме сердечно-сосудистых заболеваний у женщин и, как следствие, включение в многоцентровые исследования меньшей доли лиц женского пола [4, 8]. Последние десятилетия 20-го века показали стойкую тенденцию к снижению частоты смерти от ССЗ [13] у мужчин, тогда как у женщин выявлен рост заболеваемости и смертности от ИБС и осложнений артериальной гипертонии [5]. Проблема остеопороза также актуальна у женщин, как и проблема атеросклероза, поскольку при исчезновении «защитной» роли женских половых гормонов, прогрессируют сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения, а также развивается остеопороз [6, 7, 14]. Назначение ЗГТ женщинам пременопаузального и постменопаузального возраста с целью первичной профилактики ИБС в настоящее время не рекомендуются [8]. Это положение не касается пациенток с ХМ, которым данная терапия показана с целью утраченной функции [15]. Хирургическая менопауза является универсальной моделью для изучения развития атеросклеротических и остеопоретических процессов у женщин, перенесших билатеральную овариоэктомию в репродуктивном возрасте и, зачастую, не имевших факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Согласно научным рекомендациям по расчёту рисков, ФР ССЗ разделяют на немодифицируемые (возраст, пол, неблагоприятная наследственность) и модифицируемые (ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, инсулинорезистентность, курение, гиподинамия) [4, 8, 11]. Доказано положительное действие ЗГТ в отношении сердечно-сосудистой системы [6]. Установлено, что ЗГТ является эффективным средством, снижающим риск переломов позвоночника и шейки бедра при длительном (не менее 3-5 лет) использовании, хотя вопрос о сроках длительности применения ЗГТ остается дискутабельным [3]. Нами не найдено работ по оценке риска ССЗ и возникновения ССО в совокупности с оценкой риска возникновения переломов у женщин после овариоэктомии, особенно при приёме ЗГТ. Хотя оценка суммарного риска является необходимым компонентом для принятия правильного решения о необходимости проведения тех или иных мероприятий по профилактике развития ССЗ и ССО и предотвращения переломов у данной категории женщин. Полученные в исследовании результаты демонстрируют благоприятную роль ЗГТ в снижении суммарного риска ССО у пациенток с длительным течением хирургической менопаузы. Так, с возрастом и течением хирургической менопаузы суммарный риск ССО увеличился в 1 группе женщин (по Score 1 – с 24% до 54,5%), но не достиг цифр риска, демонстрируемых в отдалённом периоде хирургической менопаузы пациентками 2-й группы (71% по Score 1). Количество пациенток с риском Score 2 значимо превалировало во 2 группе (16,1% против 6,8% в 1-й группы в отдалённом периоде). Распределение пациенток основной группы и группы сравнения по Фремингемским шкалам дало аналогичные результаты, то есть была выявлена динамика роста риска по мере наблюдения за пациентками с хирургической менопаузой. Анализ показателя SCORE и Фремингемских шкал у женщин с хирургической менопаузой в нашем исследовании убедительно продемонстрировал неблагоприятный риск развития ССО в отсутствии ЗГТ. Оценка абсолютного риска переломов основывается на определении индивидуальной вероятности развития переломав течение последующих 10 лет жизни [7, 10]. Сочетание факторов риска у одного пациента имеет кумулятивный эффект и приводит к возрастанию абсолютного риска переломов (уровень доказательности А) [10]. Новая парадигма профилактики переломов сходна с современными подходами профилактики ССЗ, в которых на основании ФР в комбинации с измерением сывороточного холестерина оценивается абсолютный 10-летний риск ССЗ [16]. В Российских клинических рекомендациях по остеопорозу указывается, что тактика врача должна основываться на определении абсолютного риска переломов, выражающегося в вероятности развития перелома в течение последующих 10 лет жизни [7]. Современные стратегии профилактики ОП имеют 2 направления. Первое – влияние на всю популяцию с целью формирования костного скелете с более высокой МПК, путём внедрения правильного образа жизни, рационального питания, отказа от вредных привычек, уменьшения влияния ФР остеопороза. Второе – воздействие на индивидуалов, наиболее предрасположенных к будущему перелому, путём их раннего выявления и лечения. Изначально профилактика базируется на модификации ФР [17]. На основании проведённого подсчета рисков переломов для женщин 1-й (исходно) и 2-й групп по программе FRAX™, было выявлено, что большинство пациенток основной группы при первичном исследовании имели низкий риск переломов < 10% (62%); тогда как среди пациенток 2-й группы женщин (без ЗГТ), в отдалённом периоде ХМ, лиц с низким риском - не было. Профилактику генерализованного ОП можно условно разделить на первичную, вторичную и третичную. Первичная – направлена на достижение пиковой костной массы и предотвращение костных потерь в различные периоды жизни. Вторичная, – на снижение скорости костных потерь при развившемся патологическом состоянии (остеопения, остеопороз). Третичная, – у лиц с уже перенесёнными переломами, с целью предотвращения повторных переломов [17]. Проведенное в нашем исследовании сопоставление в единой системе координат рисков двух заболеваний, этиологически связанных с падением уровня эстрогенов у женщин, показало значительное повышение рисков ССО и остеопоретических переломов у женщин в отдалённый период после оперативного удаления яичников, и подтвердило негативное влияние хирургической менопаузы в отношении развития атеросклеротического и остеопоретического процессов. Выводы Сопоставление в единой системе координат рисков развития осложнений двух метаболических заболеваний: атеросклероза и остеопороза, вызванных падением уровня эстрогенов у женщин, позволяет совокупно оценить вероятность развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений и остеопоретических переломов. Проведение такой оценки особенно важно в индивидуальной профилактике у женщин, имеющих раннюю менопаузу, возникшую по естественным или искусственно обусловленным причинам. Список литературы

About the authors

Tat'yana Vladimirovna Mitrokhina

Email: tatiana-mitrokhina@yandex.ru

I. V Voevodina

E. Yu Maychuk

S. V Moiseenko

S. V Yureneva

References

Supplementary files