Akupunktura kak al'ternativa zamestitel'noy terapii subklinicheskogo gipotireoza

Full Text

Введение Cубклинический гипотиреоз (СГТ) в виде повышенного сывороточного уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сочетании с нормальными уровнями гормонов щитовидной железы встречается у 4 – 8%% представителей общей популяции и достигает 15 – 18 %% среди женщин старше 60 лет. Рассматривается как одно из самых распространённых нарушений эндокринной системы Появление термина «субклинический гипотиреоз» явилось результатом внедрения в практику высокочувствительных тестов для определения уровня гормонов в плазме крови. Поэтому исходно он определялся как лабораторный феномен [1-3]. Однако, дальнейшие исследования показали, что этот «лабораторный феномен» может сопровождаться хотя и неспецифичной, но довольно выраженной симптоматикой, приводящей к снижению качества жизни. Кроме снижения качества жизни, что само по себе может подразумевать необходимость медицинской помощи, при СГТ увеличивается риск развития ментальных и психоэмоциональных нарушений, дислипидемий и сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, нарушений репродуктивной функции и ряда других заболеваний и патологических состояний [4-7]. Эти данные позволяют предполагать, что заместительная терапия левотироксином (ЗТЛ), служащая золотым стандартом лечения клинически проявленного (манифестного) гипотиреоза, может быть эффективной и при СГТ. Однако данные о возможности спонтанной нормализации уровня ТТГ и сведения о том, что даже индивидуально подобранная ЗТЛ не всегда обеспечивает нормализацию уровня ТТГ, а 10% пациентов с его нормальным уровнем не чувствуют себя здоровыми ставят под вопрос целесообразность ЗТЛ при СГТ. ЗТЛ при СГТ не улучшает качество жизни и не уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемость по сравнению с плацебо. Вместе с тем не исключается положительное влияние левотироксина на некоторые параметры липидного профиля и функции левого желудочка [1, 8, 9]. Несмотря на то, что гипотеза о целесообразности ЗТЛ при СГТ не находит подтверждения в результатах ряда клинических исследований дискуссия продолжается. Вопрос “Лечить или не лечить?”, сформулированный в названии статьи [8], остаётся открытым. Указанные обстоятельства обусловливают актуальность поиска альтернативных ЗТЛ подходов к решению проблемы СГТ. Сведения о возможности использования акупунктуры (АП) для регуляции функций щитовидной железы содержатся уже в древнекитайских источниках. В наиболее известных русскоязычных публикациях прошлых лет (Э.Д. Тыкочинская, 1979; И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, 1994; В.Г. Вогралик, М.В. Вогралик, 1998) в основном воспроизводятся рекомендации из переведенной с китайского монографии Чжу Лянь (1959). Эти и другие источники [10, 11] свидетельствуют о высокой эффективности АП как при гипо-, так и при гипертиреозе. Однако вопросы применения АП в лечении заболеваний и коррекции дисфункций щитовидной железы освещены в современной мировой литературе значительно менее широко, чем при прочих заболеваниях и синдромах. Например, по поисковым словам «acupuncture» 14.04.2012 в PubMed было обнаружено в целом 17663 источника, по словам «acupuncture pain» - 4762, «аcupuncture osteoarthritis» – 358, «аcupuncture rheumatoid arthritis» – 159, «acupuncture fibromyalgia» - 112, «acupuncture thyroid» - 55, «acupuncture thyroidism» – 21, «acupuncture hyperthyroidism» - 14, «acupuncture hypothyroidism» – 5. По словам «acupuncture subclinical hypothyroidism» за исключением нашей предыдущей публикации [12] сведений обнаружить не удалось. Целью настоящего исследования явилась дальнейшая верификация гипотезы о целесообразности применения АП в качестве альтернативы заместительной терапии СГТ. Материалы и методы В исследование было включено 42 пациентки в возрасте от 35 до 65 лет, обратившихся в Московский центр китайской медицины Синь-Я-Чжу с жалобами на боли в различных участках тела, повышенную утомляемость, депрессию и тревожность. Обнаруживаемые у пациенток симптомокомплексы соответствовали клинической картине фибромиалгии [13]. На основании результатов первичного обследования и обнаруженного повышения уровня ТТГ при нормальном уровне свободного Т4 им был поставлен дополнительный диагноз «СГТ». 27 пациенток составили основную группу. Они получали курсовое лечение в виде 10 - 14 процедур АП, проводимых через день в течение месяца. Лечебные процедуры включали АП по корпоральным, аурикулярным, скальповым и кистевым рефлексогенным зонам в соответствии с имеющейся симптоматикой согласно правилам традиционной китайской медицины. Акупунктурную рецептуру составляли на основе данных традиционной китайской диагностики, проводимой аппаратом BD-SZ (КНР, производство Шань Си, Бодеэлектрика) [14]. Аппарат позволяет проводить диагностику по языку и пульсу. Кроме того по анализу голоса имеется возможность определения конституционального типа пациента по системе пяти элементов (У Син). Кроме того, иглы вводили в зону кожной проекции щитовидной железы. Дополнительно применяли технику Гуа Ша по паравертебральным зонам шейных и грудных отделов позвоночника, имеющим отношение к вегетативной иннервации щитовидной железы. В группу сравнения вошли 15 пациенток, которые в течение месяца ежедневно принимали индивидуально побранные эндокринологом дозы левотироксина. Перед началом и по окончании лечебного курса АП в основной группе и месячного курса ЗТЛ в группе сравнения проводили тщательный анализ жалоб и симптомов пациенток. Динамику наиболее характерных жалоб оценивали в %% её наличия в группе и по усреднённым оценкам пациентами их выраженности по принципу визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10 баллов. Уровни ТТГ (референсные значения: 0.4 – 4 мЕ/л) свободного T4 (референсные значения: 11.5 – 23.2 пМоль/л) измеряли иммунохемолюминесцентным методом в сертифицированной лаборатории «ин витро» до, сразу после и спустя месяц после лечебного курса. Качество жизни оценивали по русскоязычной версии опросника SF36 перед началом лечебных курсов АП и ЗТЛ и по их окончании. Результаты и обсуждение При поступлении на лечение пациентки предъявляли широкий спектр жалоб, связанных с поводом их обращения за медицинской помощью. Динамика девяти самых распространённых из них представлена в табл. 1. Таблица 1 Очевидной причиной самого высокого рейтинга болевых синдромов, обычно не включающихся в число типичных для гипотиреоза, является то, что именно они служили наиболее частым первичным поводом для обращения за медицинской помощью. Из клинической практики известно, что фибромиалгия нередко сочетается с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и болезнью Бехтерева [13]. Имеются единичные сведения о возможной патогенетической связи фибромиалгии с аутоиммунными поражениями щитовидной железы [15]. Ряд публикаций последних лет подтверждают эффективность болеутоляющего действия АП при фибромиалгии. Кроме того, показана целесообразность использование традиционного синдромального диагноза фибромиалгии как критерия включения / исключения пациентов на акупунктурное лечение [16, 17]. Как следует из представленных данных, исходная распространённость и выраженность симптомов и жалоб в группах АП и ЗТЛ были практически одинаковы. За исключением распространённости и выраженности болевых синдромов (1 пункт табл. 1) существенно не различалась и их динамика в процессе лечения. Результаты определений уровней ТТГ в процессе лечения представлены в табл. 2. Таблица 2. Несмотря на двукратное снижение, уровень ТТГ сразу после курса АП не достигал принятых референсных значений (0,4 – 4,0 мЕ/л). Его снижение до нормальных границ происходило в течение месяца по окончании курса. Снижение уровня ТТГ сразу после месячного курса ЗТЛ было более выраженным, чем после проведения курса АП, но через месяц вновь увеличивалось до значений почти в 2 раза превышающих верхнюю границу рекомендуемых референсных значений. Положительная динамика клинической симптоматики и уровня ТТГ нашла отражение в изменениях показателей качества жизни пациенток группы АП (табл. 3). Таблица 3 В группе АП зарегистрировано повышение показателей по всем шкалам SF36, за исключением шкалы «психическое здоровье», исходный уровень которой практически не отличался от среднестатистических нормальных значений. Усреднённый по всем шкалам исходный показатель качества жизни увеличился на 18,4 балла. Показатели шкал профиля качества жизни в группе ЗТЛ практически не изменялись. В предыдущей публикации [12] мы сообщали о том, что акупунктурное лечение 27 пациенток, обратившихся за медицинской помощью по поводу хронических болевых синдромов, снижало попутно выявленный у них повышенный уровень ТТГ. В настоящем сообщении приведены сравнительные данные по динамике клинических показателей у пациенток, получавших АП и ЗТЛ. Результаты проведенного сравнительного исследования позволяют более уверенно утверждать, что АП может рассматриваться как реальная альтернатива заместительной терапии СГТ. Цель назначения левотироксина при СГТ состоит в поддержании физиологического уровня ТТГ по принципу отрицательной обратной связи. Как свидетельствуют результаты проведенных исследований, АП может обеспечивать более рациональный подход к достижению этой цели. С позиций современных представлений о действии АП сочетание её болеутоляющего и ТТГ – нормализующего эффектов объясняется вовлечением гипоталамо-гипофизарных механизмов регуляции болевой чувствительности и продукции ТТГ [18, 19]. Механизм влияния АП на продукцию ТТГ обусловлен стимуляцией множественных периферических нервных рецепторов, способных как активировать, так и тормозить активность нейронов паравентрикулярного ядра гипоталамуса [20]. Таким образом, наблюдавшиеся в данном исследовании эффекты находят объяснение, как с позиций традиционной китайской медицины, так и современной нейроэндокриноиммунологии. Заключение Результаты проведенных исследований подтверждают литературные данные о нередком сочетании фибромиалгии и субклинического гипотиреоза и свидетельствуют о том, что акупунктура может служить альтернативой его заместительной терапии левотироксином.

About the authors

Kamilla Eduardovna Luzina

L. L Luzina

Aleksey Mikhaylovich Vasilenko

Email: vasilenko-a-m@mail.ru

Xin Niu

Supplementary files