№ 3 (2018)

Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ), являясь полноправным членом Европейской федерации внутренней медицины, принимает участие в глобальной кампании «Разумный выбор». Концепция кампании подразумевает содействие рациональному распределению и повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения. Признавая важность данной инициативы, ведущие зарубежные медицинские профессиональные сообщества поддержали ее, объединив свои усилия с целью улучшения качества и безопасности медицинской помощи. В рамках кампании каждая организация-участник создала списки клинических ситуаций (рекомендаций), которые следовало бы рассмотреть с точки зрения рационализации лечебно-диагностических подходов. Полученные списки стимулируют дискуссию о целесообразности применения многих часто назначаемых вмешательств. Цель работы - создание списка топ-5 клинических ситуаций Российского проекта «Разумный выбор». Методология и результаты. На первом этапе работы члены соответствующей рабочей группы РНМОТ из списка рекомендаций «Чего не следует делать», опубликованных за рубежом в ходе кампаний «Разумный выбор», отобрали 90 ситуаций, имеющих отношение к клинической практике в области внутренней медицины в РФ. В качестве второго шага отобранные положения были переданы группе экспертов для рейтинговой оценки. Клинические ситуации в количестве 26, получившие наибольшее количество баллов, а также 4 пункта, дополнительно предложенные экспертами, были представлены для онлайн-голосования действительным членам РНМОТ с целью аналогичной оценки. После четырехмесячного периода голосования эксперты оценили доказательную базу 10 ситуаций, набравших максимальное количество баллов. Экспертной группе удалось сформировать согласованную позицию. Заключение. Таким образом, был создан список из пяти рекомендаций (топ-5) кампании «Разумный выбор», который, как предполагается, будет обсужден профессиональным терапевтическим сообществом России. Будущие ассоциированные исследования покажут, последуют ли врачи рекомендациям кампании и приведет ли это к снижению заболеваемости и смертности, а также уменьшению финансовых потерь в здравоохранении. Кампания может явиться полезным инструментом для побуждения врачей-терапевтов и узких специалистов к переосмыслению понятий профессионализма и уместности вмешательств.

Цель работы: представить удобную для практического применения систематизирующую классификацию, унифицирующую и объективизирующую представления врача, в том числе и в динамике, о характере мультифокальных повреждений слизистой пищеварительной трубки на всем ее протяжении, развивающихся в результате повреждающего действия нестероидных противовоспалительных (НПВП) и антитромботических препаратов (АТП). Материалы и методы. Для разработки алгоритма ведения пациентов, получающих НПВП и АТП, а также систематизации мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта на фоне проводимого лечения использовали как собственный опыт, так и опыт зарубежных коллег в виде информационных ресурсов PubMed, Cochrane Library, DynaMed, Google Scholar и систему поиска TRIP Database, являющихся на сегодняшний день самыми полными по охвату общедоступными системами метапоиска, имеющих развитую систему сортировки научных и нормативных документов. Алгоритм ведения пациентов, получающих НПВЛ и АТП, включал оценку состояния пациента перед началом лечения, динамический контроль осложнений на основании клинико-лабораторных данных, данных эндоскопической диагностики, а также систему поддержки принятия решений в виде разработанной классификации мультифокальных эзофагогастродуоденоэнтероколопатий. Результаты. Разработанная классификация мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта нестероидными противовоспалительными и антитромботическими препаратами представлена в виде буквенно-цифровых символов (формулы) и последующего каскада, включающего общую шкалу, расширенную (уточняющую) шкалу, а также возможность стратификации рисков рецидива кровотечения или тромбоэмболического осложнения путем присоединения к предлагаемой формуле более или менее широко используемых в мировой практике шкал. Заключение. Разработанная нами систематизирующая классификация мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта нестероидными противовоспалительными и антитромботическими препаратами (Московская классификация) может быть отнесена к моделям персонифицированной, профилактической и предиктивной медицины (медицины «Трех П»), где за простой формулой стоит учет значительного числа гендерных, анамнестических, функциональных и клинико-лабораторных показателей. Применение Московской классификации относится к системе поддержки принятии решения в отношении тактики ведения крайне сложной категории пациентов с коморбидной патологией.

Цель. Изучить влияние стеноза почечных артерий в комплексе с другими факторами на риск развития фатальных и нефатальных сосудистых событий у пациентов с острым коронарным синдромом. Материал и методы. В исследование включено 323 пациента с острым коронарным синдромом, из них 217 (67,1%) мужчин, 106 (32,9%) женщин. Средний возраст обследованных больных составил 59,6±9,2 лет. Результаты. Атеросклеротическое поражение почечных артерий вместе с величиной ФВ или размером ЛП, ПЖ, а также толщиной МЖП влияли на риск развития нефатальных сосудистых событий. Также обсуждаемый риск повышался в случае прироста ДСКФ после проведенной коронароангиографии. Заключение. Предложенная в ходе исследования модель прогнозирования фатальных и нефатальных сосудистых событий может широко использоваться в комплексном обследовании больных острым коронарным синдромом и атеросклеротическим поражением почечных артерий.

Цель исследования. Изучение роли хрящевого гликопротеина-39 (ХГП-39) у больных остеоартрозом (ОА) коленного сустава (гонартрозом) в сочетании с ишемической болезнью сердца ИБС), артериальной гипертензией (АГ) и дислипидемией в зависимости от воспалительных изменений в суставах, рентгенологической стадии, выраженности болевого синдрома и степени функциональной недостаточности суставов. Материал и методы. Обследовано 110 больных ОА коленного сустава в сочетании с ИБС, АГ и дислипидемией, находившихся на лечении в ревматологическом отделении КБ СОГМА. У всех больных оценивали основные клинические параметры гонартроза, а также определяли содержание ХГП-39, С-реактивного белка (СРБ), СОЭ, липидов в сыворотке крови. Результаты. Выявлено повышение сывороточного уровня ХГП-39 у всех обследованных больных. Наиболее высокий уровень ХГП-39 обнаружен у больных с III рентгенологической стадией ОА, особенно в случае наличия реактивного синовита. Отмечена достоверная корреляционная связь между уровнем ХГП-39 и клиническими параметрами гонартроза, а также СРБ, СОЭ, холестерином и коэффициентом атерогенности. Заключение. Изменения уровней ХГП-39, СРБ и липидного спектра отражают выраженность воспалительного процесса, который является важным компонентом патогенеза ОА и атеросклероза.

В статье рассматривается возможность достижения контроля атопической бронхиальной астмы средней степени тяжести, коморбидной с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом за счет включения к комбинированной базисной противовоспалительной терапии аллерген-специфической иммунотерапии.

Цель исследования: изучение возможностей новых маркеров в прогнозировании тромбоэмболических осложнений (ТЭ) у больных неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Материал и методы. В когортное проспективное исследование включены 102 больных неклапанной ФП с 0-2 дополнительными факторами риска (ФР) ТЭ, помимо женского пола (≤2 баллов у мужчин и ≤3 баллов у женщин по шкале CHA2DS2-VASc). Специальные исследования включали типирование полиморфизмов G(-455)A гена фибриногена B (FBG], G10976A - гена фактора VII (FVII), C807T - гена интегрина a2 (ITGa2), T1565C- гена интегрина β3 (ITGβ3)и C3550T- гена гликопротеина Iba (GPlba), определение концентрации VII и XII факторов свертывания, уровня фибриногена плазмы крови. Период наблюдения составил 36 мес. Конечными точками считали развитие ишемического инсульта, транзиторной ишемической атаки или артериальной тромбоэмболии иной локализации. Результаты. За период наблюдения конечных точек достигли 14 (13,7%) больных, в том числе острое нарушение мозгового кровообращения зафиксировано в 13 (92,9%) случаях, транзиторная ишемическая атака - у одного больного (7,1%). Три (21,4%) ТЭ произошли в течение первого года, 5 (35,7%) - в течение второго и 6 (42,9%) - в течение третьего года наблюдения. Пациенты объединенной группы гомо- и гетерозиготных носителей полиморфной аллели (-455)A (GA+AA) гена FGG чаще достигали конечных точек, чем гомозиготы GG(64,2 против 35,7%, χ2=9,5; p=0,006; ОР 4,3 (95% ДИ 1,6-11,8)). Пациенты с генотипами TT и (CT+TT) гена ITGα2 чаще достигали конечных точек, чем гомозиготные носители дикой аллели. Уровень фибриногена в плазме крови был достоверно выше в объединенной группе (GA+AA) по сравнению с группой GG гена FGB (2,8 (2,4-2,9) против 2,5 (2,3-2,6) г/л, p=0,002). Кроме того, содержание фибриногена было на уровне тенденции выше в группе пациентов, достигших конечных точек, по сравнению с группой без таковых (2,7 (2,45-3,03) против 2,51 (2,3-2,8) г/л, p=0,087). По результатам трехлетнего наблюдения создана прогностическая модель, включающая стаж фибрилляции предсердий, наличие ишемической болезни сердца, размер левого предсердия, уровень фибриногена плазмы крови и наличие полиморфной аллели 807Tгена ITGα2, обладающая высокой информативностью, в особенности специфичностью, в оценке риска ТЭ у больных неклапанной ФП. Заключение. Носительство аллели (-455)A полиморфного маркера G(-455)А гена фибриногена В, а также генотипы CTи TT полиморфного маркера C807Tгена ITGα2 ассоциированы с тромбоэмболическими осложнениями у больных неклапанной фибрилляцией предсердий. Предложена прогностическая модель, разработанная на основе комплекса немногочисленных клинических и лабораторных маркеров в сочетании с немодифицируемым генетическим предиктором, которая продемонстрировала высокую надежность в предсказании фактического количества тромбоэмболических осложнений у больных неклапанной фибрилляцией предсердий с 0-2 дополнительными факторами риска, помимо пола (≤2 баллов у мужчин и ≤3 баллов у женщин по шкале CHA2DS2-VASc), в течение 3 лет наблюдения. Применение данного способа прогнозирования позволяет персонифицировать прогнозирование риска тромбоэмболических осложнений и представляется перспективным дополнительным инструментом при принятии решений в отношении лечебно-профилактической стратегии в разных клинических ситуациях при неклапанной ФП.

Цель исследования. Изучить взаимосвязь между нарушениями водно-солевого гомеостаза при поступлении в стационар у пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) и отдаленным годичным прогнозом. Материал и методы. Исследование базируется на клинико-анамнестических данных, результатах лабораторно-инструментального обследования и годичного наблюдения 111 пациентов, госпитализированными по поводу декомпенсации ХСН, III-IV функциональный класс (ФК) по NYHA. Результаты. Средний возраст составил: 71±12 лет; 44,1% пациентов были мужского пола; экстренное поступление (IV ФК по NYHA) отмечалось в 64,0% случаев, среднее ФВЛЖ 41±15%. Нарушения водносолевого гомеостаза при поступлении в стационар имели место в 33,3% случаев. По данным многофакторного регрессионного анализа групповой статус водно-солевого гомеостаза при поступлении в стационар статистически значимо ассоциировался с увеличением относительного риска годичной летальности в 2,33 раза [РО 2,33; 95% ДИ 1,19-7,70; р=0,0201]. Заключение. Нарушения водно-солевого гомеостаза при поступлении в стационар пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, являются независимым предиктором неблагоприятного отдаленного прогноза.

Цель исследования. Кашель представляет собой один из наиболее беспокоящих пациентов симптомов острых респираторных инфекций (ОРИ). Лечение кашля требует постоянного совершенствования терапевтических подходов и выбора оптимальных по соотношению эффективности и безопасности лекарственных средств и их комбинаций, которые могут применяться в повседневной клинической практике. С целью изучения амбулаторной практики лечения кашля комбинированным релиз-активным препаратом Ренгалин была проведена Всероссийская неинтервенционная наблюдательная программа изучения применения РЕнгалина в Амбулаторном Лечении кашля (РЕАЛ). Материал и методы. В программе участвовали 34 920 пациентов. Популяция исследования была представлена детьми (47,4%) и взрослыми (43,6%), у 9,0% пациентов возраст указан не был, с диагнозом «острая респираторная инфекция». Заболевание сопровождалось кашлем длительностью не более 3 сут до момента обращения за медицинской помощью. Пациентам был назначен препарат Ренгалин в виде монотерапии или в составе комплексной терапии, объем и длительность которой определялись врачом. Результаты. Показано, что устойчивая положительная динамика тяжести кашля и аускультативных признаков вовлечения респираторного тракта отмечалась в среднем на 3±1 день лечения как у детей, так и у взрослых. Трансформация сухого кашля во влажный, независимо от возраста, отмечалась к 4-му дню лечения, сухого или влажного кашля - к 6-му дню лечения. У 64,8% взрослых пациентов и 31,3% детей регистрировали купирование сухого кашля или его трансформацию в остаточный, минуя фазу продуктивного кашля. В программе была показана низкая частота развития каких-либо побочных эффектов у пациентов, принимавших Ренгалин (0,3%). Выводы. На основании полученных данных сделано заключение о целесообразности применения комбинированного препарата Ренгалин для лечения кашля, вызванного ОРИ, в условиях повседневной амбулаторной практики, как врачей-терапевтов, так и педиатров.