№ 4 (2018)

22-23 мая 2018 г. в здании Правительства Москвы прошли II форум «Мультидисциплинарный больной» и II Всероссийская конференция молодых терапевтов. Организаторами мероприятия выступили Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ), Министерство здравоохранения РФ, Комитет по социальной политике Совета Федерации, Общество врачей России, Российская академия наук, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, РОО «Амбулаторный врач» при участии Международного общества внутренней медицины, Европейской федерации внутренней медицины (EFIM) и Евразийской ассоциации терапевтов. Как и все мероприятия РНМОТ в 2018 г., конференция была приурочена к 120-летию со дня рождения выдающегося отечественного ученого и клинициста И.А. Кассирского.

В статье затронуты современные аспекты патогенеза спондилоартритов, приведен российский опыт применения при этой группе заболеваний генно-инженерного биологического препарата секукину-маб - первого в России моноклонального антитела к интерлейкину-17А. Данные приводимого анализа свидетельствуют, что биологическая терапия с включением секукинумаба позволяет существенно снизить активность анкилозироющего спондилита и псориатического артрита, улучшить функциональное состояние у пациентов с резистентным течением заболеваний без повышения риска нежелательных явлений. Выраженное и быстрое снижение лабораторных показателей воспаления, уменьшение суставного синдрома при спондилоартритах дает основание рассматривать секукинумаб как перспективный препарат для «переключения» пациентов с недостаточной эффективностью ингибиторов фактора некроза опухоли а в анамнезе на биологический агент с другим механизмом действия.

В статье представлены рекомендации Европейской антиревматической лиги 2016 г. и национальные рекомендации 2017 г. по ведению больных ревматоидным артритом, приведены результаты лечения больных с ранней стадией заболевания в соответствии с данными рекомендациями. Цель исследования. Оценка эффективности и переносимости подкожной формы метотрексата при проспективном наблюдении больных с ранним ревматоидным артритом. Материал и методы. Подкожная форма метотрексата (15 мг/нед в комбинации с 1-2 мг фолиевой кислоты) была назначена 67 больным с достоверным диагнозом «ревматоидный артрит» по критериям ACR/EULAR 2010 г. В течение 12 мес пролечено 65 больных (97%), 24 мес - 47 больных, 36 мес - 22 пациента. Лечение проводилось в соответствии с принципами стратегии лечения РА «Лечение до достижения цели» (Treat to Target). Исходная активность РА по DAS28 у 43 больных (64%) была умеренной и у 24 (36%) - высокой. Результаты. Практически у всех больных (у 61 из 67 - 91%) первые симптомы улучшения отмечались через 4-5 нед использования метотрексата в дозе 15 мг/нед, к 8 нед терапии эффект отмечался у всех больных. Через 6 мес терапии высокой степени активности ревматоидного артрита не отмечено, умеренная степень активности имела место у 32 из 65 (49%) пациентов, низкая - у 33 (51%). Через 2 года лечения 43% больных достигли ремиссии, у остальных регистрировалась низкая активность РА; через 3 года ремиссия отмечалась у более половины пациентов. Заключение. Подкожная форма метотрексата обладает высокой эффективностью в отношении активности и прогрессирования при раннем ревматоидном артрите, длительной хорошей переносимостью и позволяет при использовании принципов контролируемого лечения, включая обучение больных, достичь цели у большинства пациентов через 6-12 мес терапии. При условии контролируемого лечения со своевременной коррекцией терапии при недостаточном противовоспалительном эффекте, обучении больных можно значительно улучшить результаты лечения ревматоидного артрита, добиться клинико-лабораторной ремиссии более чем у половины пациентов и предупредить деструкцию суставов.

Цель исследования. Изучить почечную дисфункцию у пациентов с ревматоидным артритом (РА), выявить взаимосвязи с факторами сердечно-сосудистого риска (ССР). Материал и методы. В исследование были включены 73 пациента с РА в возрасте от 18 до 60 лет без сопутствующих заболеваний почек. Изучены концентрации α1-микроглобулина (al-Мг), альбумина (Ал), ферментов мочи и скорость клубочковой фильтрации. Оценивали традиционные факторы ССР. Результаты. У пациентов с РА содержание в моче al-Мг, Ал, ферментов выше, чем у лиц группы сравнения. Наиболее ранним маркером является al-Мг, причем даже у пациентов с нормальной экскрецией Ал содержание al-Мг выше, чем у лиц группы сравнения. Выявлены взаимосвязи дисфункции почек с течением РА и факторами ССР. Заключение. Учет функционального состояния почек важен для стратификации ССР у пациентов с РА.

Измерение артериального давления (АД) методом объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) показало, что при его определении аускультативным методом (АМ) ошибки с высокой достоверностью достигают десятков миллиметров ртутного столба. В результате неправильно ставятся диагнозы, назначаются лекарственные средства, направленные на снижение артериального давления, при его низких величинах. Как следствие - у большого числа обследуемых развиваются осложнения, связанные с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов, ставящие под угрозу их здоровье и жизнь. Цель исследования: разработка научно обоснованного метода измерения АД и установление степени расхождения полученных данных с АМ, а также оценка рисков, возникающих при использовании АМ во врачебной практике. Материал и методы. В многоцентровом исследовании АД, определяемого с помощью АМ, были обследованы 1086 человек, к ним добавились 495 жителей Новохоперского района Воронежской области. Одновременно другая группа врачей регистрировала АД методом объемной компрессионной осциллометрии (ОКО). Результаты. Первые же регистрации показали, что между контуром объемных осциллограмм, зарегистрированных у практически здоровых людей и больных изолированной систолической артериальной гипертонией (ИСАГ) и гипертонической болезнью (ГБ), имеются существенные различия. У здоровых лиц амплитуда осцилляций после достижения давления в манжете величины АД ср. в плечевой артерии уменьшается, у больных ИСАГ и ГБ -в большинстве случаев увеличивается. Заключение. Результаты выполненного исследования показывают, что врачи, руководствуясь определением АД по методу Короткова, делают ошибки в диагностике и назначении лекарственных средств, нередко подвергая риску здоровье и жизнь обследуемых пациентов старшей возрастной группы.

Метаболический синдром (МС) широко распространен в популяции, встречаясь в 10-24% случаев. Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и метаболических нарушений повышает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Эндотелиальная дисфункция, наряду с гиперсимпатикотонией, играет важную роль в патофизиологии сосудистых заболеваний, артериальной гипертонии (АГ) и сердечной недостаточности. Учитывая важную роль в развитии ССЗ при МС повышенной активности симпатической нервной системы, актуален вопрос о возможности применения ß-адреноблокаторов (БАБ), в первую очередь обладающих вазодилатирующим эффектом и влияющих на эндотелиальную функцию в лечении данной категории больных. Небиволол является БАБ с самой высокой селективностью к ß1-адренергическим рецепторам и вызывает вазодилатацию за счет увеличения выработки оксида азота. Двойной механизм действия обусловливает рядом гемодинамических эффектов небиволола, включая снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления, улучшение систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка. Большое клиническое значение имеют выявленные преимущества небиволола в отношении метаболического профиля, такие как снижение уровня липидов крови, повышение чувствительности к инсулину и отсутствие новых случаев развития сахарного диабета. Эти преимущества отмечаются и при его применении у пациентов с МС. При антигипертензивном эффекте, сопоставимом с таковым других групп препаратов и других БАБ, небиволол имеет ряд преимуществ при лечении АГ у пациентов с сахарным диабетом, ожирением и у пожилых людей, у которых эндотелиальная дисфункция более выражена.