Том 9, № 3 (2023)

Артериальная гипертензия (АГ) – частая причина развития хронической болезни почек (ХБП) и ее прогрессирования в терминальную почечную недостаточность. Распространенность ХБП у пациентов с АГ значительно выше, чем в среднем во взрослой популяции, и сопоставима с таковой в группах высокого риска (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания).

Цель – изучить распространенность ХБП, коморбидные заболевания, факторы риска, темпы прогрессирования у амбулаторных пациентов с АГ II–III стадии.

Материал и методы. Обследованы 968 амбулаторных пациентов с эссенциальной АГ II–III стадии на наличие ХБП по критериям: альбуминурия >30 мг/сут и/или альбумин/креатинин (A/Кр) в разовой порции мочи >30 мг/г и/или СКФ <60 мл/мин/м² по CKD-EPI. В группах пациентов без ХБП (n=71) и с ХБП (n=49) было проведено обследование, включавшее оценку факторов риска ХБП, структуру и функцию почек; у 43 пациентов с ХБП в динамике через 5 лет были изучены клиника, функция почек и темпы прогрессирования ХБП.

Результаты. ХБП выявлена у 18,7% амбулаторных пациентов с АГ, уровень СКФ составил 71 мл/мин/ м². Длительность ГБ у пациентов с ХБП оказалась больше, продолжительность АГ до ХБП составила 11,3±1,3 лет, а дебют АГ был более ранним (в 40,5 лет) по сравнению с группой без ХБП (46,3 года). Уровни АД, атерогенных липидов, доля курящих, индекс курения, ИМТ в группе с ХБП были выше по сравнению с группой без ХБП.

Заключение. Темпы снижения СКФ у пациентов с АГ и ХБП до взятия под наблюдение составили 12,05 мл/мин/год. Выявлены факторы риска развития ХБП: ЛПНП, САД, ИМТ, индекс курения, более раннее начало ГБ и большая длительность ГБ. Разработана формула расчета вероятности развития ХБП под влиянием данных факторов. Через 5 лет наблюдения и лечения уровень АД оставался недостаточно контролируемым, по остальным факторам риска отмечалась незначительная положительная динамика без достижения целевых уровней. СКФ за 5 лет снизилась с 71+3,1 до 45,2±1,6 мл/мин/м². Темпы прогрессирования ХБП замедлились до 5,7 мл/мин/год, но по-прежнему свидетельствовали о прогрессировании ХБП.

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из факторов риска развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП).

Цель – оценка параметров СМАД у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от структурно-функционального состояния сердца.

Материал и методы. Обследовано 179 пациентов с ХБП 5д стадии (79 мужчин и 100 женщин). Средний возраст участников составил 56,9±12,2 лет, диализный стаж – 5,7±3,5лет. Всем пациентам проводились исследования показателей СМАД и Эхо-КГ.

Результаты. У исследованных пациентов выявлены суточные ритмы АД по типу Non-dipper и Night Peaker по САД (81,6%; p <0,001) и ДАД (73,2%; p <0,001). Установлена корреляция степени ночного снижения САД и ДАД с ММЛЖ (r=-0,45, p <0,01; r=-0,51, p <0,01), ИММЛЖ (r=-0,55, p <0,001; r=-0,53, p <0,01). Скорость пульсовой волны имела связь с междиализной прибавкой веса (r=0,55; p <0,001) и фракцией укорочения средних волокон (r=0,4, p <0,05). У 116 (64,8%) пациентов наблюдалось умеренное увеличение индекса ригидности артерий (p <0,001), который коррелировал с ММЛЖ (r=0,34, p <0,05) и САД (r=0,39, p <0,05). У 135 (75,4%) пациентов с ХБП преобладала парасимпатикотония (p <0,001). Обнаружена связь вегетативного индекса с ММЛЖ (r=-0,51, p <0,001) и ИММЛЖ (r=-0,44, p <0,01).

Заключение. У большинства пациентов с ХБП 5д стадии преобладает парасимпатикотония, имеющая связь с ИММЛЖ. Наблюдается умеренное увеличение индекса ригидности артерий, коррелирующего с междиализной прибавкой веса. Нарушение суточного ритма АД имело связь с ИММЛЖ, уровень ДАД коррелировал с толщиной правого желудочка.

В литературе имеются сведения о связи гиперурикемии (ГУ) с широким спектром хронических неинфекционных заболеваний. При этом распространенность ГУ и ее связь со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) среди населения Нижегородского региона изучена недостаточно.

Цель – оценить распространенность ГУ и ее связь со снижением СКФ и некоторыми кардиоваскулярными факторами риска среди населения Нижегородского региона.

Материал и методы. Обследован 2501 человек в возрасте 35–74 лет среди населения Нижегородского региона. У всех обследуемых проводилось измерение антропометрических показателей, артериального давления и частоты сердечных сокращений. Проводилось лабораторное исследование, включавшее показатели липидного спектра, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты (МК), белков острой фазы. СКФ рассчитывалась по формуле CKD-EPI. Для построения прогностической модели риска ГУ использовался метод бинарной логистической регрессии.

Результаты. ГУ была выявлена у 23,1% взрослого населения Нижегородского региона. Группа респондентов с ГУ обладала худшим метаболическим и клиническим профилем относительно тех лиц, у которых уровень МК находится в пределах нормы. Показатель СКФ у данной категории лиц оказался более низким, чем у обследованных без ГУ. Наиболее прогностически значимыми в отношении риска ГУ оказались следующие факторы: сниженная СКФ у респондента (ОШ 3,383; 95% ДИ: 2,334–4,903; p <0,001), наличие артериальной гипертензии (ОШ 1,767; 95% ДИ: 1,384–2,254; p <0,001), повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка (ОШ 1,936; 95% ДИ: 1,546–2,425; p <0,001).

Заключение. Значительное число жителей Нижегородского региона имели повышенный уровень МК. Наиболее тесно ассоциированными с ГУ оказались такие факторы риска, как сниженная СКФ, наличие артериальной гипертензии и повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка.

Стратегия и тактика антимикробной терапии инфекций мочевых путей (ИМП) в последнее десятилетие претерпели существенные изменения, обусловленные глобальным нарастанием резистентности возбудителей инфекций к антибиотикам. В последнее десятилетие изменились взгляды на многие, казалось бы, непоколебимые истины в этой области. В настоящее время признается, что моча не стерильна, а содержит множество микробов, составляющих микробиом, при этом бессимптомная бактериурия (ББУ) не считается заболеванием и не подлежит терапии в большинстве случаев. Изменилась стратегия терапии ИМП: если при острых формах этой инфекции (цистите, пиелонефрите) целью является клиническое и микробиологическое выздоровление, то при рецидивирующих и хронических ИМП терапия направлена на снижение частоты рецидивов и удлинение межрецидивного периода, причем допускается достижение клинического выздоровления без микробиологического, т.е. с сохранением ББУ. Основную роль в решении этих задач играет рациональный выбор эмпирической антимикробной терапии. Кроме того, изменилась стратегия профилактики и лечения непрерывно-рецидивирующих ИМП: применявшиеся ранее длительные курсы терапии субтерапевтическими дозами антимикробных препаратов в настоящее время не рекомендуются из-за высокого риска формирования резистентной микрофлоры.

Хронический гепатит дельта по-прежнему остается нерешенной проблемой мирового здравоохранения. В аналитическом обзоре рассмотрены вопросы возможности терапии этого заболевания препаратами, направленными на подавление различных этапов репродукции вируса гепатита дельта (HDV). Также проанализированы данные, полученные в клинических исследованиях новых лекарственных препаратов и результаты их применения в реальной клинической практике.

Волчаночный нефрит является классическим иммунокомплексным гломерулонефритом. Поражение почек, ассоциированное с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, представляет собой малоиммунный фокальный и сегментарный некротизирующий/полулунный гломерулонефрит, который может развиваться как изолировано, так и в рамках системного васкулита. Цель работы – представление и анализ крайне редкого клинического наблюдения пациентки с системной красной волчанкой, выявленными антителами к цитоплазме нейтрофилов и морфологически верифицированным малоиммунным гломерулонефритом. Обоснован выбор лечебной тактики в данной клинической ситуации.

В приведенном клиническом примере акцентировано внимание на особенностях дифференциальной диагностики в группе заболеваний несахарного диабета и случаях назначения для лечения аналогов вазопрессина. Центральный несахарный диабет (ЦНД), нефрогенный несахарный диабет (ННД) и первичная полидипсия/дипсогенный несахарный диабет имеют схожую клинику, но разные причины и соответственно требуют различных подходов к терапии. При первичной полидипсии, в отличие от ЦНД/ННД, не выявляется дефицит или снижение действия антидиуретического гормона (АДГ), а наблюдается уменьшение чувствительности центра жажды (жажда беспокоит пациента даже при низком уровне электролитов), при этом повышенный прием жидкости обусловлен компульсивным желанием пить на фоне психиатрических заболеваний. Таким образом, при первичной полидипсии полиурия выступает следствием полидипсии, тогда как при ЦНД и ННД, напротив, полиурия индуцирует возникновение полидипсии. Назначение десмопрессина оправдано лишь при доказанном дефиците АДГ, а в отсутствие показаний может приводить к критическим состояниям, вплоть до летального исхода.

Хроническая болезнь почек (ХБП) часто прогрессирует до терминальной стадии с полной потери функции этих органов, когда требуется диализ или трансплантация почки. При этом смертность больных ХБП, в первую очередь от сердечно-сосудистых причин, быстро увеличивается по мере снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения экскреции белка (альбумина) с мочой. Прогрессирование заболевания может быть замедлено применением комплекса мер ренопротективной терапии, включающих изменение образа жизни, диету, применение особых классов лекарственных препаратов. В лекции представлен процесс принятия врачебных решений в лечении ХБП с акцентом на аспектах, имеющих отношение к врачам первичного звена здравоохранения.

В обзоре освещены вопросы диагностики и лечения пациентов с хроническим кардиоренальным синдромом. Обсуждаются практические алгоритмы использования препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), вопросы безопасности и эффективности терапии с позиции кардио- и нефропротекции. Рассматриваются основные проблемы назначения препаратов, блокирующих РААС, которые возникают на терапевтическом приеме в реальной клинической практике.

Среди причин реноваскулярной гипертензии (РВГ) фибромускулярная дисплазия (ФМД) почечных артерий занимает второе место, уступая только атеросклеротическому поражению. Наличие ФМД почечных артерий может быть причиной рефрактерной гипертензии, увеличивает риски неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации. С применением интервенционных методов в лечении РВГ появилась возможность существенно повлиять на прогноз больных. У молодых пациентов использование баллонной ангиопластики позволяет достигнуть нормализации артериального давления или медикаментозного контроля артериальной гипертензии. В статье представлено 10-летнее клиническое наблюдение пациентки с ФМД почечных артерий, в лечении которой использована баллонная ангиопластика. Значение представленного наблюдения заключается в демонстрации возможностей эндоваскулярных методов лечения ФМД улучшить течение РВГ.

Повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови служит независимым фактором сердечно-сосудистого риска.

Цель работы – описание случаев увеличения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 3С стадии с высоким сердечно-сосудистым риском на фоне стойкой нормализации уровня мочевой кислоты сыворотки крови, обусловленной приемом фебуксостата.

Материал и методы. Мы наблюдали пациентов 1958 и 1943 г.р., у которых в течение 5 и 8 лет отмечалось уменьшение СКФ до 37 и 38,9 мл/мин/1,73 м² соответственно.

Результаты. Генез поражения почек у пациентов был комплексный – в обоих случаях имели место артериальная гипертензия, сахарный диабет, распространенный атеросклероз, ожирение, дислипидемия. Уровень мочевой кислоты сыворотки крови у обоих наблюдаемых превышал 500 мкмоль/л в течение не менее 5 лет. Нефриты, другие аутоиммуные и воспалительные заболевания как причина ХБП отсутствовали. Результатами назначения на фоне низкопуриновой и низкокалорийной диеты фебуксостата (80/120 мг/сут) стали нормализация уровня мочевой кислоты, уменьшение массы тела, стабилизация артериального давления со снижением потребности в антигипертензивной терапии, что в комплексе привело к устойчивому увеличению СКФ с 37 и 38,9 до 55 и 64,4 мл/ мин/1,73 м² соответственно.

Заключение. Стойкая нормализация уровня мочевой кислоты сыворотки крови может ассоциироваться со снижением выраженности ХБП у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска при условии отсутствия первичного поражения почек, приведшего к гиперурикемии.

В статье обсуждается роль неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) у пациентов с ожирением и другими метаболическими нарушениями в формировании рисков развития сахарного диабета 2-го типа (СД 2) и сердечно-сосудистой патологии. Приводятся современные данные о распространенности НАЖБП в России и других странах. Особое внимание уделено оценке этиологических факторов, приводящих к развитию НАЖБП и ее прогрессированию от жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита до фиброза и цирроза печени. Анализируются результаты клинических исследований последних лет, свидетельствующие о высоком риске развития СД 2 и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при наличии метаболического синдрома в сочетании с НАЖБП. Представлены подходы к диагностике и лечению пациентов с НАЖБП в соответствии с актуальными рекомендательными и консенсусными документами. Обсуждаются возможности использования урсодезоксихолевой кислоты в комплексной терапии пациентов с метаболическим синдромом, дислипидемией и НАЖБП.

Статья посвящена дайджесту межрегиональных научно-практических мероприятий под эгидой или при соучастии РНМОТ (март–апрель 2023 г.).