Protein-energy malnutrition and sarcopenia in acute cerebral insufficiency

Full Text

Обоснование

Тяжёлое острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), как наиболее яркий клинический пример острой церебральной недостаточности (ОЦН), является второй по частоте причиной смертности во всём мире [1]. Несмотря на то, что летальность пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в последние годы заметно снижается благодаря медицинскому, научному и технологическому прогрессу, по прогнозам, в ближайшие несколько лет отрицательная динамика ОНМК на общество будет расти вследствие старения населения и увеличения числа лиц с последствиями ранее перенесённого ОНМК [2]. В связи с этим появляются новые задачи и вызовы, которые необходимо решать не только в целях снижения летальности, но и повышения качества жизни пациентов и членов их семей. Такими проблемами являются белково-энергетическая недостаточность (БЭН) и саркопения [2–4].

Объединённый комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по вопросам питания предложил следующее определение БЭН: алиментарно-зависимое состояние, вызванное длительным и/или интенсивным, преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного баланса и состава тела, нарушений нервной регуляции и эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.

Отечественные и зарубежные учёные сходятся во мнении, что БЭН, наряду с ОЦН и инфекционными осложнениями, не только утяжеляет течение ОНМК, но и является независимым предиктором летального исхода [5, 6].

Саркопения — одно из проявлений БЭН. Многочисленные исследования показывают, что пациенты с саркопенией более длительное время находятся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), что, естественно, приводит к более длительному периоду госпитализации и повышению уровня смертности [2–4].

Актуальность проблемы саркопении подтверждает тот факт, что три крупных сообщества работают над этой проблемой: Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых людей (EWGSOP), Европейское общество по клиническому питанию и метаболизму (ESPEN-SIG), Международная рабочая группа по саркопении (IWGS) [7, 8].

В 2019 г. принято следующее определение: «Саркопения — это синдром, характеризующийся прогрессирующей потерей массы и силы скелетных мышц, сопровождающийся высоким риском неблагоприятных исходов, таких как физическая нетрудоспособность, низкое качество жизни и смерть» [4, 7].

БЭН и саркопения тесно связаны и являются составной частью синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдрома) — не менее актуальной проблемы современного здравоохранения. Термин введён в 2012 г. для обозначения нарушений, возникающих у больных, перенёсших критическое состояние и выписанных из стационара [9]. ПИТ-синдром объединяет совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ [9].

Методы отбора источников данных

Для подготовки обзора использованы следующие базы данных: PubMed, Google Scholar и Научная электронная библиотека (eLibrary).

Поиск проводили на русском и английском языках с использованием следующих ключевых запросов: острая церебральная недостаточность; белково-энерегетическая недостаточность; синдром последствий интенсивной терапии; саркопения.

Поиск проводили с 10.11.2024 по 01.12.2024.

Критерии включения. В обзор включали публикации с данными о клинических проявлениях белково-энергетической недостаточности у людей, саркопении, ПИТ-синдроме, методах их диагностики в контексте острой церебральной недостаточности.

Критерии невключения. Отбирали только статьи, опубликованные с 2014 по 2024 год, на русском и английском языках.

Мы обнаружили 350 научных работ, соответствующих условиям поиска. Из них 310 публикаций исключены из-за несоответствия критериям включения. В итоговый анализ включено 40 источников.

Обсуждение

Белково-энергетическая недостаточность при острой церебральной недостаточности

Распространённость БЭН у больных в критических состояниях достигает 70%. Доля пациентов с БЭН при ОЦН варьирует от 15 до 62% [10, 11]. Отечественные учёные установили, что частота БЭН при ОНМК составляет 37,15%, при этом доля пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией достигает 28,58% [10].

Развитие и течение БЭН при тяжёлом ОНМК имеет свои особенности [12]. Пациенты с тяжёлым ОНМК характеризуются пролонгированным периодом нахождения в ОРИТ, нуждаются в продлённой ИВЛ, что приводит к значительным потерям через трахеобронхиальную систему [10]. Наличие нейрогенной дисфагии, синдрома гиперметаболизма и геперкатаболизма значительно увеличивают риск развития БЭН, которая часто ассоциируется с гнойно-септическими осложнениями, увеличением длительности пребывания в ОРИТ, а также неблагоприятным клиническим исходом [10, 12, 13].

По мнению многих авторов, БЭН является частью синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) [14–17]. Основные диагностические критерии БЭН — гипопротеинемия, гипоальбуминемия и наличие пролежней [10, 18].

Такие тезисы нашли подтверждение во многих исследованиях. Y. Kim и соавт. (2023 г.) доказали, что у пациентов с признаками БЭН после проведения тромболитической терапии чаще развивалась геморрагическая трансформация ишемического очага [19]. По данным исследования А.А. Борздыко и соавт. (2024 г.), степень клинических проявлений БЭН на 10-е сутки ишемического инсульта (ИИ) прямо зависела от степени нарушения функции глотания по шкале MASA [12]. Частота развития пневмонии, ПОН и пролежней у пациентов с клиническими проявлениями БЭН на 10-е сутки ИИ была статистически значимо выше, чем у пациентов без клинических проявлений БЭН [12].

Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)» доказало роль БЭН у пациентов с ОНМК при осуществлении ИВЛ [10]. Отсутствие БЭН у пациентов с ОНМК тяжестью менее 14 баллов по шкале NIHSS при проведении длительной ИВЛ связано с большей вероятностью позитивного клинического исхода по сравнению с пациентами, имеющими признаки БЭН [10]. Установлено, что БЭН приводит к пролонгации пребывания пациентов с ОНМК на ИВЛ, что можно объяснить прогрессирующей слабостью дыхательной мускулатуры с развитием полиневромиопатии. Это создаёт дополнительные сложности при отлучении пациентов от ИВЛ. В свою очередь, для пациентов с длительной ИВЛ характерны большая распространённость пролежней, гипопротеинемии, гипоальбуминемии и снижение массы тела на 10% и более [10]. Наличие БЭН достоверно повышает риск развития вентилятор-ассоциированного трахеобронхита и вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с ОНМК [10].

Таким образом, в многочисленных исследованиях подтверждено негативное влияние БЭН на клинические исходы ОНМК и реабилитационный потенциал у этой категории пациентов [10–12].

Саркопения при острой церебральной недостаточности

Актуальность проблемы саркопении в клинической практике обусловлена её тесной связью с многими отраслями медицины [2–4]. Установлено, что потеря мышечной массы тела начинается после 30 лет и составляет от 0,1 до 0,5% в год. При этом после 60–65 лет этот процесс ускоряется, темп снижения может достигать 8% в год, увеличиваясь до 15% после 70 лет [20]. Особый интерес представляет категория пациентов, находящаяся в ОРИТ, где уменьшение силы и массы мышц регистрируется у 50–70 % [21].

В исследовании Puthucheary и соавт. помимо выявленного дисбаланса между синтезом белка и его потреблением зафиксирована потеря 12,5% массы прямой мышцы бедра в течение 7 дней после поступления пациента в ОРИТ [22]. По результатам исследования M.C. Kizilarslanoglu и соавт. доказано, что за 10 суток пребывания в ОРИТ пациент может потерять до 17% мышечной массы бедра, а после 6 нед. вынужденной иммобилизации сила мышц нижних конечностей может снизиться на 20% [20]. При этом установлена взаимосвязь между потерей мышечной массы и риском возникновения ПОН. Так, потеря до 10% массы мышц может быть предиктором дисфункции одного органа, от 10 до 20% — двух или трёх органов, а потеря более 20% мышечной массы приводит к нарушению работы четырёх и более органов [8].

В зависимости от продолжительности выделяют острую и хроническую саркопению [2–8]. Острая саркопения связана с травмой или острым заболеванием и продолжается не более 6 мес. Хроническая саркопения обусловлена хроническими и прогрессирующими состояниями и длится более 6 мес. [2–8]. Такое разделение необходимо для своевременной оценки состояния пациентов, подверженных риску развития или уже имеющих саркопению, чтобы предотвратить или отсрочить прогрессирование заболевания [2–8].

Возможно клиническое сочетание снижения мышечной массы тела с другими нарушениями состава тела: остеосаркопения, саркопеническое ожирение и остеосаркопеническое ожирение. При этом саркопеническое и остеосаркопеническое ожирение — наиболее тяжёлые формы заболевания. В ряде исследований подтверждено, что развитие саркопенического ожирения у мужчин в возрасте от 60 до 80 лет является предиктором увеличения риска смерти [5, 8, 20].

У пациентов после тяжёлых повреждений головного мозга наблюдаются выраженные изменения мышечных волокон и их структуры, особенно с противоположной стороны. Так, площадь и объём мышц бедра у людей, перенёсших инсульт, на 20–24% меньше, чем у здоровых людей, а внутримышечный жир на 17–25% больше, чем у здоровых людей [23]. Работа C. English и др. [24] также показала, что мышечная масса обеих конечностей у пациентов, перенёсших ОНМК, значительно ниже, чем у здоровых взрослых. M. Miller и др. [25] доказали, что дефект центральной коры головного мозга не может полностью объяснить снижение силы в обеих конечностях. При помощи технологий визуализации высокого разрешения доказана роль мышечной атрофии как механизма формирования гемиплегии и мышечной слабости. В последние годы во многих литературных источниках такая системная потеря мышечной ткани и её дисфункция после ОНМК определяется как саркопения, вызванная ОНМК [26], или ОНМК-ассоциированная саркопения [8, 20, 23–26]. Исследования отечественных учёных подтверждают выводы зарубежных коллег [6].

Особенность патогенеза саркопении при критических состояниях, в том числе и при ОНМК, — нарушение регуляции анаболизма и катаболизма, которое приводит к преобладанию процессов катаболизма. Данный факт обусловливает сопутствующие нарушения белкового обмена, возможные трудности в наборе мышечной массы, а также развитие БЭН.

Несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия уже на этапе ОРИТ, во многих случаях предупредить развитие саркопении не удаётся [6]. Однако именно реабилитационные мероприятия с применением мультидисциплинарного и многокомпонентного подхода позволяют достигнуть прогресса в неврологическом статусе, восстановлении минимальной интеллектуальной деятельности и мышечных движений.

Саркопения, ассоциированная с инсультом, имеет характерные особенности: быстрое снижение мышечной массы, структурные изменения мышц, наличие первичного очага повреждения головного мозга, определяющего выраженность неврологического дефицита, снижение мышечной силы, не связанной с процессами старения. Точный механизм развития саркопении у пациентов с ОНМК до сих пор не ясен. Вероятно, задействовано сочетание множества механизмов, включая иммобилизацию и дисфункциональную атрофию, нарушение питания, воспаление, гиперактивацию симпатической системы и денервацию [27].

Диагностика белково-энерегетической недостаточности и саркопении при острой церебральной недостаточности

Одни из самых простых и доступных к применению методов диагностики БЭН и саркопении — антропометрическое измерение массы тела, роста и на их основании расчёт индекса массы тела, измерение окружностей мышц плеча, предплечья, бедра, толщины кожной складки на трицепсе и животе [28, 29].

Помимо этого, применяют лабораторные методы исследования, обладающие к тому же высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике БЭН. Такими маркёрами являются содержание общего белка, альбумина и трансферрина в сыворотке крови.

Для диагностики БЭН предусмотрены инструменты скрининга питания, такие как Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002) и Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). При этом они не предназначены специально для пациентов в ОРИТ, однако используются у данной группы больных, так как удобны для практического применения [30]. Хорошей специфичностью для пациентов ОРИТ обладает шкала шкала Nutrition Risk in the Critically (NUTRIC), которая также широко применяется в клинической практике [30].

Для скрининга саркопении также применяют опросник SARC-F (Strength, Assistance with walking, Rising from chair, Climbing stairs and Falls) [2–7]. Его существенный недостаток — ограниченное применение на стационарном этапе. Оценить мышечную силу возможно при помощи функциональных тестов, например, измерение силы хвата кисти. У пациентов не реанимационного профиля продемонстрировано, что низкая сила четырёхглавой мышцы бедра и сила хвата кисти являются независимыми предикторами смертности [2–7]. Однако применение таких инструментов в условиях ОРИТ имеет определённые сложности [2–7].

Существенный недостаток антропометрических методов и интегральных шкал для скрининга БЭН и саркопении — невозможность достоверно оценить их степень, а также структуру и изменения, происходящие в мышечных волокнах. При этом динамика их изменений достоверно имеет предикторную роль в дальнейшем течении различных патологических процессов. Таким образом, необходима разработка более чувствительных и специфичных методов в отношении диагностики БЭН и саркопении в условиях ОРИТ.

Альтернативой могут служить ультразвуковые (УЗ) и лучевые методы диагностики [31, 32]. Приемущества УЗ-методов — их экономичность, быстрота выполнения, наличие соответствующей аппаратуры во многих ОРИТ. Современные УЗ-аппараты имеют разрешающую способность, близкую к многим аппаратам магнитно-резонансной томографии, что позволяет визуализировать целиком всё мышечное волокно, в режиме реального времени вычислить объём мышц, оценить изменения их эхогенности и структуры, выявить признаки воспаления, отёка, фиброза, атрофии и инфильтрации жировой тканью даже для глубоко расположенных скелетных мышц. Отсутствие лучевой нагрузки при использовании УЗИ делает возможным применение метода у детей и беременных. Несмотря на растущий интерес к применению УЗ-методик в диагностике саркопении, публикации на данную тему остаются малочисленными [31, 32].

Достаточно удобный и безопасный метод оценки мышечной массы — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA) [2–7, 33]. DEXA позволяет оценивать соотношение трёх основных компонентов — жировой, костной и мышечной ткани. С ростом интереса и частоты использования DEXA в при оценке саркопении разработано множество различных индексов для измерения массы скелетных мышц. Согласно консенсусу, опубликованному в 2019 г., DEXA рекомендуется для диагностики саркопении как в клинической практике, так и при проведении научных исследований [2–7, 33]. Вместе с тем этот метод достаточно дорог и требует специально подготовленного персонала, поэтому в условиях ОРИТ не нашёл широкого распространения.

Признанный золотой стандарт инструментальной диагностики саркопении — компьютерная томография (КТ). Оценивается площадь поясничных мышц на аксиальном срезе на уровне третьего поясничного позвонка (L3) с дальнейшим расчётом скелетно-мышечного индекса (площадь поясничных мышц/рост²). Показано, что снижение мышечной массы на уровне L3 сильно коррелирует со снижением общей массы скелетной мускулатуры [2–7, 34, 35]. При этом оценка площади поясничных мышц при выполнении исследований других органов может быть использована в качестве альтернативны.

Также для диагностики саркопении у пациентов в ОРИТ применяют биоимпендансометрию [36]. Преимущества данного метода — относительная простота в практическом применении, экономичность, он не требует от специалистов дополнительной квалификации и безопасен для пациента. К недостаткам метода можно отнести искажение результатов исследования при наличии нарушений гидратации или выраженных периферических отёков. Чтобы избежать возможной вариабельности результатов, важно проводить исследование максимально стандартизированно; последовательные измерения желательно выполнять в одно и то же время дня [36].

Заключение

БЭН и саркопения у пациентов с ОЦН с недавнего времени вызывает должный интерес у медицинского сообщества. Это обусловлено тем фактом, что БЭН и саркопения существенно влияют на реабилитационный потенциал пациента и клинический исход заболевания. Современные тенденции таковы, что всё больше клиницистов самых разных специальностей сталкиваются с необходимостью оптимизации диагностики и терапии у этой группы пациентов.

Диагностика БЭН и саркопении при ОЦН включает антропометрические, лабораторные и инструментальные методы, причём последние обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью. Наиболее перспективны и безопасны, особенно в условиях ОРИТ, ультразвуковые методы визуализации.

Одна из наиболее важных и малозатратных стратегий предотвращения и устранения последствий БЭН и саркопении — нутритивная поддержка, которая на стационарном этапе является неотъемлемой частью лечебного и реабилитационного процесса [18]. Доказано, что адекватная нутритивная поддержка ассоциирована с лучшим прогнозом и исходом, кроме того, снижает финансовую нагрузку на систему здравоохранения [18]. Исследованиями, основанными на принципах доказательной медицины, показано, что нарушения нутритивного статуса сопровождаются снижением адаптационных и восстановительных возможностей организма больного [30]. Сформировавшаяся БЭН при критических состояниях приводит к росту числа инфекционных осложнений, повышает риск развития летального исхода, а также значимо увеличивает длительность пребывания в ОРИТ и стоимость лечения [30].

Дополнительная информация

Вклад авторов. Автор подтверждает соответствие своего вклада междуродным критериям авторства ICMJE (внеси существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочёл и одобрил финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы автор не использовал ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использованы.

Additional information

Author contribution. The author confirms meeting the international ICMJE criteria making significant contribution to the concept development and manuscript preparation. The author reviewed and approved the final version before publication.

Funding source. No funding.

Competing interests. The author declares no explicit or potential conflicts of interest related to this study or the publication of this article.

Statement of originality. The authors did not use any previously published data (text, illustrations, data) in this manuscript.

Data availability statement. All data generated in this study are available in the article.

Generative AI. Generative AI technologies were not used in creating this article.

About the authors

Aleksey S. Dobrynin

Author for correspondence.
Email: aleksey.dobrynin.Or@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-6757-5389
SPIN-code: 1592-4884
Russian Federation, 6 Sovetskaya st, Orenburg, 460014

References

Supplementary files