From Smoking to Dependence: The Role of Nicotine Metabolism (Review)

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Активная антитабачная политика не смогла остановить эпидемию табакокурения, имеющую мировой масштаб [1, 2]. В России, несмотря на наметившуюся в последние два десятилетия положительную динамику по снижению уровня потребления табака, высокая распространённость никотиновой зависимости определяет значимость курения как фактора риска развития многих заболеваний. Для улучшения ситуации в нашей стране проводятся просветительские мероприятия и вводятся строгие ограничения, направленные на запрет курения на территориях медицинских учреждений и в общественных местах. Лечащие врачи обязаны предоставлять пациентам рекомендации по отказу от курения и информировать их о возможных вариантах медицинской поддержки [3]. Эти меры дают определённые результаты. Так, согласно данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, с 2013 г., когда был принят закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», доля курящих россиян стала снижаться (с 41% в 2013 г. до 35% в 2024 г.). Однако в течение последних 7 лет число курильщиков в России стабилизировалось на уровне 1/3 населения [3]. Так, по данным Росстата за 2022 г., 20,1% россиян в возрасте старше 15 лет считали себя курильщиками. Кроме того, выборочное федеральное статистическое наблюдение здоровья населения 2023 г. показало, что 16,4% наших сограждан старше 15 лет курят ежедневно. Таким образом, распространённость табакокурения остаётся высокой [4].

Признавая вред табакокурения, 70% курильщиков пытаются бросить курить, однако успеха добиваются менее 5%. Большинство из них могут продержаться без табака не более года [5]. При этом фармакологическую поддержку использует не более 1/3 пациентов, хотя доля воздержания среди них повышается в несколько раз [6]. Хорошие результаты отмечены при проведении индивидуального личного консультирования [7, 8] и при использовании электронных систем доставки никотина (ЭСДН) или электронных систем нагревания табака (ЭСНТ) [9]. Учитывая, что курение относится к модифицируемым факторам риска развития коморбидности, а также важность отказа от этой вредной привычки, в представленном обзоре будет рассмотрен метаболизм никотина, пути возникновения никотиновой зависимости и подходы, позволяющие отказаться от табакокурения.

Метаболические аберрации, вызванные курением

Никотин (1-метил-2-[3-пиридил]пирролидин), третичный аминоалкалоид, является основной причиной зависимости от курения. С дымом никотин доставляется в лёгкие в каплях смолы, при использовании бездымных систем поступает в виде пара (аэрозоля). Он свободно проникает через слизистые, кожу, но легче всего усваивается через лёгкие благодаря большой площади поверхности периферических бронхиол и альвеол и нейтральному рН среды ассимиляции. Далее неионизированный никотин очень быстро достигает центральной нервной системы (ЦНС), проникает через гематоэнцефалический барьер и непосредственно влияет на никотиновые ахетилхолиновые рецепторы (nAChR), расположенные по всей мезолимбической системе, а также проникает в ганглии и нервно-мышечные синапсы. Никотиновые ацетилхолиновые рецепторы относятся к классу лиганд-управляемых ионных каналов, которые после взаимодействия с никотином претерпевают аллостерические изменения. В результате этих процессов происходит трансформация соседних ионных каналов, поток натрия и кальция усиливается, стимулируя выброс дофамина, тем самым формируя положительный психоэмоциональный ответ. Помимо этого, в кровь выбрасываются норадреналин, ацетилхолин, серотонин, γ-аминомасляная кислота, глутамат и эндорфины, которые улучшают самочувствие, повышают работоспособность, снимают абстиненцию. На фоне длительного употребления никотина количество этих рецепторов увеличивается, в то время как толерантность к нему снижается, отрицательно сказываясь на тяжести синдрома отмены. Считается, что никотиновая зависимость во многом обусловлена генетической предрасположенностью и связана с аллелями в хромосомном локусе 15q25.1, включающим гены CHRNA5, CHRNB4 и CHRNA3, кодирующими nAChR. Эти гены способны модифицировать зависимость от никотина на 30–40% [10, 11]. В развитии привыкания также участвуют белки пресинаптической клеточной адгезии, нейрексины (NRXN). Они кодируются тремя высокополиморфными генами (NRXN1, NRXN2 и NRXN3), влияющими на тяжесть никотиновой зависимости [12].

Биохимические превращения 70–80% поступившего в организм никотина происходят в печени в присутствии изофермента цитохрома Р-450 2A6 (CYP2A6), где он метаболизируется до котинина, концентрация которого в плазме крови в 10–20 раз выше концентрации никотина. Период полувыведения котинина составляет 19–20 ч, его присутствие можно обнаружить практически во всех биологических жидкостях, что позволяет использовать его как биомаркёр курения. Выводится он преимущественно почками. У заядлых курильщиков период полувыведения котинина меньше и не различается между мужчинами и женщинами. Интересно, что те курильщики, у которых никотин метаболизируется медленно и которые не так много курят, имеют меньшую вероятность развития рака лёгких из-за более низкого воздействия канцерогенов, содержащихся в сигаретном дыму. Потребление никотина также уменьшается при сниженной активности фермента CYP2A6. Логично, что такие пациенты должны быть менее подвержены риску развития рака, однако корреляция между активностью фермента CYP2A6, дозой курения и раком лёгких подтверждена только в азиатских популяциях больных [13].

Котинин проникает через гематоэнцефалический барьер и выступает как слабый агонист nAChR. Экспериментальные исследования выявили его серотониновую активность, он также усиливает передачу дофамина в ЦНС, влияет на периферическую активность катехоламинов, меняет внеклеточный аминокислотный состав в головном мозге. Таким образом, котинин влияет на нейрохимические процессы, однако его потенциальная роль в развитии и сохранении никотиновой зависимости в настоящее время остаётся неясной [14, 15].

Описанные выше нейробиологические реакции приводят к модуляции когнитивных функций, в том числе рабочей памяти, внимания и реакции торможения. В классических рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) с использованием чистого никотина показано, что никотин оказывает положительное влияние на когнитивную сферу у курильщиков, находящихся в абстиненции. С другой стороны, подобная реакция может быть объяснена облегчением синдрома отмены и не отражает изменений ментальных функций испытуемых [16].

Как показали в своём метаанализе S. Heishman и соавт., приём никотина положительно влиял на кратковременную эпизодическую память, мелкую моторику и производительность рабочей памяти [17]. В то же время M. Posner и соавт. обнаружили, что никотин улучшал бдительность и повышал ориентирующее внимание [18]. Однако проведённые исследования не выявили корреляции между изменением когнитивных функций и дозой никотина, подтверждая теорию гетерогенной природы его фармакологического влияния. Показано, что нейрофизиологические реакции на никотин у заядлых курильщиков и некурящих различны. У первой когорты никотин повышал функцию рабочей памяти, в то время как у второй когорты изменений не отмечено [19]. Таким образом, действие никотина зависит от стажа курения и продолжительности синдрома отмены, при котором улучшение когнитивных функций может маскировать облегчение от поступления никотина, и при попытке бросить курить влияние абстиненции на ментальность может стать триггером для возобновления курения.

Первой мишенью негативного влияния табачного дыма становятся органы дыхания. Под действием горячего табачного дыма страдает эпителий бронхов, нарушается работа реснитчатых, бокаловидных и базальных клеток, подслизистых секреторных желёз. Это способствует увеличению секреции слизи, её вязкости, что приводит к нарушению эвакуации, высокой колонизации патогенов и развитию хронического воспалительного процесса. Табачный дым инициирует необратимые повреждения структуры ДНК и подавляет репарацию ДНК эпителия лёгких, вызывая соматические мутации, по мере накопления которых развивается митохондриальная дисфункция. Она, в свою очередь, стимулирует клеточный фиброз и поддерживает хроническое воспаление. Свободные радикалы из табачного дыма вызывают состояние окислительного стресса, способствуют синтезу провоспалительных цитокинов и тромбоксана, разрушают фибробласты, блокируют ингибиторы протеаз. Активность последних возрастает, способствуя деградации эластина, белков клеточной мембраны и сурфактанта. Как итог, у заядлых курильщиков повышается вероятность развития хронических заболеваний органов дыхания, в том числе значительно возрастает риск возникновения рака лёгких, во многом обусловленный мутагенным действием сигаретного дыма [20].

Вторая мишень — органы сердечно-сосудистой системы. Основным патогенетическим механизмом в этом случае является эндотелиальная дисфункция и воспаление, возникающее под действием свободных радикалов и сопровождающееся синтезом активных форм кислорода и эндотелина, подавлением выработки оксида азота и снижением его биодоступности. Индуцированное курением повреждение ДНК и активация иммунной системы усиливают экспрессию воспалительных цитокинов. Вследствие этих процессов реактивность сосудов уменьшается, как и антиадгезивные свойства эндотелия. Отмечается активация аденилциклазы жировой ткани, в результате чего ускоряется липолиз триглециридов, идёт повышенное образование жирных кислот с последующим увеличением синтеза липопротеинов очень низкой плотности в печени. В совокупности это стимулирует атерогенез. Дополнительный отрицательный фактор — подавление системы фибринолиза и увеличение числа тромбоцитов, чьи способности к агрегации и адгезии значительно увеличиваются. Матриксные металлопротеиназы повышают уязвимость бляшек. Вероятность развития тромботических осложнений значительно возрастает. Таким образом, значительно повышается риск развития атеросклероза и атеротромботических осложнений [21].

Показано, что у курильщиков отмечается повышенный риск развития диабета 2-го типа, связанный, по-видимому, с комплексными метаболическими нарушениями, особенно на фоне генетической предрасположенности [22, 23]. Кроме того, при курении отрицательному воздействию также подвергается желудочно-кишечный тракт, поскольку часть сигаретного дыма проглатывается и напрямую влияет на его слизистую [24]. В частности, нарушается баланс микробиома кишечника. Помимо этого, под влиянием табачного дыма в подвздошной кишке атрофируются кишечные ворсинки, нарушается структура белков плотных контактов, обеспечивающих герметичность кишечной стенки, вследствие чего увеличивается её проницаемость [25].

Никотин запускает последовательное расслабление циркулярных мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера, а также замедляет эвакуацию кислого содержимого желудка при его забросе в пищевод, в том числе по причине подавления секреции бикарбоната слюны. Это, в частности, способствует развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рака пищевода [26]. Кроме того, при курении повышается риск заражения Helicobacter pylori, который рассматривается как один из ведущих факторов риска развития рака желудка, а также стимулируется синтез пепсина на фоне уменьшения продукции слизи и бикарбоната натрия, что способствует нарушению трофики стенки желудка [27]. Страдает и поджелудочная железа, поскольку из-за окислительного стресса, снижения секреции бикарбоната и появления фиброза поджелудочной железы развивается её воспаление. Существует дозозависимая корреляция между развитием острого панкреатита и курением. Кроме того, табачный дым повышает синтез цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-11, ФНО-α), что также способствует развитию воспалительных изменений [28]. Эти факторы считаются пусковыми при развитии гепатоцеллюлярного рака и неалкогольной жировой болезни печени [29, 30].

Нарушение баланса микробиоты в толстой кишке, последующее нарушение целостности эпителия провоцирует развитие усиленного иммунного ответа и процесса хронического воспаления в её стенке. Это способствует возникновению болезни Крона и повышает риск развития колоректального рака [31, 32]. Однако при неспецифическом язвенном колите существенных различий в течение заболевания между курильщиками, бывшими курильщиками и пациентами, которые никогда не курили, не отмечено [33]. Тем не менее наличие nAChR в кишечнике приводит к формированию функциональных кишечных расстройств, обусловленных снижением концентрации никотина в крови. Отсутствие никотинергической стимуляции вызывает констипацию, метеоризм и спастические боли, усиливая абстиненцию. В пожилом возрасте эти проблемы прогрессируют и мешают отказаться от курения [34]. Таким образом, табачный дым и никотин в его составе обладают комплексным повреждающим действием на желудочно-кишечный тракт и способствуют развитию хронических заболеваний.

Роль специфичных для табака нитрозаминов

На сегодняшний день особое внимание уделяется специфичным для табака N-нитрозаминам (ТСНА), которые считаются канцерогенами. Они образуются при нитрозировании алкалоидов никотина во время сушки и ферментации табака. К ним относятся 4-(метил-нитрозамино)-1-(3-пиридил)-1-бутанон (NNK) и его метаболит 4-(метилнитрозамино)-1-(3-пиридил)-1-бутанол (NNAL), образующийся путём нитрозирования никотина; N-нитрозонорникотин (NNN), возникающий при нитрозировании норникотина; N-нитрозоанабазин (NAB), продукт нитрозирования анабазина; N-нитрозоанатабин (NAT), образующийся в результате нитрозирования анатабина. Канцерогенами группы 1 выступают NNK и NNN. Канцерогенный потенциал NAB и NAT изучен пока недостаточно, но, как все нитрозамины, они претерпевают процесс метаболической активации и образуют ДНК-аддукты, которые могут провоцировать развитие мутаций. Длительное активное или пассивное курение нарушает восстановление ДНК, блокируя удаление ДНК-аддуктов. В совокупности эти процессы приводят к высокой вероятности повреждения ДНК, развитию генетических мутаций и повышают риск возникновения злокачественного новообразования. Период полувыведения ТСНА очень длинный, до 45 дней, а их следовые концентрации в биологических жидкостях обнаруживаются ещё в течение нескольких месяцев после прекращения курения [35]. Ведущую роль в дезактивации NNN играет CYP2A6, а NNK — CYP2A13 и 2B6. Активные метаболиты NNN и NNK нейтрализуются реакциями связывания с глюкуроновой кислотой, а паритет между активирующими и детоксицирующими клеточными ферментами определяет её чувствительность к воздействию нитрозаминов [36–38].

Содержание нитрозаминов меняется в зависимости от сорта и способа производства табачных изделий, однако в любом табаке, горючем или нет, они присутствуют. В свежих, только что собранных табачных листьях ТСНА практически нет. Они образуются во время сушки сырья, причём при воздушной обработке (в специальных помещениях в течение 2 мес.) концентрация ТСНА в табаке оказывается значительно ниже, чем при ускоренном процессе (огневой сушке), когда значительная их часть синтезируется из алкалоидов табака под воздействием продуктов сгорания газов. Напротив, при обработке в естественных условиях ТСНА образуются в результате жизнедеятельности микроорганизмов, выделяющих нитраты, которые превращаются в нитриты. Последние вступают в реакцию с никотином и норникотином, в результате чего и образуются ТСНА.

 

Таблица 1. Влияние канцерогенов табачного дыма на риск возникновения злокачественных новообразований [39]

Table 1. The impact of tobacco smoke carcinogens on the risk of malignant neoplasms [39]

Основные канцерогены табачного дыма	Относительный вклад канцерогенов табачного дыма на риск возникновения злокачественных новообразований, %
Альдегиды и продукты сгорания: 1,3-бутадиен, акрилонитрил, ацетальдегид, бензол, ацетамид, формальдегид, уретан, винилхлорид	62,4
Металлы: хром шестивалентный, кадмий, мышьяк, никель, свинец, бериллий	18,2
N-нитрозамины: N-нитрозонорникотин, N-нитрозопирролидин, 4-(N-нитрозометиламино)-1-(3-пиридил)-1-бутанон (ННК), N-нитрозодиметиламин, N-нитрозодиэтиламин, N-нитрозо-N-дибутиламин, N-нитрозоэтил-метиламин, N-нитрозодиэаноламин, N-нитрозопиперидин, N-нитрозо-N-пропиламин	9,8
Бензол	7,2
ПАУ: бенз(а)пирен, дибенз(а,i)пирен, бенз(j)флуорантен, бенз(а)антрацен, дибенз(а,h)антрацен, 2-аминонафталин, бенз(b)флуорантен, бенз(k)флуорантен, индено(1,2,3-c,d)пирен, 7H-дибенз(c,g)-карбазол, 5-метилхризен, хризен, дибенз(a,h)акридин, дибенз(a,j)акридин	0,8
Различного происхождения: гидразин, ДДТ, аминобифенил	1,6

 

Количество нитрозаминов в табаке не зависит от его смолистости, в связи с чем переход курильщиков более 40 лет назад на сигареты с меньшим содержанием смолы (не более 10–15 мг при сгорании 1 сигареты), позволивший снизить заболеваемость раком лёгкого, выявил интересные результаты. Было отмечено изменение гистологического профиля рака лёгкого с увеличением доли аденокарцином и уменьшением доли плоскоклеточного рака. Однако имеющиеся факты до конца не объясняют влияние нитрозаминов на возникновение аденокарциномы лёгкого, хотя предполагается, что такие данные невозможно получить как результат изолированного снижения количества смолы, попадающей в лёгкие курильщика. Воздействие на клетку оказывают не только нитрозамины, а целый комплекс огромного количества химических веществ, содержащихся в табачном дыму, 63 вещества которого обладают доказанными канцерогенными свойствами (табл. 1) [39]. Таким образом, нитрозамины, обладающие проонкогенным действием, нельзя рассматривать как эксклюзивные канцерогенные вещества, однако в составе табачного дыма они, безусловно, негативно влияют на курильщика.

Предрасположенность к никотиновой зависимости и её лечение

Повторяющееся употребление никотина может вызвать табачную (никотиновую) зависимость, имеющую психические и психологические корни. По сути, сужение термина до «никотиновой зависимости» не до конца отражает особенности расстройства, поскольку фармакологический никотин не обладает таким подкрепляющим эффектом, как никотин, получаемый при курении. Следует говорить о табачной зависимости, в том числе о курении сигарет, трубок и кальянов, которая и вызывает психические и поведенческие расстройства [40]. Распространённость этого явления зависит от многих факторов, в том числе экономических, демографических и культурных, однако более часто табакокурение встречается среди маргинальных слоёв населения, при наличии психических расстройств, алкоголизма и употреблении психоактивных веществ. При большой плотности расположения торговых точек по продаже сигарет, популярности курения среди сверстников и родителей, наличии развода в анамнезе вероятность продолжения курения значительно возрастает [41–43].

Фармакологическое вмешательство в борьбе с курением предполагает использование никотинзаместительной терапии (НЗТ). К препаратам этой группы относится бупропион, цитизин, никотин и варениклин. Бупропион является антидепрессантом и избирательно ингибирует обратный захват норадреналина и дофамина. Точный механизм его действия до конца не изучен. В России в настоящее время препарат не зарегистрирован. Цитизин и варениклин — это частичные агонисты nAChR. Конкурируя с никотином, они способствуют снижению тяги к курению в связи с минимизацией эффекта вознаграждения от выкуренной сигареты, обусловленного менее сильным влиянием никотина [44]. Варениклин показал достаточную эффективность, однако одним из тяжёлых побочных эффектов препарата являются неврологические и психиатрические осложнения [45]. В 2021 г. поставки варениклина на фармакологический рынок приостановлены, поскольку в некоторых партиях препарата обнаружен высокий уровень нитрозаминов [46–48]. В российских клинических рекомендациях по лечению зависимости от табака варениклин не упоминается [49]. Цитизин — это природный алкалоид, обладает высокой аффинностью и селективностью к а4β2-никотиновым ацетилхолиновым рецепторам головного мозга. Его фармакологические свойства сравнимы с варениклином, применение не вызывает тяжёлых нейропсихиатрических побочных явлений, однако по эффективности он проигрывает [50].

При курении быстрое достижение высоких концентраций никотина в ЦНС обусловлено скоростью его поступления в организм, сопоставимой с внутривенной инъекцией. Этот процесс ограничивает время для развития толерантности, что усиливает фармакологический эффект. При медленной доставке никотина, например трансдермальными системами, его уровень в мозге намного ниже, чем после курения, а постепенное повышение его концентрации в ЦНС позволяет развить значительную толерантность к фармакологическим эффектам. Таким образом, интенсивность воздействия на ЦНС значительно меньше, а склонность к привыканию при употреблении трансдермального никотина практически равна нулю [16]. Показано, что все лицензированные формы НЗТ (жевательная резинка, трансдермальный пластырь, назальный спрей, ингалятор, таблетки для рассасывания) обладают эффективностью при попытках бросить курить. Эти средства повышают шансы на успех на 50–60%. Нежелательные явления носят в основном местный характер и не увеличивают число ишемических атак [51]. В нашей стране в качестве 1-й линии отказа от курения рекомендуется применение НЗТ, во второй — применение цитизина в монорежиме или в составе комплексной терапии (совместно с анксиолитиками, психологической поддержкой и симптоматическим лечением). Лечение рекомендуют начинать сразу после полного отказа от курения [49].

Модификация рисков (концепция снижения вреда курения)

Свыше 60% российских курильщиков хотели бы отказаться от курения. К сожалению, около 90% попыток оказываются безуспешными [3]. В связи с этим использование альтернативных источников доставки никотина (электронных сигарет, ЭСНТ) вызывает среди населения определённый интерес. Свидетельство многократного увеличения внимания медицинского сообщества к этой тематике — значительный рост научных публикаций, отмечаемый с 2014 г.

Альтернативные источники доставки никотина (АИДН) представляют собой группу устройств, которые обеспечивают поступление алкалоида без процесса горения табака. В связи с отсутствием горения в аэрозолях АИДН концентрация токсичных веществ гораздо ниже, чем в табачном дыму [52]. E. Taylor и соавт. в своём метаанализе показали, что уровень табачных нитрозаминов гораздо ниже среди потребителей, использующих только аэрозоли, по сравнению с классическими курильщиками. Более того, схожая концентрация ТСНА у курильщиков, перешедших от сигарет на АИДН, по сравнению с бывшими курильщиками, и выше у тех, кто использовал электронные сигареты (вейпы) по сравнению с некурящими и не использующими АИДН, особенно по истечении 8–12 мес. [53].

АИДН различаются между собой. В электронных сигаретах (ЭСДН, вейпы, pod-системы) происходит нагревание специальной жидкости, в состав которой входят растительные глицериновые компоненты, пропиленгликоль, никотин и ароматизаторы. В отличие от вейпов, ЭСНТ используют настоящий табачный лист. В этих гаджетах табак подвергается нагреванию, однако температура остаётся ниже точки возгорания. Содержание вредных веществ, характерных для табачного дыма, значительно снижено, при этом сохраняется специфичный вкус табака. Скорость доставки никотина сопоставима с таковой при обычном курении, однако максимальная концентрация никотина в плазме крови при использовании ЭСНТ достигает 70% по сравнению с сигаретами [54]. При этом профили удовлетворённости пользователей схожи [55]. Утверждается, что полный переход с сигарет на подобные устройства значительно снижает риск развития заболеваний, обу-словленных табакокурением [56]. В 2020 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) выпустило распоряжение о «модифицированном воздействии» таких систем [57], однако имеющиеся на сегодняшний день данные пока не демонстрируют значительное преимущество систем нагревания перед традиционным курением [58].

Тем не менее показано, что при использовании ЭСНТ активность цитохрома P450 в лёгочной и печёночной тканях не меняется [59]. При этом воздействие твёрдых частиц на функцию митохондрий в эпителиальных клетках бронхов после недели курения ЭСНТ по сравнению с сигаретным дымом оказалось в 20 раз слабее [60], однако при длительном использовании (в течение 12 нед.) появляются маркёры клеточной адаптации [61]. В то же время лабораторные данные подтвердили, что цитотоксическое влияние ЭСНТ на эпителий бронхов ниже, чем при традиционном курении [62], а у курильщиков, перешедших на ЭСНТ и использовавших их в течение полугода, концентрация окиси углерода в выдыхаемом воздухе сопоставима с некурящими [63]. Клинические исследования подтвердили эти данные, однако при длительном использовании ЭСНТ отмечено снижение уровня глутатиона в клетках эпителия бронхов и повышенное карбонилирование белков (маркёров хронических заболеваний лёгких) [64]. Тем не менее проведённый системный токсикологический анализ показал гораздо менее выраженную цитотоксичность воздействия ЭСНТ на эпителий бронхов, более низкое общее биологическое воздействие (в 3–15 раз) и менее выраженное повреждение ДНК, микроРНК и эпителиально-мезенхимального перехода (маркёр канцерогенеза). ЭСНТ по сравнению с табачным дымом оказывает менее пагубное влияние на эпителиальные клетки ротовой полости и слизистой носа [65–68]. Использование в течение 3 лет ЭСНТ курильщиками с хронической обструктивной болезнью лёгких привело к достоверному снижению обострений хронических заболеваний, способствовало улучшению функции дыхания и повышению толерантности к физической нагрузке [69].

При сравнении влияния ЭСНТ и табачного дыма на сердечно-сосудистую систему обнаружено, что воздействие на хемотаксис и трансэндотелиальную миграцию эндотелиальных клеток коронарных артерий человека оказалось в 18 раз ниже при использовании электронных устройств [70]. Хотя ЭСНТ снижает синтез оксида азота, интенсивность этого процесса в несколько раз меньше, чем при воздействии сигаретного дыма [71]. Использование гаджетов существенно не влияет на гладкую мускулатуру аорты [72] и в 10–20 раз меньше стимулирует адгезию моноцитов к эндотелиальным клеткам коронарных артерий человека (маркёр атерогенеза) [73]. При переходе с традиционных сигарет на ЭСНТ вероятность развития рака падает в 10 и более раз, канцерогенная активность пассивного курения уменьшается в 30 раз, чем при курении сигарет, а риск развития неонкологических заболеваний снижается более чем в 20 раз [74–77].

Данные, полученные научным сообществом за последние 10 лет, позволили оценить безопасность использования АИДН. Так, в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике электронные сигареты рассматриваются как более эффективное средство для отказа от курения, хотя долгое их употребление не рекомендуется [78]. Ему вторит руководство Американской кардиологической ассоциации, которым электронные сигареты, не оказывающие заметного влияния на функциональные свойства эндотелия и жёсткость сосудов по сравнению с горючими сигаретами, также признаются более эффективными при отказе от курения, чем НЗТ [79]. Позиция Американского онкологического общества (American Cancer Society, ACS) основывается на политике получения меньшего вреда и предлагает использование АИДН как менее вредного варианта тем курильщикам, которые многократно пытались бросить курить и не смогли этого сделать [80]. В клинических рекомендациях итальянской ассоциации врачей-диабетологов (Associazione Medici Diabetologi, AMD) и Итальянского общества диабетологов (Società Italiana di Diabetologia, SID) АИДН рассматриваются как альтернатива для бывших курильщиков, позволяющая избежать возвращения к традиционному курению [81].

В последнее время рассматривается возможность перехода хирургических пациентов на АИДН в периоперационном периоде, поскольку не обнаружено корреляции между использованием АИДН и развитием гипоксемии или увеличением числа послеоперационных осложнений в общей популяции хирургических больных в раннем послеоперационном периоде [82]. Врачи (анестезиологи-реаниматологи, хирурги) считают, что электронные сигареты менее вредны по сравнению с обычными и являются потенциальным средством отказа от курения при проведении хирургических вмешательств [83].

Однако к подобным устройствам необходимо относиться очень осторожно, поскольку их можно рассматривать только в контексте уменьшения вреда традиционного курения и возможности несколько снизить негативное влияние табакокурения на организм. Большую опасность представляет растущая среди подростков популярность электронных сигарет (вейпов). Это вызывает обеспокоенность медицинского сообщества и общественности. Современные устройства компактны, их легко прятать и можно приобрести у недобросовестных продавцов, не соблюдающих правила продажи никотинсодержащей продукции несовершеннолетним. В связи с этим вейпы очень популярны среди подростков.

Эти гаджеты содержат соли никотина с более низким, чем у свободного никотина, рН, позволяя курильщику вдыхать бόльшее его количество, а используемые ароматизаторы обеспечивают социальную приемлемость устройств. При этом вдыхание паров смеси сопровождается поглощением частиц металлического сплава контейнера, в котором находится раствор никотина, и нагревательного элемента, погружённого в эту жидкость. При нагревании химические соединения испаряются, к тому же повышение температуры распылителя увеличивает синтез карбонильных соединений. Подобная ситуация отмечается, например, у сварщиков и сопровождается увеличением частоты респираторных инфекций, снижением иммунитета и повышенной заболеваемостью раком лёгкого.

Несмотря на менее вредное воздействие на организм в сравнении с обычными сигаретами, жидкость в электронных сигаретах токсична. Концентрация никотина может быть очень высокой и достигать 59 мг/мл. Учитывая, что обычная сигарета содержит около 2 мг вещества, 1 мл использованного раствора по количеству никотина превышает целую пачку сигарет. Входящий в рецептуру пропиленгликоль, растительный глицерин и ароматизаторы при нагревании становятся источником токсичных альдегидов, провоцирующих развитие сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваний. Соли никотина ускоряют его доставку в ЦНС и усиливают его эффекты. Когнитивные и ментальные нарушения у подростков выражены сильнее, чем при курении обычных сигарет.

Под воздействием пара, выделяемого электронным устройством (даже без никотина), окислительный стресс повышается, в результате чего в полости рта меняется внеклеточный матрикс фибробластов дёсен. Это способствует развитию апоптоза, вызывает хроническое воспаление, чреватое возникновением злокачественного процесса. Дополнительной проблемой является совместное курение электронных и обычных сигарет, значительно увеличивающее токсичность.

В эру использования ЭСДН убедительным доказательством пагубного влияния курения электронных сигарет (вейпов и pod-систем) стало появление нового заболевания — EVALI, E-cigarette or Vaping-Associated Lung Injury (дословно — повреждение лёгких, связанное с электронными сигаретами или вейпингом), которое связывают с наличием в аэрозоле ацетата витамина Е и тетрагидроканнабинола и их совместной аспирацией. EVALI характеризуется развитием острого воспаления у пользователей электронных сигарет (вейпов), сопровождающегося тяжёлым повреждением альвеоло-капиллярной мембраны и альвеолярным коллапсом при отсутствии инфекции или другой респираторной патологии и приводит к развитию тяжёлой острой дыхательной недостаточности.

Как видим, привлекательный дизайн, компактность, социальная терпимость создали платформу для широкого внедрения вейпов и pod-систем среди молодёжи. Однако количество доказательств их вредного непосредственного и длительного воздействия растёт, в связи с чем во многих странах продажа этих устройств подросткам запрещена или сильно ограничена [84]. Несовершеннолетние не должны иметь доступа к никотинсодержащей продукции. В России действует самое прогрессивное законодательство [85]. Остаётся только контролировать его применение.

При этом совершеннолетние курильщики, не мотивированные на отказ, могут снизить негативные риски переходом на менее вредные альтернативы. Между тем в Российской Федерации преобладает очень осторожное отношение к АИДН. Они не внесены в российские клинические рекомендации как средство отказа от курения. Тем не менее проведено несколько экспертных советов по модификации рисков у пациентов с опухолями головы и шеи, раком лёгкого, сахарным диабетом и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эксперты предлагают полный переход на АИДН с отказом от использования горючего табака лицам, не мотивированным к отказу от курения и имеющим данные патологии [86–89].

Конечной целью остаётся полный отказ от курения. В систематическом обзоре группы Cochrane 2025 г. [90] показано, что использование содержащих никотин электронных сигарет позволяет повысить шансы отказа от курения по сравнению с другими видами НЗТ (отношение рисков 1,59; 95% доверительный интервал 1,29–1,93; I²=0%; 7 РКИ, 2544 пациентов). Также приведены данные умеренной доказательности и большей эффективности по сравнению с поведенческой терапией (отношение рисков 1,88; 95% доверительный интервал 1,56–2,25; I²=0%; 9 РКИ, 5024 пациентов). Конечно, альтернативные источники доставки никотина не считаются безопасными суррогатами или окончательным решением во взаимодействии с пациентами. Они рассматриваются исключительно как временная мера для уменьшения вреда у тех, кто пока не готов полностью отказаться от курения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Постоянно растущий ассортимент альтернативных табачных изделий усложняет борьбу с табакокурением. Несмотря на то что курение табака является доказанной причиной множества хронических заболеваний, а также обладает канцерогенностью, число курильщиков по-прежнему остаётся внушительным. Высокая аффинность никотина к рецепторам головного мозга, вызывающая стойкую зависимость, способствует быстрому привыканию к табаку. Нейробиологические реакции, обусловленные действием никотина, приводят к тяжёлым патофизиологическим нарушениям, которые затрагивают практически все органы и системы человеческого организма. Эти нарушения мало зависят от пути введения никотина. Попытки создания «лёгких» сигарет с низкой смолистостью до конца не смогли решить проблему общей заболеваемости и снижения канцерогенного потенциала табачного дыма. Появившиеся на рынке АИДН обладают меньшим повреждающим эффектом, однако их роль в патогенезе многих заболеваний, в том числе развитии злокачественных опухолей, будет понятна спустя десятилетия. Тем не менее они всерьёз рассматриваются как альтернатива при неудачных попытках отказа от курения или как временная мера в борьбе с никотиновой зависимостью. Учитывая, что запретительные меры не всегда эффективны, наличие менее вредных альтернатив и плавных методик по изменению образа жизни представляется возможным.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Э.Н. Капкаева — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; О.А. Обухова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; Е.В. Гамеева — редактирование рукописи; А.М. Степанова — написание и редактирование рукописи; А.М. Мерзлякова — написание и редактирование рукописи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: E.N. Kapkaeva: sources review, search and analysis, writing—original draft; O.A. Obukhova: sources review, search and analysis, writing—original draft; E.V. Gameeva: writing—review & editing; A.M. Stepanova: writing—original draft, writing—review & editing; A.M. Merzlyakova: writing—original draft, writing—review & editing.

Funding sources: The authors declare no external funding was received for the study or article.

Disclosure of interests: The authors declare no explicit or potential conflicts of interests associated with the study and publication of this paper.

Statement of originality: The authors did not use any previously published information (text or data) in this work.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, as no new data was collected or created.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this paper.

作者简介

Elvira Kapkaeva

Ankor HR Solutions

编辑信件的主要联系方式.
Email: kapkaeva.elia@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-1379-3171
俄罗斯联邦, 2 Enthusiasts boul., Moscow, 109544

Olga Obukhova

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: obukhova0404@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0197-7721
SPIN 代码: 6876-7701

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, 23 Kashirskoe shosse, Moscow, 115522

Elena Gameeva

National Medical Research Center for Medical Rehabilitation and Balneology

Email: gameevaev@fmba.gov.ru
ORCID iD: 0000-0002-8509-4338
SPIN 代码: 9423-7155

MD, Dr. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Moscow

Alexandra Stepanova

National Medical Research Center for Medical Rehabilitation and Balneology

Email: stepanovas@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-8085-8645
SPIN 代码: 7401-7038

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Moscow

Anna Merzlyakova

Herzen Moscow Oncology Research Center — branch of National Medical Research Center of Radiology

Email: pavlova-ania@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0679-9178
SPIN 代码: 5159-5942

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件