Информированность онкологов об основных положениях протокола ERAS и рекомендаций RUSSCO по проведению нутритивной поддержки онкологических пациентов

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В 2021 г. ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, Европейское общество клинического питания и метаболизма) и ESMO (European Society for Medical Oncology, Европейское общество медицинской онкологии) опубликовали новые клинические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных [1, 2]. Частично эти данные переведены на русский язык и опубликованы в специализированных журналах [3, 4]. Кроме того, ежегодно обновляемые практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) по поддерживающей терапии также содержат информацию о нутритивной поддержке [5]. Согласно цитируемым документам, энергетическое обеспечение онкологического больного должно составлять 25–30 ккал/кг массы тела (МТ) в день, обеспечение белком — от 1,0 до 2,0 г на 1 кг МТ в день. При наличии нутритивной недостаточности первым этапом предлагается изменение рациона питания, купирование диспептических расстройств. Назначение нутритивной поддержки, начиная от дополнительного энтерального перорального питания (сипинга) и заканчивая переводом больного на полное парентеральное питание, рассматривается на втором этапе. При этом важным аспектом остаётся настороженность в выявлении белково-энергетической недостаточности (БЭН), скрининг и своевременная её коррекция. Инструменты диагностики включают использование шкалы NRS-2002 (Nutritional risk screening, Шкала оценки нутриционного риска), критериев GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition, Глобальный консенсус по проблемам неполноценного питания) и др., однако их практическое применение в повседневной клинической практике по-прежнему невелико.

Тем не менее недостаточность питания среди онкологических больных — явление распространённое. В зависимости от локализации и стадии злокачественного процесса, от 40 до 70% пациентов, начинающих противоопухолевое лечение, имеют ту или иную степень нутритивной недостаточности [6–8]. Показано, что её своевременная диагностика и коррекция являются актуальными, позволяя достичь лучших результатов лечения и повысить качество жизни. Однако приверженность принципам диагностики БЭН и назначение нутритивной поддержки в клинической практике по-прежнему остаётся явлением почти эксклюзивным, в связи с чем довольно часто пациенты остаются без надлежащей помощи, а нутритивная недостаточность прогрессирует вплоть до рефрактерной кахексии.

Цель исследования — изучить информированность практикующих врачей о положениях наиболее часто используемых практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии по диагностике и лечению нутритивной недостаточности онкологических больных.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Обсервационное одномоментное одноцентровое исследование методом массового выборочного заочного анонимного анкетирования.

Критерии соответствия

Критерии включения. Для исследования использованы результаты анонимного опроса врачей-онкологов Научного медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина, г. Москва. Описание группы респондентов: сертифицированные специалисты-онкологи, непосредственно участвующие в лечении онкологических пациентов.

Критерии исключения заполненной анкеты из анализа: отсутствие ответа хотя бы по одному из пунктов анкеты.

Опросник состоял из 9 тезисов (табл. 1). Первые 3 вопроса позволяли определить информированность анкетируемых о положениях клинических рекомендаций RUSSCO по нутритивной поддержке, 3 следующих вопроса оценивали частоту назначения нутритивной поддержки, 2 последующих вопроса посвящались принципам ERAS-протокола. Заключительный вопрос оценивал глобальное отношение анкетируемых к скринингу нутритивного статуса.

 

Таблица 1. Вопросы анкеты для врачей-онкологов

Table 1. Survey Questions for Oncologists

№ п/п	Вопрос	Ответ
1.	Знаете ли Вы российские практические рекомендации по нутритивной поддержке RUSSCO?	Да	Нет
2.	Знаете ли Вы шкалы оценки нутритивного статуса пациента?	Да	Нет
3.	Используете ли Вы шкалы оценки нутритивного статуса пациента?	Да	Нет
4.	Предоставляете ли рекомендации по нутритивной поддержке пациентам?	Да	Нет
5.	Назначаете ли Вы дополнительное лечебное питание (сипинг) пациентам в период:	Да	Нет
	5.1. предоперационной подготовки	Да	Нет
	5.2. проведения химиотерапии	Да	Нет
	5.3. проведения лучевой терапии	Да	Нет
6.	Назначаете ли Вы дополнительное лечебное питание (сипинг) пациентам в послеоперационном периоде?	Да	Нет
7.	За сколько часов до оперативного вмешательства Вы рекомендуете пациенту воздержаться от приёма воды (в часах)?	___ часов	Затрудняюсь с ответом
8.	За сколько часов до оперативного вмешательства Вы рекомендуете пациенту воздержаться от приёма пищи (в часах)?	___ часов	Затрудняюсь с ответом
9.	Считаете ли Вы важной оценку нутритивного статуса пациента?	Да	Нет

 

Условия проведения

Исследование выполнено в Научно-исследовательском институте клинической онкологии Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина в период с 25.03.2024 по 01.04.2024 после одобрения локальным комитетом по этике. Все респонденты дали добровольное согласие на обработку персональных данных и участие в исследовании.

Продолжительность исследования

Запланированная продолжительность периода включения в исследование составила 7 дней.

Описание вмешательства

Анкетирование проводилось добровольно, респонденты дали согласие на обработку персональных данных и участие в исследовании. Все анкеты розданы и собраны у респондентов одним исследователем, он же давал респондентам пояснения по вопросам заполнения анкет. Время на заполнение анкеты не ограничивалось.

Основной исход исследования

Первичной конечной точкой была оценка доли врачей, непосредственно занимающихся противоопухолевым лечением, выполняющих клинические рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке.

Вторичной конечной точкой была оценка доли врачей, приверженных протоколам ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, программа ускоренной послеоперационной реабилитации).

Методы регистрации исходов

Данные анкетирования вносились в бумажные карты, затем суммировались в базу данных, сгенерированную в Microsoft Excel 2003.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено этическим комитетом Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина.

Статистический анализ

Расчет объёма выборки: всего в НИИ КО работают 412 врачей-онкологов, непосредственно вовлечённых в процесс периоперационного лечения пациентов, в том числе 160 врачей и 252 научных сотрудника. При доверительной вероятности (точности) исследования 95%, доверительном интервале (ДИ), погрешности ±5% и генеральной совокупности 412 человек для достижения цели исследования достаточно провести анализ 199 анкет.

Методы статистической обработки результатов: Для анализа и представления результатов исследования использована описательная статистика; для характеристики разброса результатов применён расчёт доверительного интервала с заданной надёжностью 95% ДИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За 7 дней роздано и после заполнения собрано 242 анкеты. Только 9 анкет, или менее 4% от собранных, исключены из анализа в связи с дефектами заполнения. Для окончательной обработки результатов использовано 233 анкеты. Таким образом, анкетированием при этом опросе оказалось охвачено 60%, а ответы получены от 57% всей целевой аудитории в нашем институте.

В табл. 2 приведены результаты ответов респондентов на группу вопросов, описывающих информированность врачей об основных положениях рекомендаций по нутритивной поддержке и приверженности их выполнению.

Оценку нутритивного статуса пациента важной считают 225 респондентов (97%, 95% ДИ 95,6–98,5%). На вопрос: «Знаете ли Вы российские практические рекомендации по нутритивной поддержке RUSSCO?» положительно ответили 179 анкетируемых (77%, 95% ДИ 73,4–80,6%). Шкалы оценки нутритивного статуса пациента были известны 126 врачам (54%, 95% ДИ 49,8–58,2%), однако в повседневной практике их использовал 101 врач, то есть менее половины опрошенных (43%, 95% ДИ 38,8–47,2%).

Нутритивную поддержку своим пациентам рекомендовали 146 врачей (63%, 95% ДИ 58,9–67,1%). На предоперационном этапе дополнительное лечебное питание назначали только 102 респондента (44%, 95% ДИ 39,8–48,2%). При проведении химиотерапии нутритивную поддержку применяли 126 опрошенных (55%, 95% ДИ 50,8–59,2%). При проведении лучевой терапии число врачей, использовавших дополнительное питание, составило 84 (36%, 95% ДИ 31,9–40,1%). В послеоперационном периоде дополнительное лечебное питание (сипинг) назначали 140 респондентов (60%, 95% ДИ 64,2–55,9%); см. табл. 2.

 

Таблица 2. Приверженность опрошенных врачей-онкологов клиническим рекомендациям по нутритивной поддержке

Table 2. Adherence of surveyed oncologists to clinical guidelines on nutritional support

№ п/п	Вопрос	Утвердительные ответы
		%	n
1.	Знаете ли Вы российские практические рекомендации по нутритивной поддержке RUSSCO?	77	179
2.	Знаете ли Вы шкалы оценки нутритивного статуса пациента?	54	126
3.	Используете ли Вы шкалы оценки нутритивного статуса пациента?	43	101
4.	Предоставляете ли Вы рекомендации по нутритивной поддержке пациентам?	63	146
5.	Назначаете ли Вы дополнительное лечебное питание (сипинг) пациентам в период:
	5.1. предоперационной подготовки	44	102
	5.2. проведения химиотерапии	55	126
	5.3. проведения лучевой терапии	36	84
6.	Назначаете ли Вы дополнительное лечебное питание (сипинг) пациентам в послеоперационном периоде?	60	140
7.	Считаете ли Вы важной оценку нутритивного статуса пациента?	97	225

 

На вопрос «За сколько часов до оперативного вмешательства Вы рекомендуете пациенту воздержаться от приёма воды?» около трети респондентов (30,9%, n=72) ответили, что запрещают пить за 6–7 ч до оперативного вмешательства. За 10–12 ч до операции предлагали воздержаться от приёма жидкости 12,4% (n=29), за 4–5 ч — 11,1% (n=26), за 2–3 ч – 10,0% (n=23), за 8–9 ч — 9,0% опрошенных (n=21). Затруднились с ответом 26,6% (n=62). Таким образом, рекомендаций протокола ERAS о прекращении приёма жидкости за 2–3 ч до операции придерживаются только 10% респондентов (95% ДИ 7,5–12,5%).

 

Таблица 3. Мнение респондентов о временном интервале воздержания от приёма жидкости и пищи перед проведением планового оперативного вмешательства

Table 3. Respondents’ opinions on the time interval for preoperative abstinence from food and fluids prior to elective surgery

№ п/п	Временной интервал	Воздержание от питья	Воздержание от приёма пищи
1.	ЗА 2–3 Ч	10,0% (N=23)	0
2.	ЗА 4–5 Ч	11,1% (N=26)	0
3.	ЗА 6–7 Ч	30,9% (N=72)	9,4% (N=22)
4.	ЗА 8–9 Ч	9,0% (N=21)	15% (N=35)
5.	ЗА 10–12 Ч	12,4% (N=29)	42,6% (N=99)
6.	Затруднились с ответом	26,6% (N=62)	33% (N=77)
	Итого	100% (N=233)	100% (N=233)

 

Воздерживаться от приёма пищи за 5–7 ч до плановой операции советовали 22 респондента (9,4%), за 8–9 ч — 35 врачей (15%), за 10–12 ч до операции — 99 опрошенных (42,6%), 77 участников исследования (33%) затруднились с ответом (табл. 3). Таким образом, рекомендаций протокола ERAS о прекращении приёма пищи за 5–7 ч до операции придерживаются только 9,4% респондентов (95% ДИ 7,7–11,1%).

ОБСУЖДЕНИЕ

Необходимость проведения сопроводительной терапии при противоопухолевом лечении в настоящее время не вызывает сомнений. Этот метод лечения выделен в отдельный раздел в практических рекомендациях RUSSCO — наиболее популярном среди онкологов издании. На сегодняшний день RUSSCO является самым большим по количеству членов профессиональным онкологическим сообществом, которое представляет собой общероссийскую общественную организацию врачей-онкологов и специалистов смежных отраслей, занимающихся диагностикой, лечением и реабилитацией онкологических пациентов. RUSSCO тесно сотрудничает с наиболее авторитетными международными организациями, занимающимися проблемами лечения онкологических больных, а проводимый под его эгидой Российский онкологический конгресс ежегодно собирает на своей площадке до 5000 участников. Инициированное этой организацией создание чётких и структурированных «Практических рекомендаций по лекарственной и поддерживающей терапии злокачественных опухолей» стало определённым прорывом в комплексном лечении злокачественных новообразований в нашей стране. В связи с ежегодным обновлением эти рекомендации несколько отличаются от клинических рекомендаций Минздрава РФ. Однако, несмотря на формальную нелегитимность, они высоко востребованы и просты в использовании, в частности из-за отсутствия формальной перегруженности клинических рекомендаций Минздрава РФ [9]. Учитывая высокую популярность и достаточную правомочность практических рекомендаций RUSSCO по проведению нутритивной поддержки в онкологии, мы взяли их за основу оценки приверженности врачей-онкологов использованию этого метода.

В настоящее время коррекция тошноты/рвоты, нейтропении, анемии широко применяется онкологами в клинической практике, однако нутритивная поддержка назначается значительно реже [7]. Причин, влияющих на скептическое отношение онкологов к этому виду поддерживающего лечения, несколько. Во-первых, немаловажное значение имеет отсутствие точных лабораторных критериев. Известно, что компенсаторные возможности организма очень велики, и даже у больных с распространённым заболеванием зачастую лабораторные показатели остаются в пределах референтных значений [6]. Это вызывает определённые трудности при диагностике нутритивной недостаточности и, соответственно, препятствует назначению лечебного питания. Во-вторых, эффективность коррекции БЭН становится заметна врачу и пациенту не сразу. Требуется не менее 10–14 дней адекватной нутритивной поддержки, чтобы статус питания улучшился. Назначение сипинга на более короткий срок не влияет на результаты лечения [10, 11]. В-третьих, при назначении энтерального питания нередко игнорируются имеющиеся диспептические явления. В этом случае использование полисубстратной смеси без применения фармакологической поддержки (например, полиферментных препаратов) может ухудшить ситуацию и снизить комплаентность пациента. Кроме того, при прогрессировании заболевания и переводе больного на паллиативную помощь эффективность лечебного питания становится минимальной. Попытки скорректировать БЭН у подобных пациентов неэффективны и также дискредитируют метод [12]. Эти и другие причины значительно снижают приверженность врачей назначению лечебного питания у курабельных больных.

В любом случае первичная диагностика является основополагающей. Призванные решить эту проблему опросники, оценивающие статус питания, используются редко, поскольку тестирование требует дополнительного времени. Однако врачи-онкологи обладают информацией о наличии таких диагностических шкал. В нашем исследовании 76,8% (n=179) анкетируемых ответили, что знали клинические рекомендации по нутритивной поддержке RUSSCO. В то же время со шкалами оценки нутритивного статуса были знакомы только около половины врачей (n=126, 54,1%). Их применение в повседневной практике было ещё более редким (n=101, 43,3%).

Возможно, отсутствие скрининга на наличие нутритивной недостаточности стало причиной того, что только 62,7% (n=146) онкологов рекомендовали пациентам дополнительное лечебное питание на различных этапах противоопухолевого лечения, причём большинство из них (60,1%, n=140) предлагали эту опцию на послеоперационном этапе. Такая тенденция может быть объяснена более широкой осведомлённостью хирургов-онкологов о пользе нутритивной поддержки на этапе выздоровления, однако в качестве компонента подготовки к оперативному вмешательству нутритивную поддержку рассматривали менее половины опрошенных врачей (43,8%, n=102). Причиной подобного подхода может быть тщательный анализ показаний для проведения планового оперативного вмешательства, которое оказывается компенсированным курабельным больным, не имеющим формальных показаний для проведения нутритивной поддержки. Ложная иллюзия благополучия, основанная на лабораторных показателях, нормальных МТ и индексе МТ, препятствует углублённому изучению статуса питания и коррекции БЭН.

Бόльшая лояльность по отношению к нутритивной поддержке зафиксирована при проведении химиотерапии, во время которой лечебное питание пациентам рекомендуют 54,5% (n=126) онкологов. Подобная тенденция, возможно, связана с длительным периодом лечения и наблюдения, когда возможно развитие дозолимитирующей токсичности, в том числе гастроинтестинальной. Несмотря на это около половины врачей не рассматривают проведение нутритивной терапии как полезный компонент поддерживающего лечения, позволяющий нивелировать возникшие нежелательные явления и продолжить цитостатическую терапию. При проведении лучевой терапии ситуация ещё более сложная. Только треть респондентов (36,1%, n=84) рассматривают нутритивную поддержку как возможный элемент сопроводительного лечения. Это объясняется, по-видимому, поздним развитием проблем с питанием, возникающих в отдалённом постлучевом периоде, когда скрининг нарушений нутритивного статуса не проводится и актуальность назначения лечебного питания воспринимается как сомнительная.

Отдельная тема обсуждения — использование в клинической практике ERAS-протоколов. Несмотря на то, что их безопасность и эффективность показана на большом клиническом материале [13–15], внедрение подобных протоколов в повседневную работу по-прежнему вызывает сомнения [16]. Консервативный подход и опасения по поводу возможного вреда от применения этих алгоритмов способствуют ведению хирургических больных в традиционном стиле. Особенно это затрагивает режим принятия пищи и жидкости. Онкологи с настороженностью относятся к уменьшению периода «сухого голодания» перед проведением оперативного вмешательства. Наше исследование подтвердило эту тенденцию. Рекомендуемые сроки воздержания от принятия жидкости (согласно ERAS-протоколам — 2 ч) поддержали только 10% (n=23) врачей, 26,6% (n=62) затруднились с ответом. Остальные опрошенные (63,5%, n=148) называли сроки до 12 ч. С отказом от питания ситуация схожая. Только 9,4% (n=22) респондентов советовали голодание в течение рекомендованных 5–7 ч до проведения оперативного вмешательства (согласно ERAS-протоколам — 6 ч [17]). Треть онкологов (33%, n=77) затруднились с ответом, остальные рассматривали период голодания в течение 8–12 ч.

Интересно, что при ответе на вопрос: «Считаете ли Вы важной оценку нутритивного статуса пациента?» практически все респонденты высказались положительно (n=225, 96,6%). Однородность полученных ответов свидетельствует о важности проблемы недоедания как таковой и глобальной поддержке идеи назначения лечебного питания. Эти обнадёживающие данные необходимо использовать в дальнейшем для популяризации метода с целью более ранней и полной коррекции нутритивной недостаточности, что позволит добиться лучших результатов противоопухолевого лечения. При планировании исследований следует акцентировать внимание на получении клинических результатов внедрения клинического питания. Кроме того, необходима более широкая просветительская работа о преимуществах и возможностях нутритивной поддержки в онкологии, дополнительное обучение по этой теме, интеграция оценки нутритивного статуса в электронные истории болезни, а также создание стандартов, регламентирующих проведение клинического питания.

Ограничения исследования

Ограничением исследования можно считать проведение его на базе научно-исследовательского института, работающего в плановом режиме и активно использующего передовые медицинские технологии. Ситуация в практическом здравоохранении может значимо отличаться от представленных данных опроса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявлен высокий уровень информированности врачей-онкологов о содержании клинических рекомендаций RUSSCO по нутритивной поддержке. Тем не менее применение дополнительного лечебного питания практикуют только 62,7% респондентов. Частота назначения нутритивной поддержки онкологическим пациентам при различных вариантах лечения оказалась неоднородной. Чаще всего лечебное питание рекомендовалось в послеоперационном периоде (60,1%), реже всего — при проведении лучевой терапии (36,1%). Приверженность врачей-онкологов протоколам ERAS в отношении периода предоперационного голодания и воздержания от принятия жидкости оказалась низкой и не превысила 10%. В то же время подавляющее большинство респондентов считают важной оценку нутритивного статуса пациента. Для изменения парадигмы назначения лечебного питания необходимы просветительская работа и дальнейшие исследования, доказывающие эффективность нутритивной поддержки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.В. Сытов — идея, концепция, методология, дизайн и руководство исследованием; О.А. Обухова — создание и редактирование рукописи, С.О. Матвеева, Е.Е. Бударгин, Ф.А. Кудрявцев — сбор фактического материала, редактирование текста рукописи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Этическая экспертиза. Исследование одобрено этическим комитетом Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина (протокол № 3 от 27.03.2024).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: A.V. Sytov: conceptualization, methodology, study design, supervision; O.A. Obukhova: writing—original draft, writing—review & editing; S.O. Matveeva, E.E. Budargin, F.A. Kudryavtsev: data collection, writing—review & editing. All the authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made substantial contributions to the conceptualization, investigation, and manuscript preparation, and reviewed and approved the final version prior to publication).

Ethics approval: The study was approved by the Ethics Committee of the N.N. Blokhin Russian Medical Research Center of Oncology (Protocol No. 3, dated March 27, 2024).

Funding sources: The authors declare no external funding was received for conducting the study or publishing the article.

Disclosure of interests: The authors declare no explicit or potential conflicts of interests associated with the study and publication of this paper.

Statement of originality: The authors did not use any previously published information (text or data) in this work.

Data availability statement: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this paper.

Об авторах

Александр Викторович Сытов

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Email: drsytov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6426-3200
SPIN-код: 9859-4667

кандидат медицинских наук

Россия, 115522, Москва, Каширское шоссе, 23

Ольга Аркадьевна Обухова

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Автор, ответственный за переписку.
Email: obukhova0404@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0197-7721
SPIN-код: 6876-7701

кандидат медицинских наук

Россия, 115522, Москва, Каширское шоссе, 23

Светлана Олеговна Матвеева

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Email: matweeva.sveta@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-0154-5233
Россия, 115522, Москва, Каширское шоссе, 23

Евгений Евгеньевич Бударгин

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Email: budarginy@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-2359-6871
Россия, 115522, Москва, Каширское шоссе, 23

Филипп Александрович Кудрявцев

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Email: fil2672@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1828-9768
SPIN-код: 5828-5615
Россия, 115522, Москва, Каширское шоссе, 23

Список литературы

Дополнительные файлы