Нутритивная поддержка при хроническом панкреатите. Обзор литературы

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Хронический панкреатит представляет собой прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое влияет как на экзокринную, так и на эндокринную функцию поджелудочной железы. Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы развивается при поражении более 90% паренхимы, и сопровождается стеатореей и потерей веса. Частота развития зависит от тяжести заболевания и может достигать 85% при тяжелом хроническом панкреатите. С другой стороны, нарушение эндокринной функции поджелудочной железы может приводить к развитию сахарного диабета. В отличие от острого панкреатита, у пациентов с хроническим панкреатитом заболевание может длительно протекать бессимптомно или наоборот сопровождаться постоянными болями в животе [1, 2]. 

 

Этиология хронического панкреатита.

Этиологические причины хронического панкреатита очень разнообразны и отображены в современной классификации TIGAR-O. Выделяют токсический/метаболический, идиопатический, генетический, аутоиммунный, рецидивирующий и обструктивный варианты [3]. К токсическому/метаболическому варианту относится хронический панкреатит, вызванный употреблением алкоголя, воздействием различных токсинов, табакокурением, развитием гипертриглицеридемии, гиперкальциемии, хронической почечной недостаточности. Наиболее распространенной причиной является употребление алкоголя, на долю которого приходится 60-70% случаев. Алкоголь увеличивает секрецию белков ацинарными клетками, в результате чего секрет железы становится вязким, приводя к обструкции протоков, ацинарному фиброзу и атрофии. К счастью, менее чем у 10% людей, злоупотребляющих алкоголем, развивается хронический панкреатит, что позволяет предположить, что для развития заболевания необходимо сочетание разных факторов [4]. Аутоиммунный хронический панкреатит подразделяется на изолированный и ассоциированый с другими аутоиммунными заболеваниями, например, с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника и многими другими [5]. К группе рецидивирующего хронического панкреатита относят хронический панкреатит, развивающийся как следствие рецидивирующего острого панкреатита, постнекротический панкреатит (после перенесенного тяжелого острого панкреатита), хронический панкреатит на фоне сосудистых заболеваний, лучевого лечения.  Обструктивный панкреатит развивается на фоне стеноза сфинктера Одди, в результате обструкции протока новообразованием или периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки, а также на фоне посттравматического рубцевания панкреатических протоков, что может быть осложнением проведенных эндоскопических процедур (папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов). Наследственный хронический панкреатит может иметь как аутосомно-доминантный тип наследования, так и аутосомно-рецессивный тип. Результаты недавних исследований показывают, что дефицит определенных витаминов и антиоксидантов также может быть связан с развитием хронического панкреатита [6]..

Распространенность хронического панкреатита

По сравнению с другими заболеваниями поджелудочной железы, хронический панкреатит сложнее диагностировать. В тех случаях, когда заболевание развивается на фоне приема алкоголя, его диагностика затруднена в связи с медленным прогрессирующем течением. В связи с этим статистические значения распространенности могут быть занижены [7]. В России распространенность хронического панкреатита колеблется в пределах 27,4 – 50 случаев на 100 тысяч населения. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет приблизительно 35-50 лет [8]. Летальность достигает в среднем 11,9%, среди которых 15-20% пациентов умирает от осложнений, развившихся на фоне обострения панкреатита, а остальные погибают в связи со вторичными нарушениями пищеварения или на фоне развившихся инфекционных осложнений [9].

Диагностика хронического панкреатита.

Диагноз хронического панкреатита основывается на анамнезе, данных физикального, лабораторного и инструментального обследования. В анамнезе должны обратить на себя внимание жалобы на эпизоды абдоминальных болей, а также симптомы характерные для экзокринной и/или эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Обычно боль локализуется в эпигастральной области, иррадиирует в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или при наклоне вперед. Боль наблюдается у 80 - 90% пациентов, у 10 - 20% отмечается "безболевой панкреатит" [34]. При физикальном обследовании возможно наличие болезненности мышц брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы. Основные лабораторные исследования при хроническом панкреатите включают общий анализ крови, анализ основных показателей обмена веществ, оценку функционального состояния печени, анализ крови на содержание липазы, амилазы, липидный анализ и определение уровня эластазы-1 в кале. Уровни липазы и амилазы могут быть как повышены, так и находиться в пределах нормы в связи с выраженным рубцеванием ткани поджелудочной железы. Следует отметить, что уровни амилазы и липазы не могут быть использованы для постановки диагноза и определения прогноза заболевания изолированно.

При подозрении на хронический аутоиммунный панкреатит важное значение может играть определение маркеров воспаления, например скорости оседания эритроцитов, концентрации С-реактивного белка, проведения теста на антинуклеарные антитела, определение ревматоидного фактора, антител и иммуноглобулинов. Для выявления стеатореи золотым стандартом является 72-часовое количественное определение фекального жира (тест считается положительным, если полученное значение превышает 7 г в день). Также для выявления недостаточности поджелудочной железы возможно определение уровня фекальной эластазы-1 из однократного образца кала. Это наиболее чувствительная и специфичная альтернатива качественному тесту на содержание жира в кале.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография является ведущим диагностическим методом визуализации, поскольку она может выявить очаги кальцификации в поджелудочной железе, увеличение поджелудочной железы, обструкцию протоков или их дилатацию. Магнитно-резонансная томография обладает более высокой чувствительностью и специфичностью при хроническом панкреатите, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование или рентгенография. Также возможно применение компьютерной томографии брюшной полости.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является традиционным методом диагностики хронического панкреатита. Этот метод используется в тех случаях, когда стеаторея отсутствует или если при рентгенографии не выявляются участки кальцификации. Однако, в настоящее время все чаще в стационарах вместо ЭРХПГ используется МСКТ, в то время как ЭРХПГ используется только в сложных случаях. Еще одним методом визуализации является эндоскопическое ультразвуковое исследование [10]. Тесты для оценки функции поджелудочной железы обладают хорошей чувствительностью, но их применение ограничено ранними стадиями заболевания [11]. Аспираты из двенадцатиперстной кишки могут помочь определить уровень амилазы, бикарбоната и липазы. Во время ЭРХПГ можно катетеризировать панкреатический проток и оценить уровень панкреатического сока по тем же параметрам.

Согласно современным рекомендациям:

1) компьютерная томография идеально подходит для визуализации органов брюшной полости и оценки морфологии поджелудочной железы, а также для проведения дифференциального диагноза;

2) в случае, если результаты компьютерной томографии не обладают достаточной информативностью, рекомендовано проведение МРТ;

3) МРТ со стимуляцией секретином может определить незначительные изменения в протоках и помочь оценить их эластичность и экзокринную функцию;

4) эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет оценить изменения протоков и паренхимы на ранних стадиях заболевания [12].

Лечение хронического панкреатита. Основные положения.

Целью лечения хронического панкреатита является купирование болевого синдрома и лечение мальабсорбции.

Боль является одним из основных симптомов хронического панкреатита и может значимо ухудшать качество жизни пациентов. Проведение обезболивания должно основываться на индивидуальных особенностях каждого пациента и характере течения заболевания в конкретном случае. В тех случаях, когда соблюдение диеты и прием заместительной ферментной терапии не приводят к купированию болевого синдрома, рекомендован прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако, следует помнить, что их прием может сам по себе способствовать развитию панкреатита. В случае неэффективности НПВС следует рассмотреть дополнительное назначение опиоидных анальгетиков для купирования приступов боли, связанных с развитием воспаления поджелудочной железы. В такой ситуации применение опиоидных анальгетиков не несет в себе большого риска развития привыкания. Трициклические антидепрессанты так же применяются у пациентов с болевым синдромом. Эти препараты действуют синергически с другими обезболивающими препаратами, особенно хороший эффект отмечается у тех пациентов, у которых боль сочетается с депрессивными расстройствами. Дополнительно возможно назначение ферментов поджелудочной железы сроком до четырех недель. Если уменьшения болевого синдрома не происходит, то в случае отсутствия экзокринной недостаточности поджелудочной железы, прием ферментов следует отменить. Блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы также могут способствовать уменьшению болевого синдрома за счет снижения выработки соляной кислоты в желудке и стимулирования работы поджелудочной железы. Данные препараты также рекомендовано назначать сроком до четырех недель с последующей отменой в случае отсутствия обезболивающего эффекта. При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и при сохранении болевого синдрома, следует рассмотреть необходимость и возможность проведения хирургического лечения [11, 13, 14]. Чаще всего хирургическое вмешательство требуется в случае развития у пациента абсцесса поджелудочной железы, фистул или псевдокист, панкреатогенного асцита, механической обструкции общего желчного протока, стеноза двенадцатиперстной кишки, приводящего к стенозу антрального отдела желудка, варикозного кровотечения из-за тромбоза селезеночной вены [11]. 

Для предотвращения повторных обострений хронического панкреатита в первую очередь необходимо изменить образ жизни: пациентам строго рекомендован отказ от курения и употребления алкоголя. При развитии у пациента хронического болевого синдрома и/или выраженной недостаточности питания, может потребоваться стационарное лечение с целью подбора медикаментозной терапии и проведения нутритивной поддержки.

Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка является важной составляющей современного лечения хронического панкреатита. Согласно недавнему исследованию, средний или высокий риск развития недостаточности питания был выявлен у 31,5% пациентов [16]. У пациентов с нарушением пищеварения и/или со снижением потребления пищи из-за выраженного болевого синдрома наблюдается потеря веса. У данных пациентов может отмечаться снижение индекса массы тела, мышечной массы и жировой массы. В недавнем проспективном исследовании саркопения была выявлена у 17% пациентов, которая в дальнейшем ассоциировалась с повышенным риском госпитализации, увеличением длительности лечения в стационаре и снижением выживаемости [17]. 

При хроническом панкреатите целый ряд факторов способствует развитию недостаточности питания. Так, экзокринная, а часто и эндокринная недостаточность поджелудочной железы могут приводить к нарушению пищеварения и мальабсорбции. В недавнем клиническом исследовании, в которое вошло 809 пациентов, эндокринная недостаточность была выявлена у 41% пациентов, а клиническая стеаторея у 36 % пациентов [18]. Следует помнить, что абдоминальный болевой синдром, который часто наблюдается у пациентов с хроническим панкреатитом, сам по себе может приводить к изменениям в пищевом поведении пациентов, которые затем способствуют развитию недостаточности питания [19]. 

При выявлении экзокринной недостаточности поджелудочной железы на основании клинических признаков, а также симптомов и/или данных лабораторных исследований, свидетельствующих о наличии мальабсорбции, необходимо начать заместительную терапию панкреатическими ферментами.  Рекомендовано использовать препараты панкреатических ферментов в виде микросфер, чувствительных к рН и покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Эффективность этих более современных препаратов была продемонстрирована в нескольких недавних исследованиях [20, 21] и в мета-анализе [22]. Кокрановский обзор эффективности панкреатических ферментных препаратов у пациентов с недостаточностью поджелудочной железы продемонстрировал более высокую эффективность микросфер, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, по сравнению с таблетками, покрытыми кишечнорастворимой оболочкой [23].

Наиболее частым клиническим признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы является стеаторея [24], которая определяется как наличие жира в стуле и обычно сопровождается метеоризмом, вздутием живота, диспепсией, позывами к дефекации и схваткообразными болями в животе [19]. Экзокринная недостаточность ассоциируется с биохимическими и клиническими признаками недостаточности питания, а ее симптомы включают потерю веса, изменение структуры организма при биоимпедансном анализе и низкий уровень питательных маркеров (альбумин, холинэстераза, преальбумин, ретинолсвязывающий белок и магний) [25, 26]. Лечение включает в себя восполнение недостающих ферментов поджелудочной железы с целью поддержания веса и устранения симптомов нарушения пищеварения [27]. Необходимо повышать осведомленность врачей первичного звена о важности выявления и коррекции экзокринной недостаточности, так как отсутствие лечения негативно сказывается на качестве жизни пациентов [28, 29]. Замещающую терапию ферментами поджелудочной железы рекомендовано начинать при наличии клинических  или антропометрических и/или биохимических признаков недостаточности питания [25, 30, 31].

Эффективность заместительной терапии панкреатическими ферментами следует оценивать по облегчению желудочно-кишечных симптомов и улучшению нутритивного статуса. У пациентов, у которых лечение не дает нужных результатов, следует дополнительно провести тесты для оценки функций поджелудочной железы, такие как определение содержания жира в кале или 13С-смешанный триглицеридный дыхательный тест. В случае недостаточного клинического эффекта следует увеличить дозу принимаемых панкреатических ферментов или добавить ингибиторы протонной помпы. Если и это не даст желаемого клинического эффекта,  следует исключить другие возможные причины нарушения всасывания, такие как избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике.

Выявление и лечение пациентов с недостаточностью питания является крайне важным компонентом ведения этих пациентов, в связи с тем, что недостаточность питания связана с более высокой частотой развития осложнений, например после оперативного лечения хронического панкреатита.

Чтобы правильно подобрать нутритивную поддержку пациентам с хроническим панкреатитом необходимо понимать, какие метаболические процессы протекают в организме. Потребности в энергии в состоянии покоя значительно увеличиваются у пациентов с хроническим панкреатитом (до 50%), что может приводить к отрицательному энергетическому балансу и недостаточности питания [32]. При тяжелом течении заболевания у 40-90% пациентов развивается нарушение толерантности к глюкозе. Снижение эндокринной функции поджелудочной железы на поздних стадиях приводит в итоге к развитию сахарного диабета. У 20-30% пациентов развивается инсулинозависимый сахарный диабет. Помимо метаболических нарушений, у пациентов с хроническим панкреатитом в связи с нарушением переваривания жиров, снижается уровень циркулирующих минералов, микроэлементов и витаминов. Так, уменьшается содержание в организме магния, кальция, незаменимых жирных кислот и витаминов А, D, Е и К. Дефицит витамина D и кальция способствует повышению риска развития остеомаляции и остеопороза, что может отражаться на качестве жизни пациентов [33]. Развитию остеопатии помимо влияния дефицита витамина Д в сыворотке крови из-за нарушения всасывания, так же способствует недостаточное поступление кальция с пищей, недостаточная инсоляция, курение и употребление алкоголя, низкая физическая активность и хронические воспалительные процессы, протекающие в организме.

В 2014 году был проведен систематический обзор и мета-анализ, который включил в себя десять исследований (513 пациентов с хроническим панкреатитом). Распространенность остеопороза составила 24,3 %, а остеопатии (остеопороза или остеопении) - 65 % [34].

Согласно рекомендациям американской ассоциации гастроэнтерологов, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника, целиакией, а также пациентам после гастрэктомии, у которых есть по крайне мере один дополнительный фактор риска развития остеопороза, рекомендовано проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для определения состояния костной ткани [35]. Согласно европейским рекомендация по хроническому панкреатиту, опубликованным в 2017 году, определение плотности костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии должно проводится пациентам с хроническим панкреатитом, у которых есть дополнительный фактор риска развития остеопороза, если это женщины в постменопаузе, пациенты с переломами в анамнезе, мужчины старше 50 лет и лица с нарушением всасывания [36]. Также, поднимается вопрос о целесообразности проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у всех пациентов с хроническим панкреатитом, учитывая стоимость лечения переломов.

Перед началом проведения нутритивной поддержки важно выявить индивидуальные причины потери веса у данного пациента. Целью проводимой нутритивной поддержки является не только лечение выявленной в процессе обследования недостаточности питания, но и коррекция причины, вызвавшей нарушения всасывания и переваривания, чтобы предотвратить дальнейшее развитие недостаточности питания. Нутритивный статус пациента следует оценивать с учетом клинической картины, результатов обследования функционального состояния организма, антропометрических и биохимических показателей. Не следует использовать только индекс массы тела, поскольку он не отражает саркопению у пациентов с ожирением и хроническим панкреатитом.

Так как пациенты с хроническим панкреатитом часто относятся к группе высокого риска нарушения питания, что в свою очередь влияет на качество жизни и на риск развития осложнений после хирургического лечения, видится целесообразным проведения скрининга с целью выявления дефицита микро- и макроэлементов не реже одного раза в год [37, 38]. У пациентов с тяжелым течением заболевания и выраженной стойкой мальабсорбцией, возможно более частое проведения скрининга. Однако, данных, которые регламентировали бы периодичность обследований, а также точные временные сроки вероятного прогрессирования дефицита микро- и макроэлементов, нет.

В большинстве случаев, пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется придерживаться высококалорийной диеты (35 ккал/кг/24 часа) с высоким содержанием белка (1,0-1,5 г/кг/24 часа), богатой углеводами и умеренным количеством жиров (0,7-1,0 г/кг/24 часа). Таким образом, у пациентов с хроническим панкреатитом нет необходимости в ограничении потребления жиров в рационе, если только симптомы стеатореи не удается контролировать. Сокращение потребления жиров или замена пищевых жиров триглицеридами со средней цепью может приводить к снижению потребления энергии и, следовательно, к отрицательному энергетическому балансу. Данный вариант лечения возможен только в случае, когда ферментативная поддержка в совокупности с исключением синдрома избыточного бактериального роста не способствуют улучшению пищеварения и не облегчают симптомы. Триглицериды со средней цепью не всегда хорошо переносятся пациентами в связи с плохими органолептическими свойствами, а также в связи с возможным развитием таких побочных эффектов, как судороги, тошнота и диарея.

Пациентам с недостаточным питанием следует рекомендовать употреблять пищу с высоким содержанием белка и энергии небольшими порциями по пять-шесть раз в день.

Если есть возможность, следует контролировать уровень жирорастворимых (A, D, E, K) и водорастворимых витаминов (витамин B12, фолиевая кислота, тиамин), а также минералов, таких как магний, железо, селен и цинк. При обнаружении низких концентраций или при появлении клинических признаков дефицита данных элементов, следует назначить их дополнительно к диете. Особенно это важно у пациентов с диагностированной мальабсорбцией. Однако их эффективность, так же, как и польза применения триглицеридов со средней цепью не были доказаны в клинических испытаниях.

Пероральные пищевые добавки следует назначать пациентам с недостаточным питанием только в том случае, если пероральное питание не способно обеспечить целевые потребности по калорийности и содержанию белка. Исследований, посвящённых применению пероральных пищевых добавок у пациентов с хроническим панкреатитом, крайне мало. Согласно одному из них, восемьдесят процентов пациентов успешно можно лечить с помощью диеты и ферментных препаратов, остальные нуждаются в пероральных добавках [39]. Особенно они могут быть полезны пациентам с хроническим панкреатитом, у которых выявлен дефицит питания, а также есть сложности с потреблением достаточного количества белка и калорий.

Пациентам с недостаточностью питания, которые не реагируют на пероральную пищевую поддержку, следует назначать энтеральное питание. Обычно, для того чтобы улучшить нутритивный статус пациентов с хроническим панкреатитом достаточно проведения пероральной нутритивной поддержки [40]. И только 5% пациентов с хроническим панкреатитом показано проведение энтерального питания [37]. Для определения четких показаний назначения энтерального питания, а также для более точного понимания клинической значимости такой нутритивной поддержки, требуется проведение дополнительных рандомизированных клинических исследований, так как на данный момент имеющейся информации недостаточно [19].

Пациентам с болью, задержкой опорожнения желудка, постоянной тошнотой или рвотой и синдромом обструкции выхода из желудка энтеральное питание рекомендовано вводить с помощью назоеюнального зонда [41].

При непереносимости стандартных смесей можно использовать полуэлементные смеси для энтерального питания, содержащие среднецепочечные триглицериды. Несмотря на недостаток научных данных, есть основания полагать, что полуэлементные энтеральные смеси со среднецепочечными триглицеридами лучше подходят для проведения нутритивного питания через тощую кишку в сравнении с полимерными смесями [42]. Однако, стоимость этого питания выше, а данные об экономической целесообразности отсутствуют.

Долгосрочный доступ к тощей кишке (чрескожная эндоскопическая гастростомия с расширением тощей кишки или прямая чрескожная эндоскопическая еюностомия или хирургическая еюностомия) может быть использован при необходимости длительного проведения энтерального питания на срок, превышающий 30 дней. В исследованиях было показано, что этот вид нутритивной поддержки безопасен и эффективен у пациентов с хроническим панкреатитом [41, 43].

Парентеральное питание может быть показано пациентам с обструкцией выходного отдела желудка, при заболеваниях, которые сопровождаются образованием свищей, а также в случае непереносимости энтерального питания. У пациентов с хроническим панкреатитом парентеральное питание применяется редко [19, 44]. Преимуществом энтерального питания является возможность поддержания иммунной функции и структуры слизистой оболочки кишечника, а также меньшая вероятность развития гипергликемии, в то время как парентеральное питание способно увеличивать риск инфекционных осложнений, связанных с использованием катетера, и септических осложнений [39, 45, 46]. Таким образом, парентеральное питание показано только в том случае, когда применение энтерального питания по какой-либо причине невозможно, или если потребности организма не покрываются при проведении энтерального питания.

Заключение

Метаболические нарушения, характерные для хронического панкреатита, приводят к развитию нутритивной недостаточности. Ранняя диагностика дефицита питания способствует его своевременной коррекции, для чего используются диетические рекомендации, заместительная ферментная терапия и энтеральное или парентеральное питание. При проведении нутритивной поддержки методом выбора является энтеральное питание. Необходимо регулярно проводить скрининг нутритивного статуса, что позволит не допустить развития тяжелой степени нутритивной недостаточности, саркопении и будет способствовать сохранению качества жизни пациентов.

Об авторах

Владимир Гаврилович Кочергин

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы

Автор, ответственный за переписку.
Email: asqwerty1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4995-1048
SPIN-код: 8520-0376

заведующий отделением

Россия, Москва; 111123, Москва, Шоссе Энтузиастов, д. 86

Алла Александровна Рык

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Email: alla-ryk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3968-3713
SPIN-код: 3984-7800

к.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы