The results of a survey of anesthesiologists on the practice of using nutritional support

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ.

Адекватное восполнение потерь белка и энергии, своевременная коррекция метаболических расстройств являются одними из наиболее важных направлений в интенсивной терапии пациентов, находящихся в критическом состоянии [1]. Сегодня нутриционная поддержка (НП) рассматривается как самостоятельный и обязательный компонент базисной интенсивной терапии любой категории тяжелобольных пациентов и позволяет снизить частоту инфекционных осложнений, сроки и финансовые затраты на их лечение, а также летальность [2, 3].

Принципиально важным является раннее выявление пациентов с исходными нарушениями трофологического статуса (ТС) [4]. Недостаточность питания (НДП) является одним из факторов, влияющих на исход хирургического заболевания [5]. Частота развития НДП у различных категорий больных варьирует от 27% до 88%, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительно пребывающих в отделении (более 3-х дней), может достигать 100% [6, 7]. Примерно у половины хирургических больных могут наблюдаться явления белково-энергетической недостаточности [3].

При проведении плановых оперативных вмешательств НП является важным методом профилактики осложнений у лиц с НДП. Отсутствие ранней и оптимальной НП нередко может являться отстроченной причиной развития у них различных осложнений и неблагоприятного исхода заболевания [1, 5]. Так, НДП у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз. В то же время, своевременное назначение пациентам с НДП оптимальной НП способствовало уменьшению количества послеоперационных осложнений в 2–3, а летальности – в 7 раз [1, 3].

Тем не менее, практическая реализация НП у пациентов в критических состояниях представляет собой не простую задачу и сама по себе может стать причиной развития различных осложнений.

ЦЕЛЬ

Оценить теоретические и практические знания и навыки проведения врачами анестезиологами-реаниматологами НП больных в ОРИТ различных лечебных учреждений (ЛПУ) Российской Федерации (РФ).

 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анкетированный опрос врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в ОРИТ ЛПУ РФ по практическим аспектам НП.
2. Оценить частоту и методы оценки врачами ТС пациентов
3. Оценить правильность и частоту определения врачами ОРИТ потребности больных в энергетическом и белковом обеспечении.
4. Определить обеспеченность ЛПУ и удовлетворенность врачей техническими средствами и питательными смесями для НП больных.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

 Обсервационное одномоментное многоцентровое исследование методом массового выборочного заочного анонимного анкетирования.

Критерии соответствия.

Критерии включения. Для исследования были использованы результаты анонимного анкетирования врачей анестезиологов-реаниматологов из различных лечебных учреждений Российской Федерации. Описание группы респондентов: сертифицированные специалисты анестезиологи-реаниматологи, непосредственно участвующие в лечении пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Специализация ОРИТ была различной и не влияла на включение врачей в исследование.

Критерии исключения заполненной анкеты из анализа: отсутствие ответа хотя бы на один вопрос.

Анкета состояла из 20 вопросов (Таблица 1). Первые три вопроса были посвящены общей характеристике респондентов и ОРИТ, в котором они работали. Следующие три вопроса позволяли определить частоту и методы оценки врачами ТС пациентов. Тринадцать последующих вопросов оценивали правильность и частоту определения врачами ОРИТ потребности больных в энергетическом и белковом обеспечении. Один тезис касался удовлетворенности врачей обеспеченностью ЛПУ питательными смесями. Заключительный вопрос оценивал желание респондентов усовершенствовать свои знания в области нутритивной поддержки.

Условия проведения.

Исследование выполнено в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждением высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург, в период с 04.09.2018г. по 18.09.2018г. после одобрения локальным комитетом по этике. Все респонденты дали согласие на обработку персональных данных.

Продолжительность исследования. Запланированная продолжительность периода включения в исследование составила 14 дней.

Описание медицинского вмешательства

Анкетирование проводилось добровольно, участники исследования дали согласие на обработку персональных данных. Все анкеты были розданы и собраны у респондентов одним исследователем, он же давал пояснения по вопросам заполнения анкет. Время на заполнение опросника не ограничивалось.

Основной исход исследования.

Первичными конечными точками были оценка приверженности практикующих врачей-анестезиологов-реаниматологов к проведению НП больных, находящихся в критическом состоянии, а также оценка доли врачей, контролирующих энергетическое и белковое обеспечение пациентов.

Дополнительные исходы исследования

Вторичными конечными точками были оценка осведомленности врачей анестезиологов-реаниматологов в области проведения искусственного питания а также оценка зависимости эффективности проведения НП от снабжения ЛПУ питательными смесями, расходными материалами и необходимым оборудованием.

Анализ в подгруппах

Анкетируемые были разделены на три группы:

- в группу I вошли врачи, работающие в лечебно-профилактических учреждениях Министерства здравоохранения (ЛПУ МЗ) различных регионов РФ (кроме Санкт-Петербурга);

-  группу II составили врачи анестезиологи-реаниматологи ЛПУ МЗ г. Санкт-Петербурга ;

- группа III – врачи анестезиологи-реаниматологи ЛПУ Министерства обороны (МО) РФ.

Методы регистрации исходов. Данные опроса регистрировались в электронных опросных листах.

Этическая экспертиза

Исследование было одобрено этическим комитетом Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Статистический анализ

Расчет объема выборки: Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Данные, извлеченные из электронных опросных листов, вносились в базу данных, сгенерированную в «Microsoft Excel 2007». Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета программ «Statistica 8.0». Результаты представлены в виде Me [25%; 75%], где Me – медиана, [25%; 75%] – верхний и нижние квартили.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

В опросе принял участие 121 врач анестезиолог-реаниматолог. Возраст врачей, включенных в исследование, составил от 24 до 69 лет. Распределение врачей по возрасту в указанных группах представлено на рисунке 1 в виде Me [25%; 75%], где Me – медиана, [25%; 75%] – верхний и нижние квартили.

В ходе исследования анкетируемые были разделены на три группы:

• в группу I вошли врачи, работающие в лечебно-профилактических учреждениях Министерства здравоохранения (ЛПУ МЗ) различных регионов РФ (кроме Санкт-Петербурга) -56 человек;
• группу II составили врачи анестезиологи-реаниматологи ЛПУ МЗ г. Санкт-Петербурга - 47 человек;
• группа III – врачи анестезиологи-реаниматологи ЛПУ Министерства обороны (МО) РФ (18 человек).

Стаж работы врачей по специальности (рисунок 2) составил от 1 до 30 лет. Данные на рисунке представлены в виде Me [25%; 75%].

Средняя коечная емкость ОРИТ, представленных в исследовании, составила 13,1±6,78; Me=12 [9; 15]. Средняя длительность лечения больных в ОРИТ была 6,4±4,92 дня; Me=4,5 [1; 30]. Ежегодное количество больных, проходящих лечение в ОРИТ, составило 1000 больных [50; 4000]. Из всех пациентов, получавших лечение в ОРИТ, ежедневно в НП нуждались 8 [5; 10] человек.

Большинство врачей анестезиологов-реаниматологов, участвовавших в исследовании, отметили высокую значимость НП в течении и исходах заболеваний пациентов. Из 121 человека лишь двое (2%) не считали НП важным направлением в лечении тяжелых больных (рисунок 3).

Трофологический статус больных не определяли 32 врача (26%), а 89 специалистов (74%) для его оценки использовали различные методы (рисунок 5).

Шкалу нутриционного риска (NRS 2002) использовали 29 врачей (32%), 24 опрошенных (27%) оценивали ТС по атропометрическим показателям, 15 специалистов (17%) рассчитывали прогностический индекс гипотрофии, 8 человек (10%) использовали только лабораторные данные (общий белок, альбумин), а 13 респондентов (14%) определяли ТС больных эмпирически, исходя из ориентировочных потребностей пациентов.

В большинстве клинических случаев врачи (n=87, 72%) определяли потребность пациентов в энергии (рисунок 6). В I группе потребности в энергии оценивали 45 (80%) специалистов, во II группе – 72% (n=34), а в III группе всего 44% (n=8) респондентов.

При определении потребности пациентов в энергетическом обеспечении анестезиологами-реаниматологами используются различные методы (рисунок 7). Чаще всего (n=57, 47%) применяется расчетный метод, 43% (n=52) врачей определяли потребности в энергии эмпирически и 10% (n=12) – методом непрямой калориметрии. В первой группе 52% (n=29) врачей использовали расчетный метод определения энергетических потребностей, 35% (n=20) – применяли эмпирическую оценку, а 13% (n=7) респондентов практиковали метод непрямой калориметрии. Во второй группе указанные методы использовали 47% (n=22), 44% (n=21) и 9% (n=4) врачей соответственно. В третьей группе 88% (n=16) опрошенных для оценки энергопотребности пациентов применяли эмпирический подход, метод непрямой калориметрии не использовался.

Оптимальное энергетическое обеспечение пациентов в ОРИТ по мнению опрошенных врачей представлено на рисунке 8.

В I группе поступление энергии за сутки составило 2150 [2000; 2450] ккал; во II группе – 2250 [2000; 2500] ккал; в III группе – 2000 [1750; 2250] ккал.

Большинство врачей анестезиологов – реаниматологов (n=97, 80%) определяли потребность больных в белке (рис. 9), используя для этого различные методы – эмпирический (n=50, 41%),  расчетный (n=45, 37%) и суточные потери азота (n=26, 22%) - рис 10.

В I группе потребность пациентов в белке определяли 87% (n=49) врачей. Расчетный метод использовали 45% (n=28) специалистов, эмпирический – 28% (n=18), а потери азота – 27% (n=17).  Во II группе потребность в белке оценивали 80% (n=38) респондентов, при этом чаще всего был востребован эмпирический подход (n=24, 48%). Расчетный метод применяли 34% (n=17) врачей, потери азота определяли 18% (n=9) опрошенных. Следует отметить, что в III группе потребность пациентов в белке определяли только 66% (n=12) специалистов, причем чаще всего (n=9, 69%) это делалось эмпирически.

На рисунке 11 представлено оптимальное с точки зрения анкетируемых ежесуточное белковое обеспечение.

В I группе назначалось 105 [90; 110] грамм белка в сутки; во II группе 97,5 [75; 110] грамм; в III группе 90 [75; 120] грамм.

Не смотря на то, что энергетические потребности пациентов были определены в более чем 70% случаев, 45% (n=54) опрошенных врачей не смогли ответить на вопрос какое количество энергии фактически получили больные в ОРИТ при проведении им НП, 27% (n=33) сообщили, что энергообеспечение их пациентов составило от 1000 до 2000 ккал в сутки, 25% (n=30) – от 2001 до 3000 ккал, 3% (n=4) – более 3001 ккал в сутки (рисунок 12).

В I группе 33% (n=18) врачей назначали от 1000 до 2000 ккал, 34% (n=19) – от 2000 до 3000 ккал, 2% (n=1) – более 3001 ккал в сутки, 31% (n=17) опрошенных не смогли назвать энергетическое обеспечение больных. Во II группе 27% (n=12) врачей назначали от 1000 до 2000 ккал, 21% (n=10) – от 2001 до 3000 ккал, 11% (n=5) – более 3001 ккал в сутки, остальные 40% (n=18) врачей не знали, какое энергетическое обеспечение получали их пациенты. В III группе только 11% (n=2) врачей указали назначаемое энергетическое обеспечение (от 1000 до 2000 ккал в сутки), а 89% (n=16) врачей не знали количество поступающей энергии.

Как и в случае с энергетическим покрытием, почти половина опрошенных врачей (n=56, 46%) не знала фактического суточного обеспечения белком своих пациентов (рисунок 13). От 76 до 100 г белка в сутки назначали 32% (n=38) врачей, 19% (n=22) – от 50 до 75 г, 3% (n=4) респондентов обеспечивали больных более 101 г белка в сутки. В I группе 45% (n=25) опрошенных указали величину потребляемого белка в количестве от 76 до 100 г, 25% (n=14) специалистов – от 50 до 75 г,  2% (n=1) – более 100 г, а 28% (n=16) анкетируемых не знали количества белка, которое получали их больные. Во II группе 14% (n=7) врачей назначали от 50 до 75 г,  31% (n= 15) - от 76 до 100 г, 7% (n=3) – более 100 г белка в сутки, а 48% (n=23) не располагали точными данными. В III группе 90% (n=16) опрошенных врачей информацией о фактическом белковом обеспечении пациентов не располагали.

При назначении пациентам энтерального питания врачи используют назогастральные зонды, изготовленные из различных материалов (рисунок 14). В 61% (n=74) случаев используются зонды из поливинилхлорида (ПВХ), в 22% (n=27) – полиуретановые, в 17% (n=20) – силиконовые. На рисунке 14 также представлено распределение ответов врачей по группам. Следует отметить, что в III группе в 93% (n=14) случаев устанавливались ПВХ зонды.

При реализации зондового питания врачами использовались различные способы введения энтеральных питательных смесей (рисунок 15).

Большинство (n=73, 60%) врачей анестезиологов – реаниматологов применяли гравитационный способ введения энтеральных смесей, 40% (n=48) – аппаратный с использованием программируемых насосов – дозаторов. В I группе аппаратный способ использовался 56% (n=36) специалистов, во II группе чаще использовался гравитационный метод (n=36, 77%), в III группе применялся исключительно гравитационный способ.

Большинство врачей (85%, n=103) не знали, с какой скоростью необходимо вводить макронутриенты (белки, жиры, углеводы) при проведении парентерального питания (рис. 16). Дополняли полное парентеральное питание витаминами и микроэлементами только 22% (n=27) врачей (рисунок 17). В I группе витамины и микроэлементы назначали 11% (n=6) респондентов, во II группе – 47% (n=22), в III группе – только 6% (n=1) специалистов.

Фармаконутриенты по данным исследования назначают только 19% (n=23) опрошенных врачей анестезиологов – реаниматологов (рисунок 18).

Снабжение препаратами для искусственного питания в ЛПУ в целом признали удовлетворительным около половины врачей: 49% (n=59) считают таковым обеспечение энтеральными смесями и 41% (n=50) – парентеральным питанием. В то же время 29% (n=35) врачей считают снабжение ЛПУ энтеральными смесями для зондового питания «плохим», как и  33% (n=40) опрошенных, которые считают недостаточным обеспечение препаратами для парентерального питания.

На заключительный вопрос «Желаете ли вы усовершенствовать свои знания в области нутриционной поддержки?» 98% (n=119) ответили положительно.

ОБСУЖДЕНИЕ.

В исследовании принял участие 121 врач - анестезиолог-реаниматолог из 11 клиник Российской Федерации, которые ответили на вопросы анкеты, составленной на основе рекомендаций ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, Европейское общество клинического питания и метаболизма) по проведению нутриционной поддержки в отделении интенсивной терапии [5]. Анкетирование оценивало теоретические и практические знания и навыки врачей-анестезиологов-реаниматологов при проведении НП, а также фактическое обеспечение пациентов, находящихся в критическом состоянии, энергией и белком. Принявшие участие в опросе врачи-анестезиологи-реаниматологи имели стаж работы от 1 до 30 лет (медиана от 8 до 12 в зависимости от места работы). Средняя коечная емкость ОРИТ составила 13,1±6,78; Me=12 [9; 15], средний срок госпитализации – 6,4±4,92 дня. За год через ОРИТ проходило около 1000 больных, а ежедневно в НП нуждались, по мнению респондентов, 8 пациентов.

Результаты опроса показали глобальную приверженность анестезиологов-реаниматологов к проведению искусственного питания пациентов, находящихся в критическом состоянии. Из всех опрошенных только 2% не считали проведение НП важной опцией лечения. Большинство специалистов (74%) проводили первичную оценку трофологического статуса больных, используя для этого разнообразные методы. Однако только около трети врачей (32%) определяли НДП по шкале NRS 2002, рекомендуемой российскими и иностранными экспертами для раннего выявления пациентов, нуждающихся в назначении НП  [5, 8]. При этом 14% опрошенных назначали НП эмпирически, не используя никаких расчетных инструментов, что, безусловно, снижало ее эффективность.

Большинство респондентов (72%) определяли суточные энергетические потребности больных, причем чаще всего это делали специалисты из ЛПУ МЗ г. Санкт-Петербурга, имеющего давние традиции проведения НП (72%). Расчетные уравнения и эмпирические методы использовались практически в равных долях (47% и 43% соответственно), а метод непрямой калориметрии применяли только 10% врачей. Последнее обстоятельство связано, скорее всего, с отсутствием нужного оборудования в ЛПУ. Парадоксально, но при этом 45% опрошенных не смогли назвать точные данные по фактическому энергетическому обеспечению своих пациентов. Похожая ситуация отмечена и при анализе фактического белкового обеспечения. Как показало анкетирование, потребности в белке оценивало большинство респондентов (80%), причем эмпирический и расчетный методы применялись практически в равных долях (41% и 37% соответственно). Суточные потери азота измеряли только 22% врачей. Несмотря на это, фактическое поступление белка в процессе проведения НП почти половина респондентов (46%) в дальнейшем не контролировала.

При проведении энтерального зондового питания большинство опрошенных использовало ПВХ зонды (61%). Известно, что такие зонды становятся жесткими через 1-2 дня, в результате чего значительно повышается риск повреждения слизистой оболочки желудка и возникновения пролежней в носоглотке. Помимо этого, при длительном нахождении зонда ПВХ в желудке под действием соляной кислоты он деформируется, становится неровным и травмирует слизистую оболочку. К тому же, диэтилфталаты, входящие в состав материала, вступают в химические реакции с жирами и поступают в организм больного. Использование таких зондов должно быть кратковременным, не более 5 суток, и применяться только для декомпрессии или введения кристаллоидов. Широкое применение опрошенных нами врачами зондов ПВХ было вынужденной мерой и было обусловлено особенностями снабжения  ЛПУ, как и физическое отсутствие в ОРИТ энтероматов. Тем не менее, никто из респондентов не использовал болюсное введение энтеральных смесей. Дефицит энтероматов вынуждал специалистов проводить зондовое питание гравитационным способом (60%), что минимизирует риск развития явлений кишечной диспепсии [1].

Согласно клиническим рекомендациям, при развитии интолерантности кишечника и невозможности должной реализации энтерального питания на протяжении 3-7 дней (менее 50-60% от потребности) требуется назначение дополнительного парентерального питания [5]. При проведении анкетирования выяснилось, что большинство врачей (85%) не смогли ответить на вопрос об оптимальной скорости введения макронутриентов при назначении парентерального питания, что может быть чревато развитием метаболических осложнений (ятрогенные азотемия, гипергликемия или гипертриглицеридемия). При назначении контейнеров «три в одном» следует придерживаться предписанной скорости введения сбалансированного раствора аминокислот, жировых эмульсий и глюкозы, которая указана в прилагаемой инструкции. В случаях применения раздельного трехфлаконного варианта следует помнить, что скорость введения аминокислотных растворов не должна превышать 0,1 г/кг/час, жировых эмульсий 0,15 г/кг/час и глюкозы 0,5 г/кг/час (при эйтрофии или гипотрофии пациента расчет осуществляется на фактическую массу тела, а при избыточной массе тела или ожирении на идеальную её величину) [1-3].

Неожиданным оказалось то, что большинство врачей (78%) при назначении парентерального питания не использовали витамины и микроэлементы, необходимые для реализации метаболических реакций. Известно, что препараты для парентерального питания не содержат микронутриенты, поскольку их добавление в раствор может нарушить его стабильность, поэтому требуется их дополнительное назначение [5]. Это особенно актуально при проведении длительного парентерального питания, у больных с высоким риском развития рефидинг-синдрома [13], при длительной заместительной почечной терапии [14], сепсисе, ожогах и травмах [15-17], а также при исходном дефиците витамина Д [5].

Еще реже в повседневной практике респонденты применяют фармаконутриенты. Только 19% врачей на вопрос «Используете ли вы фармаконутриенты?» ответили положительно, несмотря на то, что наиболее известные на сегодняшний день глутамин и омега-3 жирные кислоты достоверно улучшают результаты лечения.

Возможно, редкое использование микро- и фармаконутриентов связано с организацией снабжения лечебных учреждений. Так, обеспечение ЛПУ препаратами для проведения искусственного питания считали в целом удовлетворительным менее половины респондентов. Выбором энтеральных питательных смесей были довольны только 49%, а препаратов для парентерального питания – 41%. Около трети врачей вообще оценили обеспечение питательными смесями для энтерального и препаратами для парентерального питания как «плохое» (29% и 33% соответственно). Такое положение дел, безусловно, мешает проведению эффективной НП и дискредитирует метод.

На заключительный вопрос «Желаете ли вы усовершенствовать свои знания в области нутриционной поддержки?» 98% анкетируемых ответили утвердительно. Подобное единодушие свидетельствует об актуальности проблемы коррекции белково-энергетической недостаточности в ОРИТ и желании практикующих врачей эффективно с ней справляться. Полученные данные доказывает необходимость изменения существующих учебных программ первичной подготовки врачей, особенно при проведении циклов усовершенствования специалистов с целью унификации протоколов нутриционной поддержки в ОРИТ, касающейся всех ее аспектов.

Ограничения исследования.

Относительно небольшое количество респондентов (n=121), участие в исследовании 47 (39%) специалистов из г. Санкт-Петербурга, где НП имеет в целом удовлетворительное внедрение, не позволяет в равной мере экстраполировать полученные данные на ЛПУ других регионов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Результаты проведенного анкетирования показали подавляющую приверженность практикующих врачей-анестезиологов-реаниматологов к проведению НП больных, находящихся в критическом состоянии. Эти данные перекликаются с результатами более ранних исследований [18, 19].  Теоретические знания врачей в области энергетического и белкового обеспечения пациентов оказались удовлетворительными и в целом соответствовали требованиям современных рекомендаций. Однако, почти половина врачей (45%) не контролировала энергетическое и белковое обеспечение пациентов. Удивительно, но большинство специалистов имеют поверхностные знания в области проведения парентерального питания, не знают оптимальную скорость введения питательных субстратов (85%) и не используют специально предназначенные витаминные и микроэлементные комплексы (78%), а также фармаконутриенты (81%) при его проведении. Эффективная реализация НП в ОРИТ остается зависимой от снабжения ЛПУ не только питательными смесями, но и необходимыми расходными материалами и оборудованием для качественной реализации данного вида медицинского пособия.

 Для реального изменения ситуации, помимо просветительской работы, необходимы дальнейшие исследования в практической плоскости, которые помогут повысить эффективность НП.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

 Вклад авторов. Е.Ю. Струков – идея, разработка дизайна, организация исследования, сбор и обработка фактического материала, написание рукописи; В.М. Луфт – разработка концепции исследования, редактирование рукописи; И.Н. Лейдерман – разработка концепции исследования, организация исследования, редактирование рукописи; Д.А. Мурзин – сбор и обработка фактического материала, написание рукописи.

Author contribution. E. Yu. Strukov – idea, design development, organization of the study, collection and processing of factual material, writing of the manuscript; V. M. Luft – development of the study concept, editing of the manuscript; I. N. Leiderman – development of the study concept, organization of the study, editing of the manuscript; D. A. Murzin – collection and processing of factual material, writing of the manuscript.

About the authors

Egor Yurievich Strukov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Author for correspondence.
Email: e.strukov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5041-1201
SPIN-code: 3949-3704

MD, Associate professor of the Department of Military Anesthesiology and Intensive Care

Russian Federation, 194044, St. Petersburg, st. Ak. Lebedeva, 6

Valery Matveevich Luft

St. Petersburg Scientific Research Institute of Ambulance named after I.I.Dzhanelidze, St. Petersburg, Russia

Email: lvm_aspep@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5996-825X
SPIN-code: 2003-5693

Professor

Russian Federation, 192242, Saint Petersburg, Budapest street, 3, lit. A

Ilya Naumovich Leiderman

Almazov National Medical Research Center, Ministry of Health of Russia, St. Petersburg, Russia

Email: inl230970@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8519-7145
SPIN-code: 7118-6680

Professor

Russian Federation, Russia, Saint Petersburg, Akkuratova st., 2

Dmitry Andreevich Murzin

Almazov National Medical Research Center, Ministry of Health of Russia, St. Petersburg, Russia

Email: mitia.murzin@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-5745-1682

Anesthesiologist

Russian Federation, Russia, Saint Petersburg, Akkuratova st., 2

References

Supplementary files