Оптимизация потребления белка у взрослых при катаболических состояниях. Литературный обзор



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Белок является одним из ключевых макронутриентов, в связи с чем развитие белковой недостаточности отрицательно сказывается на состоянии здоровья и результатах лечения пациентов.  В то же время нормы потребления белка для различных популяций больных значительно различаются. Оптимизация потребления белка в группах риска является актуальной, поскольку может повлиять на результаты специализированного лечения, качество жизни и социальный статус. Целью этого обзора было рассмотрение методов коррекции белковой недостаточности у наиболее уязвимых в отношении ее развития категорий взрослых пациентов: лиц пожилого и старческого возраста, онкологических пациентов и больных, находящихся в критическом состоянии. Для выполнения поставленной задачи были проанализированы первоисточники в Научной электронной библиотеке (e-Library.ru) и поисковой системе PubMed за период с 2000г по 2025гг. На основании проведенного анализа показана необходимость индивидуального подхода при назначении белка и обсуждены современные тенденции назначения нутритивной поддержки в указанных популяциях пациентов. При недостаточном белковом обеспечении дополнительное использование высокобелковых энтеральных смесей в качестве добавки к обычному рациону питания может положительно влиять на результаты лечения и качество жизни. В настоящее время большой интерес вызывает сывороточный белок, использование которого дает многообещающие результаты, особенно в сочетании с омега-3 жирными кислотами. Таким образом, индивидуально подобранный белковый компонент в составе нутритивной поддержки способен улучшить результаты лечения и качество  жизни лиц пожилого возраста, онкологических больных и пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Белок рассматривается как ключевой субстрат, играющий важную роль в метаболических процессах, и является важной структурной единицей клетки. Он обеспечивает репаративные процессы, а в составе ферментов и гормонов участвует в биохимических реакциях. Помимо этого, белок обеспечивает транспортную функцию, и, являясь частью буферных систем, сохраняет кислотно-щелочное равновесие. В составе антител протеины участвуют в процессах дезактивации патогенных микроорганизмов и используются как энергетический субстрат при недостаточном поступлении источников энергии (углеводов, жиров и спиртов) или при развитии катаболического состояния [1].

Разнообразие функций белка делает его незаменимым макронутриентом. В этой связи достаточное поступление протеина рассматривается как необходимое условие поддержания здоровья. В разных странах нормы потребления протеинов, установленные для в целом здоровых людей, несколько различаются. Так, в США рекомендуемое минимальное количество белка в ежедневном рационе составляет 0,8 г/кг массы тела в сутки и не более 35% от суточной калорийности рациона [2]. В голландских рекомендациях нормы потребления белка для взрослых со смешанным рационом соответствуют 8–11% от потребляемой энергии в зависимости от возрастной группы и пола. Верхний предел поступления протеина определен как 25% от калорийности суточного рациона [3]. В нашей стране количество рекомендуемого белка в рационе питания для взрослых колеблется от 12% общей калорийности для лиц, занятых физическим трудом, до 14% для работников умственного труда и населения старше 65 лет [4].

Для различных популяций больных нормы потребления белка значительно отличаются от нормы для здоровых людей; как правило, предполагается увеличение доставки/потребления протеинов/аминокислот для предотвращения развития белковой недостаточности. В этом обзоре мы рассмотрим методы коррекции белковой недостаточности у наиболее уязвимых в отношении ее развития категорий взрослых пациентов: лиц пожилого и старческого возраста, онкологических пациентов и больных, находящихся в критическом состоянии. 

Белковая недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста

До глубокой старости, как правило, доживают в целом довольно здоровые люди. Однако старческий возраст сам по себе ассоциирован с некоторыми, до настоящего времени неизбежными расстройствами, в том числе расстройствами питания. Так, согласно исследованию Готиной А.Л., и соавт., анализировавших данные 82 долгожителей, у 56% был выявлен риск развития синдрома мальнутриции, а у 11% обследованных была обнаружена недостаточность питания в явной форме. Нарушения питания сопровождались анемией у 72%, гипоальбуминемией у 17%, дефицитом витамина Д –  у 98% пациентов [5].

Характерная для людей пожилого и старческого возраста астения обусловлена несколькими причинами, в основе которых лежит глобальная перестройка физиологических механизмов, психологических факторов и социальных причин. Так называемые возраст-зависимые заболевания (ВЗЗ) во многом определяют рацион и режим питания пожилых пациентов. Основные патофизиологические механизмы ВЗЗ включают гиперинсулинемию и инсулин-резистентность, хроническое системное воспаление, митохондриальную дисфункцию, а также нарушение ассимиляции пищи вследствие неадекватной работы желудочно-кишечного тракта (гипосекреция пищеварительных желез, отсутствие зубов, нарушение глотания, замедление моторики) и кишечного дисбиоза [6]. Как результат, у пожилых отмечается непроизвольная потеря массы тела, снижение мышечной силы и выносливости, уменьшение подвижности и ограничение независимости. Достаточно часто в этой возрастной категории отмечается анорексия старческого возраста, или анорексия старения.  По данным метаанализа Fernandez SSM и соавт., в который было включено 36 исследований с общим размером выборки 29 864 296 человек, распространенность анорексии старения составляет 22,3% [7]. Анорексия старческого возраста поликазуальна; важнейшими причинами ее развития, помимо других ВЗЗ, считаются не являющиеся заболеванием такие психические изменения, как возраст-зависимое снижение пищевого влечения и «гедонистических качеств» процесса потребления пищи (то есть удовольствия, получаемого от пищи), происходящие на фоне возрастных физиологических процессов «притупление» вкуса и повышение значимости факторов насыщения [8]. Немаловажное значение играет возрастная депрессия, распространенность которой у лиц старше 75 лет составляет около 17,1%. В качестве потенциальных факторов риска развития депрессивного состояния рассматриваются смерть спутника жизни, социальная изоляция, ухудшение физического состояния и соматические заболевания. Риск депрессии увеличивается при наличии инсомнии, нарушении подвижности, снижении повседневной активности и остроты зрения [9]. Иногда этому способствует и обусловленная наличием сопутствующих заболеваний полипрагмазия, распространенность которой среди пожилых пациентов может достигать 84%. При приеме пяти и более препаратов очень сложно оценить все возможные межлекарственные взаимодействия, которые могут существенно ухудшать самочувствие больных [10]. Как показали Kocyigit SE, соавт., у пожилых выраженность когнитивных нарушений прямо влияет на нутритивный статус, а тяжелая недостаточность питания — на выраженность когнитивных нарушений [11].

Для пожилых больных также характерна анаболическая резистентность –  обусловленное возрастом замедление скорости синтеза собственного белка, в том числе в миофибриллах, даже в отсутствии дефицита нутриентов. Для преодоления этого феномена требуется выполнение ряда условий: достаточное поступление белка с рационом питания (1,0 – 1,5 г/кг массы тела в день), превалирование в диете животного белка над растительным, равное его распределение между приемами пищи и выполнение силовых упражнений. Преимущество животного белка объясняется его полноценным аминокислотным составом, благодаря чему минимизируется дефицит незаменимых аминокислот. Кроме того, эти белки легче эвакуируются из желудка, лучше перевариваются и ассимилируются в желудочно-кишечном тракте. Равное распределение белка между приемами пищи (30-40 г на один прием, не менее 2 раз в день) в сочетании с физической активностью помогает увеличить (сохранить) мышечную массу и добиться лучшего функционального статуса [12, 13].

В конечном счете, патофизиологические аберрации, развивающиеся с возрастом, нередко приводят к развитию саркопении – синдрома, характеризующегося прогрессирующей и генерализованной потерей массы и силы скелетной мускулатуры, сопровождающегося повышением концентрации таких цитокинов, как ИЛ-6, ИЛ-17A и ФНО-α и коррелирующего со снижением продолжительность жизни [14-16]. По разным данным частота саркопении среди пожилого населения варьирует от 4,3% среди людей, проживающих в домашних условиях, до 73,3% среди пациентов домов престарелых. В России распространенность саркопении (по критериям EWGSOP, European Working Group on Sarcopenia in Older People, Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей) среди сохранных пациентов старше 65 лет, живущих в домашних условиях, составляет 30%, увеличиваясь в старших возрастных группах (более 85 лет) до 52,9% [17]. Согласно рекомендациям EWGSOP, для диагностики синдрома необходимо наличие двух критериев: низкой мышечной массы в сочетании с низкой мышечной силой и (или) низкой физической работоспособностью [18]. Диагностика саркопении может быть затруднена на фоне ожирения, поскольку большая масса тела маскирует мышечное истощение. По данным метаанализа Gao Q, соавт., в который было включено 50 исследований с общим объёмом выборки 86 285 человек, у 11% пожилых людей диагностируется саркопеническое ожирение, причем частота его встречаемости коррелирует с возрастом (у людей старше 75 лет – 23%) и госпитализацией в стационар (16%). Наиболее широко, по данным авторов, саркопеническое ожирение распространено среди жителей Южной и Северной Америки (21% и 19% соответственно) [19].

При развитии мышечного истощения значительно снижается качество жизни и уровень физической активности. Verlaan S., соавт. сравнивали антропометрические данные, показатели физического статуса, уровень физической активности, слабость по шкале Фрида, наличие нутритивной недостаточности и состав нутриентов в привычной диете 122 пациентов в возрасте старше 66 лет, живущих самостоятельно, имевших и не имевших саркопению. Помимо этого, авторы оценивали концентрацию биохимических маркёров нутритивной недостаточности и витаминного статуса. Согласно полученным данным, показатели физического статуса (скорость походки, оценка равновесия, время вставания со стула, сила рукопожатия) были намного хуже в группе саркопении, однако нутритивной недостаточности обнаружено не было. Участники группы саркопении имели бόльшую массу тела (на 3,5 кг, p=0,015) за счет жировой ткани (6 кг, p<0,001), при этом мышечная масса всех конечностей была достоверно меньше (на 1,4 кг, p< 0,001). Уровень физической активности, способность выполнять повседневные обязанности, качество жизни, как и сывороточная концентрация витамина В12, в группе саркопении были также достоверно хуже. Интересно, что энергетическое обеспечение больных из разных групп не различалось, однако потребление белка относительно массы тела в группе саркопении было значительно меньше (на 6%). Пациенты из этой группы употребляли 0,99 г/кг массы тела в сутки против 1,09 г/кг массы тела в сутки в несаркопенической когорте (p = 0,044). Авторы делают вывод, что такой уровень потребления белка неадекватен для сохранения и набора мышечной массы у пожилых [20]. Схожие результаты получены и в других исследованиях [21-23].

Фармакологического лечения саркопении не существует. Наиболее действенными мерами являются дополнительный прием белка и выполнение силовых упражнений. Cheah KJ, соавт. на примере 425 человек старше 55 лет, имевших мышечное истощение, показали эффективность как изолированного дополнительного приёма белковых модулей, так и сочетания белковых добавок с физическими упражнениями. Отмечено увеличение мышечной массы, физической активности и качества жизни участников исследований. Побочные эффекты в виде повышения азота мочевины, креатинина сыворотки и скорости клубочковой фильтрации зафиксированы только при поступлении белка свыше 1,38 г/кг массы тела в сутки на протяжении достаточно длительного срока – 45 дней [24]. Далеко не очевидно, но увеличение количества белка в рационе за счет коммерческих (повседневных) продуктов питания может быть не эффективно для коррекции мышечного истощения. Так, Carroll CC, соавт. оценивали повышение ежедневной дозы белка до 1,4 г/кг массы тела за счет постной говядины у пожилых в течение 12 недель. Они не выявили ни увеличения силы, ни объема мышц у испытуемых [25]. В тоже же время использование в качестве дополнительного питания сывороточного белка приносит хорошие результаты. Так, López-Daza D, соавт. отметили увеличение мышечной массы при дополнительном приеме такого белка у больных сахарным диабетом 2 типа [26]. Nilsson MI, соавт. назначали одной группе пожилых мужчин домашние тренировки с использованием эспандера и нутритивную поддержку, в состав которой, помимо сывороточного белка, входили казеин, креатин, витамин Д и омега-3 жирные кислоты. Вторая группа вместо белкового модуля получала изокалорийный изонитрогенный напиток (плацебо) на основе коллагена и растительного масла. Оценивая результаты программы через 12 недель, авторы обнаружили улучшение мышечной массы, силы и выносливости в исследуемой группе [27]. Опираясь на эти данные, можно предположить, что сывороточный белок легко усваивается и способствует регрессу мышечной слабости. В качестве высокобелковой добавки в составе лечебной диеты при белковой недостаточности у пожилых можно использовать специализированную смесь Ресурс Протеин («Нестле»), в 100 мл которого содержится 9,4 г молочного белка, из которых около 80% приходится на казеин и 20% – на сывороточный белок. Содержащий омега-3 жирные кислоты (180 мг в 100 мл), микроэлементы и витамины, практически изокалорийный (1,25 ккал/мл) напиток можно использовать как дополнение к привычной диете или принимать в качестве самостоятельного источника питания.

Таким образом, саркопения у пожилых представляет собой многофакторную проблему, обусловленную как физиологией старения, так и сопутствующими заболеваниями. Низкая мышечная масса провоцирует развитие немощности, лишает самостоятельности и увеличивает экономические затраты общества по обслуживанию недееспособных пациентов. На сегодняшний день профилактика и лечение саркопении заключаются в увеличении поступления  белка и обязательном выполнении силовых упражнений для наращивания мышечной массы. В достижении этих целей оптимально использование специализированных высокобелковых продуктов со сбалансированным составом и гарантированным содержанием макро и микронутриентов.  

 

Белковая недостаточность у онкологических больных

 

Одной из специфических причин развития белково-энергетической недостаточности у онкологических больных является паранеопластическое влияние злокачественной опухоли, обеспечивающее формирование синдрома хронического воспаления, который приводит к снижению синтеза эдогенного белка, извращению чувства голода и центральному подавлению аппетита. Специфические субстанции, вырабатываемые опухолью (протеинмобилизующий и липидмобилизующий факторы) стимулируют распад собственного белка и ускоряют мобилизацию липидов из жировых депо. Другими важными и специфическими для онкологии причинами белково-энергетической недостаточности являются непосредственное поражение опухолью органов пищеварительного тракта и катаболическое действие системного противоопухолевого лечения. Эти механизмы лежат в основе так называемого синдрома анорексии-кахексии, для которого характерна быстрая неконтролируемая потеря массы тела, анорексия и постепенное истощение мышечной ткани до саркопении [18]. По данным метаанализа Thormann M, соавт., распространенность саркопении среди больных с солидными опухолями составляет 35,5%. Число больных с мышечным истощением выше в Европе (45,6%) и Северной Америке (41,2%), чем в Азии (29,6%). Наиболее часто этот синдром диагностируется среди больных раком пищевода (74,2%), предстательной железы (73,9%), поджелудочной железы (62,5%) и при почечно-клеточном раке (65,3%) [28]. У паллиативных больных ситуация усугубляется наличием неконтролируемого онкологического процесса, диспепсических проблем (тошнота и рвота, констипация и диарея), тяжелой анорексии, извращением восприятия вкусов и запахов [29]. Распространенность недоедания и саркопении в этой популяции больных составляет, соответственно, 68% и 77% [30].

Анорексия-кахексия и развивающаяся в отсутствии ее своевременной коррекции саркопения отрицательно сказываются на результатах противоопухолевого лечения и снижают выживаемость онкологических больных. Так, по данным Trestini I., соавт., больные немелкоклеточным раком легких с исходной саркопенией, получавшие лечение пембролизумабом, показали худшую частоту объективного ответа на лечение по сравнению с больными без саркопении, имели более низкий функциональный статус по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group, Восточная кооперативноая онкологическая группа) и более короткую выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость [31]. Показано, что саркопения является фактором риска развития токсичности и увеличения числа послеоперационных осложнений у больных с опухолями головы и шеи, при колоректальном раке, опухолях пищевода, желудка, шейки матки, почечно-клеточном раке и др. [32-37].

Противоопухолевое лечение, как правило, непосредственно способствует истощению мышечной ткани. Как показали Su Y, соавт., риск саркопении значительно возрастает после проведения неоадъювантной химиотерапии, особенно при локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте [38]. Sato R, соавт. выяснили, что у 64% пациентов раком желудка, получивших 2 курса неоадъювантной химиотерапии, мышечная масса снижается в среднем на 3,4%. Снижение массы скелетной мускулатуры на 6,9% и более оказалось независимым негативным фактором прогноза общей и безрецидивной выживаемости у больных, перенесших в дальнейшем радикальное оперативное вмешательство [39]. В послеоперационном периоде при проведении адъювантной химиотерапии потери мышечной массы продолжаются и составляют у больных раком желудка около 6,2% в год [40]. У больных с неоперабельным раком поджелудочной железы недостаток белка в рационе питания коррелирует с общей выживаемостью и выживаемостью без прогрессирования: при поступлении белка более 1,1 г/кг массы тела в день эти показатели достоверно выше [41]. В то же время при низком белковом обеспечении калорийность рациона может быть достаточной. Например, у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой на старте лечения при адекватной энергообеспеченности (27,9 ккал/кг массы тела в день) поступление белка значительно снижено (0,91 г/кг массы тела в сутки) [42].

Подобная ситуация часто наблюдается в послеоперационном периоде. При одинаковой калорийности рациона часть больных недополучает белок, что негативно сказывается на результатах лечения [43]. По нашим данным, пациенты, радикально оперированные по поводу рака желудка, получают в сутки 0,86 г белка на кг массы тела [44]. После выписки из стационара тенденция сохраняется, пациенты с трудом выполняют рекомендации по наполнению рациона питания белком и энергией. По данным M. Kipouros., соавт., из 109 опрошенных больных только 14% соблюдали рекомендации по обеспечению энергией и около 25% – по потреблению белка [45]. Это приводит к тому, что в течение длительного времени пациентов беспокоит слабость, потеря массы тела, нарушение функционального и когнитивного статуса, влекущие за собой социальные и финансовые ограничения [46], усугубляющие состояние тревоги и депрессии и способствующие более частому их развитию и снижению выживаемости [47].

В настоящее время точные потребности в белке, необходимые для запуска синтеза эндогенного протеина при ЗНО, не известны. Потребности в белке, измеренные в результате проведения непродолжительных исследований баланса азота у здоровых добровольцев, не способны адекватно оценить реальную ситуацию у разнородных групп пациентов [48], однако они, по разным данным, превышают 1г/кг массы тела в день [49]. В этой связи количество белка в день должно составлять не менее 1,5 г/кг массы тела. При таком обеспечении, достаточной калорийности рациона и наличии физической активности можно добиться улучшения функционального статуса, качества жизни и результатов противоопухолевого лечения [44, 50, 51]. Дополнительное назначение белка может решить проблемы обеспечения протеином, поскольку его добавка к блюдам основного рациона позволяет достичь адекватного обеспечения белком, используя при этом привычную диету и не заменяя её изонитрогенным сипингом. В метаанализе Rabie ASI, соавт., показали, что использование сывороточного белка в качестве добавки к рациону питания в течение 12 недель позволяет увеличить массу телу и силу хвата (через 3 и 6 месяцев). Значительным эффектом явилось снижение гематологической токсичности химиотерапии, положительно повлиявшее на результаты противоопухолевого лечения [52]. Подобную тактику использовали Gillis C, соавт., которые в рамках рандомизированного исследования на предоперационном этапе дополнительно назначали сывороточный белок из расчета 20% от общего расхода энергии, измеренного методом непрямой калориметрии, больным неметастатическим колоректальным раком, ожидавшим радикальной операции. Исследователи отметили высокую комплаентность пациентов (93,7%) к проводимой терапии и улучшение показателей функционального статуса (удлинение дистанции при прохождении теста шестиминутной ходьбы на 20,8±42,6 м в группе исследования по сравнению с 1,2±65,5 м в группе контроля), которое, однако, не достигло статистической достоверности (возможно, из-за малой выборки больных – 43 пациента) [53].

В современной онкологии преобладает тенденция назначения высокобелкового питания. В метаанализе Orsso CE, соавт., на примере 3701 больного было показано, что подобная нутритивная поддержка (10-15 г белка на порцию) оказывает положительное влияние на функциональный статус, стабилизацию мышечной массы, мышечную силу, выживаемость и снижает частоту повторных госпитализаций, имея при этом хороший профиль безопасности и переносимости. Высокая приверженность зафиксирована в 66% исследований, вошедших в мета-анализ. Примечательно, что использование сывороточного белка и казеина оказало лучшее влияние на синтез белка по сравнению с растительными протеинами [54]. Учитывая состав белка Ресурс Протеин (казеин и сывороточный белок), эта высокобелковая смесь может быть включена в лечебную диету онкологических больных для улучшения функционального статуса, качества жизни и результатов противоопухолевого лечения.

Следует принимать во внимание, что после завершения лечения пациенты возвращаются к своим пищевым предпочтениям. Как показали Kaur H., соавт., в общей популяции американских онкологических больных, завершивших лечение, был отмечен клинически значимый дефицит фруктов, овощей, молочных продуктов, белка и повышено содержание очищенных зерновых. В то же время эти пациенты, по сравнению с общей популяцией, ограничивали потребление соли, насыщенных жиров и сахара (в том числе сладких напитков). Менее здоровый рацион питания оказался у более молодых пациентов (младше 65 лет), имевших давность заболевания менее 5 лет, у больных с ожирением, низким образовательным уровнем и живущих в неблагополучных районах. Различия в диете не зависели от типа опухоли или вида лечения; определяющим условием выступали пищевые привычки и влияние среды обитания [55]. У таких больных, завершивших противоопухолевое лечение и с трудом выполняющих требования по достаточному обеспечению себя нутриентами, назначение длительного использования высокобелкового сипинга может положительно повлиять на состояние здоровья, повысив качество жизни и выживаемость.

Белковая недостаточность у больных, находящихся в критическом состоянии

Известно, что метаболический ответ на системное повреждение универсален и характеризуется ускорением катаболических процессов, развитием инсулин-резистентности и атрофией мышечной ткани. По данным метаанализа Fazzini B., соавт. (52 исследования, 3251 пациент в критическом состоянии), на первой неделе пребывания в ОРИТ потеря мышечной ткани достигает 2% скелетной мускулатуры в день, что сопряжено с развитием мышечной слабости у 48% пациентов, увеличением длительности ИВЛ и смертности [56]. Очевидно, что достаточное обеспечение белком больного, находящегося в критическом состоянии, приобретает особое значение; одновременно с этим, в условиях критического состояния и ближайшего периода восстановления добиться целевых значений обеспечения белком крайне тяжело. Например, у ожоговых больных дефицит поступления белка сохраняется в течение месяца пребывания в ОРИТ [57]. Даже ко времени выписки из отделения интенсивной терапии адекватное обеспечение энергией и белком на практике почти никогда не достигается. Как показали Rosseel Z., соавт., проанализировавшие 8 исследований, основанных на наблюдениях за 217 переведенными в профильные стационары пациентами ОРИТ, их энергообеспечение не превышало 79,1%, а поступление белка – 78,13% от расчетных величин [58].

Согласно клиническим рекомендациям ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, Европейское общество клинического питания и метаболизма), для больных в критическом состоянии оптимальным является белковое обеспечение, равное 1,3 г/кг массы тела в день. Многочисленные исследования подтверждают эффективность и безопасность такой дозировки. Меньшее или большее суточное поступление белка в общей популяции реанимационных больных ассоциировано с худшими результатами лечения [59, 60]. Попытки увеличения дозы белка до 2 г/кг массы тела в сутки за счет использования высококалорийных высокобелковых смесей показали худшую переносимость энтерального питания во время пребывания в отделении интенсивной терапии, снижение качества жизни и показателей функционального статуса в течение 180 дней от момента поступления в ОРИТ без улучшения показателей выживаемости [61]. Похожие результаты получены и у больных с ожирением [62].

В то же время эксперты ESPEN советуют постепенное увеличение калорийности искусственного питания до 25 ккал/кг массы тела в сутки, стартуя с 70% потребностей пациента в энергии с достижением заданных параметров в течение 72 часов [59]. Раннее начало изокалорийного питания (в течение первых 24 часов) не приносит ощутимой пользы. Наоборот, стартовая низкокалорийная нутритивная поддержка с постепенным увеличением её энергоёмкости снижает сроки госпитализации в ОРИТ и сопровождается меньшим количеством осложнений [63]. Кроме того, вынужденная гипергидратация приводит к ограничению объёма нутритивной поддержки, лимитируя поступление белка. [57]. В этом контексте интерес исследователей к назначению высокобелковой нутритивной поддержки при стандартной калорийности растёт. Так, van Zanten ARH, соавт., назначали высокобелковую изокалорийную смесь пациентам с ИМТ больше 25 кг/м2. Пациенты исследуемой группы со 2 по 10 день пребывания в ОРИТ получали 1,49 г/кг массы тела в сутки, в то время как пациенты контрольной группы получали всего 0,76 г/кг массы тела в день при сопоставимой калорийности. Авторы не отметили различий в количестве диспепсических и других нежелательных явлений. Общая концентрация аминокислот на 5 день наблюдения в исследуемой группе была выше и трактовалось как показатель более высокой утилизации белка, достигнутой без увеличения калорийности нутритивной поддержки. Кроме того, обогащенное белком искусственное питание хорошо переносилась, что особенно важно для пациентов в критическом состоянии [64]. Тактика достаточного обеспечения белком при соблюдении изокалорийности приводит к снижению 28- и 90-дневной летальности, не увеличивает частоту острой почечной недостаточности и не влияет на клинический прогноз при проведении длительной ИВЛ [65-67]. Причем формулы на основе гидролизатов сывороточного белка переносятся намного лучше и способствуют улучшению результатов лечения [68-70].

Таким образом, обеспечение пациента в ОРИТ  суточным поступлением белка, рекомендованным ESPEN, при соблюдении гипокалорийности в начале нутритивной поддержки с постепенным достижением изокалорийности, по данным последних исследований, способствует улучшению результатов лечения больных,. Для этого подходят современные энтеральные смеси, которые позволяют построить оптимальный режим нутритивной поддержки. Например, при идеальной массе тела больного в 70 кг ему требуется 91 г белка в сутки (суточное поступление 1,3 г/ кг). Используя Ресурс Протеин, в 100 мл которого содержится 9,4 г белка и 125 ккал, такому пациенту необходимо 968 мл энтерального питания, что составляет 1210 ккал или 17,3 ккал/ кг массы тела в сутки (69,1% потребностей пациента в энергии на старте нутритивной поддержки), а также почти 2 г омега-3 жирных кислот или 1,5% от общей калорийности, что соответствует нормальному потреблению омега-3 жирных кислот для взрослого населения Российской Федерации [4]. Следовательно, при назначении Ресурс Протеина удается обеспечить пациента макро- и микронутриентами согласно современным клиническим рекомендациям.

На сегодняшний день новым трендом является сочетание ранней реабилитации и высокой концентрации белка в составе нутритивной поддержки при относительно низкой её калорийности. Nakamura K, соавт. использовали подобный дизайн исследования, назначая 1,5 г/кг сывороточного белка в исследуемой группе и 0,8 г/кг белка – в контрольной. Калорийность не различалась (20 ккал/кг в день). Дополнительно всем 117 пациентам со 2 дня госпитализации в ОРИТ проводилась лечебная физкультура и миостимуляция. Программа ранней реабилитации продолжалась и после выписки из ОРИТ и заняла в общей сложности 10 дней. Проведение высокобелкового питания минимизировало потери объёма четырехглавой мышцы бедра и было ассоциировано с меньшим уровнем воспаления и иммуносупрессии [71]. Похожие результаты были получены и другими исследователями [72-74].

Достаточное белковое обеспечение в период ранней реабилитации оказывает положительный эффект на отдалённые результаты лечения. Так, De Azevedo JRA, соавт. изучали влияние программ реабилитации в раннем послеоперационном периоде на реконвалесценцию. Они назначали больным ОРИТ, находившимся на ИВЛ, высокобелковую изокалорийную энтеральную смесь (исследуемая группа, 1,48 г/кг сывороточного белка) в сочетании с физической нагрузкой и сравнивали её с группой, получавшей стандартное энтеральное питание (контрольная группа, 1,19 г/кг) без дополнительной физической активности. Авторы оценивали функциональный статус больных при выписке из ОРИТ и спустя 3 и 6 месяцев. Вторичными конечными точками были летальность в отделении интенсивной терапии, госпитальная летальность и летальность в течение полугода. Как оказалось, функциональный статус в группе исследования был выше уже при выписке из ОРИТ, и эта тенденция сохранялась на протяжении 6 месяцев. Все три показателя летальности также были лучше в группе исследования [75].

Таким образом, на сегодняшний день высокобелковое изокалорийное питание представляет собой перспективную опцию для использования в реальной клинической практике ОРИТ, поскольку позволяет минимизировать смертность, сохранить объем мускулатуры и функциональный статус больных после окончания лечения.

Высокобелковые изокалорийные энтеральные смеси

В настоящее время из доступных коммерческих изокалорийных смесей с высоким содержанием белка наиболее интересными выглядят продукты, основным белковым компонентом которых является животный белок. Наличие в их составе сывороточного белка рассматривается как важное преимущество перед аналогами. Сывороточный белок, или молочная сыворотка, представляет собой побочный продукт коагуляции казеина, на долю которого приходится 20% белков коровьего молока, в то время как остальные 80% составляет казеин. Основными компонентами сывороточных белков являются β-лактоглобулин (50-55%), α-лактальбумин (20-25%), иммуноглобулины (10-15%), коровий сывороточный альбумин (5-10%), лактоферрин, лактопероксидаза, гликомакропептид, протеаза-пептон и остеопонтин. Эти вещества обладают иммуномодулирующими свойствами, имеют некоторую самостоятельную/атрибутивную противоопухолевую и антимикробную активность, кардио- и нейропротективные свойства. Сывороточный белок богат аминокислотами с разветвленной цепью, такими как лейцин, изолейцин и валин. Лейцин, концентрация которого в сыворотке на 50–75% выше, чем в других источниках протеина, играет решающую роль в синтезе мышечного белка и минимизации его распада. Цистеин, предшественник глутатиона, помогает снизить окислительный стресс и регулировать клеточные процессы. С учётом этого, сывороточный белок рассматривается как полноценный нутриент для питания ослабленных пациентов, а продукты, обогащенные сывороточным белком — как функциональная диета, потенциально способная предотвратить или минимизировать проявления различных неинфекционных заболеваний. Регулярное употребление в пищу сывороточного белка оказывает положительное влияние на больных с метаболическим синдромом. В частности, длительное его употребление (более 40г в сутки не менее 12 недель) достоверно снижает концентрацию триглицеридов сыворотки крови, ЛПНП и общего холестерина. Этот эффект объясняют влиянием бета-лактоглобулина и сфинголипидов, снижающих ассимиляцию жиров в кишечнике, а также высокой концентрацией в сывороточном белке разветвленных аминокислот, подавляющих экспрессию генов, участвующих в метаболизме холестерина, синтезе липидов и транспорте жирных кислот [76]. В экспериментальных работах было показано, что использование сывороточного белка увеличивает число лимфоцитов пейеровых бляшек и уровень иммуноглобулина А в кишечнике, а в комплексе с омега-3 жирными кислотами подавляет синтез провоспалительных цитокинов и антиоксидантов и ингибирует аутофагию. Эти эффекты способствуют уменьшению воспаления, повышению местного иммунитета и нормализации микрофлоры кишечника [77, 78].

Интересно, что добавление сывороточного белка в рацион, по-видимому, не влияет непосредственно ни на модуляцию воспаления, ни на окислительный стресс [79]. Предполагают, что его эффективность обусловлена высокой степенью ассимиляции и увеличением синтеза эндогенных протеинов, в том числе за счет влияния на ландшафт кишечной микрофлоры и снижения риска повреждения мукозы [80]. Лабораторные исследования на животных моделях подтверждают эту гипотезу. Показано, например, что при развитии P. aeruginosa ассоциированной легочной инфекции нутритивная поддержка на основе сывороточного белка ослабляет мышечный протеолиз [81], тем самым уменьшая явления мышечной дистрофии.

В зависимости от методов обработки и состава конечного продукта, в настоящее время сывороточные белки коммерчески доступны в трех различных вариантах: концентрат сывороточного белка, изолят и гидролизат. Концентрат сывороточного белка содержит 34-89% протеинов, а также жир и лактозу, что делает его более калорийным. Изолят сывороточного белка, содержащий не менее 90% протеинов и минимальное количество лактозы или жира, идеально подходит для людей с лактазной недостаточностью. Гидролизаты сывороточного белка, полученные из концентратов или изолятов, состоят из более мелких пептидов и аминокислот и лучше усваиваются в желудочно-кишечном тракте. Благодаря своему безлактозному, безжировому составу, высокому качеству и повышенной концентрации протеина, изолят сывороточного белка может быть успешно использован у большой когорты пациентов. Убедительны задокументированные данные важных клинических последствий его использования: улучшения статуса питания и иммунной функции во время противоопухолевой химиотерапии [82], в том числе у пожилых пациентов [83]; более полное и быстрое удовлетворение потребностей в белке и улучшение функционального статуса у пожилых людей [84]; улучшение когнитивных способностей на ранних сроках деменции [85], в том числе у пациентов с сахарным диабетом [86]. При этом назначение в качестве протеиновой добавки сывороточного белка пожилым и старым людям не влияет на эффективность леводопы при болезни Паркинсона [87]. У пациентов в критическом состоянии смеси на основе сывороточного белка хорошо усваиваются [70, 88], и, помимо влияния на питательный статус, оказывают положительный эффект на скорость восстановления неврологического статуса и нормализацию концентрации маркеров воспаления при ишемическом инсульте [89].

Заключение

Проблема белковой недостаточности является одной из главных при построении пищевого рациона уязвимых групп населения. В то же время, энтеральное питание давно рассматривается как важный компонент комплексной терапии пожилых и старых пациентов, онкологических больных и пациентов ОРИТ. Оно выступает как отдельный компонент комплексной терапии, способный влиять на результаты лечения и качество жизни. Современные энтеральные смеси с высоким содержанием животного белка, невысокой калорийностью и наличием в составе омега-3 жирных кислот могут решить задачу оптимизации белкового обеспечения пациентов, находящихся в группе риска. Включение в план нутритивной поддержки продуктов, подобных специализированной смеси «Ресурс Протеин», позволяет добиться наилучшего обеспечения больных полноценным белком, при этом соблюдая нормы доставки энергии и микронутриентов. Тем не менее, необходимы дополнительные масштабные рандомизированные исследования для подтверждения этой теории.

×

Об авторах

Ольга Аркадьевна Обухова

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина»

Автор, ответственный за переписку.
Email: obukhova0404@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0197-7721
SPIN-код: 6876-7701

кандидат медицинских наук

Россия, Москва

Илдар Анварович Курмуков

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина»

Email: kurmukovia@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8463-2600
SPIN-код: 3692-5202

кандидат медицинских наук

Россия, Москва

Алла Александровна Рык

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Email: alla-ryk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3968-3713
SPIN-код: 3984-7800

канд. мед. наук

Россия, Москва

Список литературы

  1. 1. Обухова О.А., Курмуков И.А., Кашия Ш.Р. Компоненты парентерального питания: аминокислоты. // Трудный пациент. 2010. Т. 8. № 10. С. 22-27. EDN: OGBONL.
  2. Obukhova O.A., Kurmukov I.A., Kashiya Sh.R. Components of parenteral nutrition: amino acids. // Difficult patient. 2010. Vol. 8. No. 10. P. 22-27. EDN: OGBONL.
  3. 2. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. // J Am Diet Assoc. 2002;102(11):1621-30. doi: 10.1016/s0002-8223(02)90346-9.
  4. 3. Spaaij CJK, Pijls LTJ. New dietary reference intakes in the Netherlands for energy, proteins, fats and digestible carbohydrates. // Eur J Clin Nutr. 2004;58(1):191-4. doi: 10.1038/sj.ejcn.1601788.
  5. 4. Тутельян В.А., Никитюк Д.Б., Аксенов И.В., Батурин А.К., Бессонов В.В., Воробьева В.М. соавт. Методические рекомендации MP 2.3.1.0253-21 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 22 июля 2021 г.). // [Электронный ресурс] https://upp.alregn.ru/pharmaceutical-industry/docs/inaya-poleznaya-informatsiya/MP%202.3.1.0253-21.pdf
  6. Tutelyan V.A., Nikityuk D.B., Aksenov I.V., Baturin A.K., Bessonov V.V., Vorobyova V.M. co-authors. Methodical recommendations MP 2.3.1.0253-21 "Norms of physiological needs for energy and nutrients for various groups of the population of the Russian Federation" (approved by the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing on July 22, 2021). // [Electronic resource] https://upp.alregn.ru/pharmaceutical-industry/docs/inaya-poleznaya-informatsiya/MP%202.3.1.0253-21.pdf
  7. 5. Готина А.Д., Иванникова Е.В., Ерусланова К.А., Крылов К.Ю., Котовская Ю.В., Ткачева О.Н. Оценка питания и нутритивный статус долгожителей (по материалам исследования «Столетний гражданин» в г. Москве) // Клиническое питание и метаболизм. 2023. Т. 4, № 2. С. 54–65. doi: 10.17816/clinutr383783.
  8. Gotina A.D., Ivannikova E.V., Eruslanova K.A., Krylov K.Yu., Kotovskaya Yu.V., Tkacheva O.N. Assessment of nutrition and nutritional status of centenarians (based on the materials of the study "Centenarian Citizen" in Moscow) // Clinical Nutrition and Metabolism. 2023. Vol. 4, No. 2. Pp. 54–65. doi: 10.17816/clinutr383783
  9. 6. Мартюшев-Поклад А.В., Янкевич Д.С., Петрова М.В., Савицкая Н.Г. Новые подходы к оптимизации питания лиц старших возрастных групп // Клиническое питание и метаболизм. 2022. Т. 3, № 2. С. 91–104. DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr108594
  10. Martyushev-Poklad A.V., Yankevich D.S., Petrova M.V., Savitskaya N.G. New approaches to optimizing nutrition of older people // Clinical Nutrition and Metabolism. 2022. Vol. 3, No. 2. P. 91–104. DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr108594
  11. 7. Fernandez SSM, Cipolli GC, Merchant RA, Moreira VG, Klompenhouwer T, Pain A, et al. Global prevalence of anorexia of aging: a systematic review and meta-analysis. // Maturitas. 2025;198:108603. doi: 10.1016/j.maturitas.2025.108603.
  12. 8. Rudzińska A, Piotrowicz K, Perera I, Gryglewska B, Gąsowski J. Poor appetite in frail older persons - a systematic review. // Nutrients. 2023;15(13):2966. doi: 10.3390/nu15132966.
  13. 9. Maier A, Riedel-Heller SG, Pabst A, Luppa M. Risk factors and protective factors of depression in older people 65+. A systematic review. // PLoS One. 2021;16(5):e0251326. doi: 10.1371/journal.pone.0251326.
  14. 10. Magnuson A, Sattar S, Nightingale G, Saracino R, Skonecki E, Trevino KM. A practical guide to geriatric syndromes in older adults with cancer: a focus on falls, cognition, polypharmacy, and depression. // Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2019:39:e96-e109. doi: 10.1200/EDBK_237641.
  15. 11. Kocyigit SE, Ates Bulut E, Aydin AE, Dost FS, Kaya D, Isik AT. The relationship between cognitive frailty, physical frailty and malnutrition in Turkish older adults. // Nutrition. 2024;126:112504. doi: 10.1016/j.nut.2024.112504.
  16. 12. Coelho-Junior HJ, Marzetti E, Picca A, Cesari M, Uchida MC, Calvani R. Protein intake and frailty: a matter of quantity, quality, and timing. // Nutrients. 2020; 12(10): 2915. doi: 10.3390/nu12102915.
  17. 13. Liao CD, Lee PH, Hsiao DJ, et al. Effects of protein supplementation combined with exercise intervention on frailty indices, body composition, and physical function in frail older adults // Nutrients. 2018; 10(12): 1916. doi: 10.3390/nu10121916.
  18. 14. Ying L, Zhang Q, Yang Y-M, Jian-Ying Zhou J-Y. A combination of serum biomarkers in elderly patients with sarcopenia: a cross-sectional observational study. // Int J Endocrinol. 2022:2022:4026940. doi: 10.1155/2022/4026940.
  19. 15. Tseng LY, Liang CK, Peng LN, Lin MH, Loh CH, Lee WJ, et al. The distinct impacts of sarcopenic and dynapenic obesity on mortality in middle-aged and older adults based on different adiposity metrics: results from I-Lan longitudinal aging study. // Clin Nutr. 2024;43(8):1892-1899. doi: 10.1016/j.clnu.2024.06.035.
  20. 16. Liu B, Liu R, Jin Y, Ding Y, Luo C. Association between possible sarcopenia, all-cause mortality, and adverse health outcomes in community-dwelling older adults in China.// Sci Rep. 2024;14(1):25913. doi: 10.1038/s41598-024-77725-8.
  21. 17. Сафонова ЮА, Зоткин ЕГ. Частота саркопении в старших возрастных группах: оценка диагностических критериев. // Научно-практическая ревматология. 2020;58(2):147-153. doi: 10.14412/1995-4484-2020-147-153.
  22. Safonova YuA, Zotkin EG. Frequency of sarcopenia in older age groups: assessment of diagnostic criteria. // Scientific and practical rheumatology. 2020;58(2):147-153. doi: 10.14412/1995-4484-2020-147-153.
  23. 18. Обухова О.А., Курмуков И.А., Рык А.А. Влияние нутритивной поддержки на питательный статус, качество жизни и выживаемость у онкологических больных, получающих системное лекарственное противоопухолевое лечение // Клиническое питание и метаболизм. 2022. Т. 3, № 1. С. 50–61. doi: 10.17816/clinutr104771.
  24. Obukhova O.A., Kurmukov I.A., Ryk A.A. The Impact of Nutritional Support on Nutritional Status, Quality of Life, and Survival in Cancer Patients Receiving Systemic Antitumor Drug Treatment // Clinical Nutrition and Metabolism. 2022. Vol. 3, No. 1. P. 50–61. doi: 10.17816/clinutr104771.
  25. 19. Gao Q, Mei F, Shang Y, Hu K, Chen F, Zhao L, Ma B. Global prevalence of sarcopenic obesity in older adults: A systematic review and meta-analysis. // Clin Nutr. 2021;40(7):4633-4641. doi: 10.1016/j.clnu.2021.06.009.
  26. 20. Verlaan S, Aspray TJ, Bauer JM, Cederholm T, Hemsworth J, Hill TR, et al. Nutritional status, body composition, and quality of life in community-dwelling sarcopenic and non-sarcopenic older adults: a case-control study. // Clin Nutr. 2017;36(1):267-274. doi: 10.1016/j.clnu.2015.11.013.
  27. 21. Amini N, Devriendt A, Lapauw L, Dupont J, Vercauteren L, Verbeke K, et al. Estimating protein intake in sarcopenic older adults: combining food diaries and weighed powders versus 24-hour urine collections. // J Nutr Health Aging. 2025;29(3):100474. doi: 10.1016/j.jnha.2024.100474.
  28. 22. Niskanen RT, Reinders I, Wijnhoven HAH, Hyvönen AA, Pols-Vrijmoeth M, Trommel-Bout M, et al. The feasibility of a 6-month dietary intervention aiming to increase protein intake among community-dwelling older adults with low habitual protein intake: A secondary analysis of the PROMISS randomised controlled trial. // J Hum Nutr Diet. 2023;36(5):1811-1820. doi: 10.1111/jhn.13197.
  29. 23. Unterberger S, Aschauer R, Zöhrer PA, Draxler A, Franzke B, Strasser EM, et al. Effects of an increased habitual dietary protein intake followed by resistance training on fitness, muscle quality and body composition of seniors: a randomised controlled trial. // Clin Nutr. 2022;41(5):1034-1045. doi: 10.1016/j.clnu.2022.02.017.
  30. 24. Cheah KJ, Cheah LJ. Benefits and side effects of protein supplementation and exercise in sarcopenic obesity: a scoping review. // Nutr J. 2023; 22(1):52. doi: 10.1186/s12937-023-00880-7.
  31. 25. Carroll CC, Campbell NW, Lewis RL, Preston SE, Garrett CM, Winstone HM. Greater protein intake emphasizing lean beef does not affect resistance training-induced adaptations in skeletal muscle and tendon of older women: a randomized controlled feeding trial. // J Nutr. 2024;154(6):1803-1814. doi: 10.1016/j.tjnut.2024.04.001.
  32. 26. López-Daza D, López-Ucrós N, Posada-Álvarez C, Savino-Lloreda P. Effect of oral supplementation with whey protein on muscle mass in adults with type 2 diabetes mellitus: a systematic review of randomized controlled trials. // Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed). 2024;71(7):308-316. doi: 10.1016/j.endien.2024.07.002.
  33. 27. Nilsson MI, Mikhail A, Lan L, Di Carlo A, Hamilton B, Barnard K, et al. A five-ingredient nutritional supplement and home-based resistance exercise improve lean mass and strength in free-living elderly. // Nutrients. 2020;12(8):2391. doi: 10.3390/nu12082391.
  34. 28. Thormann M, Meyer HJ, Wienke A, Niehoff J, Kröger JR, Gutzmer R, et al. The prevalence of sarcopenia in patients with solid tumors differs across regions: a systematic review. // Nutr Cancer. 2025;77(1):102-114. doi: 10.1080/01635581.2024.2401648.
  35. 29. Обухова О.А., Курмуков И.А., Юнаев Г.С. Нутритивная поддержка в составе комплексной терапии паллиативных онкологических больных (обзор) // Клиническое питание и метаболизм. 2024. Т. 5, № 3. С. 134–144. doi: 10.17816/clinutr679021 EDN: EMLTSK.
  36. Obukhova O.A., Kurmukov I.A., Yunaev G.S. Nutritional support as part of complex therapy of palliative cancer patients (review) // Clinical nutrition and metabolism. 2024. Vol. 5, No. 3. P. 134–144. doi: 10.17816/clinutr679021 EDN: EMLTSK.
  37. 30. Mercadante S, Bellavia GM, Fusco F, Adamoli L, Scibilia C, Cascio AL, Casuccio A. Malnutrition is associated with fatigue and anxiety in advanced cancer patients admitted to home palliative care. // Am J Hosp Palliat Care. 2024:10499091241278924. doi: 10.1177/10499091241278924.
  38. 31. Trestini I, Belluomini L, Dodi A, Sposito M, Caldart A, Kadrija D, et al. Body composition derangements in lung cancer patients treated with first-line pembrolizumab: a multicentre observational study. // J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2024;15(6):2349-2360. doi: 10.1002/jcsm.13568.
  39. 32. Koh JH, Lim CYJ, Tan LTP, Makmur A, Gao EY, Ho JSY, et al. Prevalence and association of sarcopenia with mortality in patients with head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. // Ann Surg Oncol. 2024;31(9):6049-6064. doi: 10.1245/s10434-024-15510-7.
  40. 33. Keshavjee S, Mckechnie T, Shi V, Abbas M, Huang E, Amin N, et al. The impact of sarcopenia on postoperative outcomes in colorectal cancer surgery: an updated systematic review and meta-analysis. // Am Surg. 2025;91(5):887-900. doi: 10.1177/00031348251329748.
  41. 34. Tian L, Wang Y, Che G. Association of preoperative sarcopenia with the risk of anastomotic leakage in surgical esophageal cancer patients: a meta-analysis. // Nutr Cancer. 2025;77(6):640-647. doi: 10.1080/01635581.2025.2479878.
  42. 35. Liu C, Li Y, Xu Y, Hou H. The impact of preoperative skeletal muscle mass index-defined sarcopenia on postoperative complications and survival in gastric cancer: an updated meta-analysis. // Eur J Surg Oncol. 2025;51(3):109569. doi: 10.1016/j.ejso.2024.109569.
  43. 36. Wang F, Zhen H, Yu K, Liu P. The prognostic value of sarcopenia in clinical outcomes in cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. // J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2025;16(1):e13674. doi: 10.1002/jcsm.13674.
  44. 37. Hu X, Liao DW, Yang ZQ, Yang WX, Xiong SC, Li X. Sarcopenia predicts prognosis of patients with renal cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis. // Int Braz J Urol. 2020;46(5):705-715. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2019.0636.
  45. 38. Su Y, Wu Y, Li C, Sun T, Li Y, Wang Z. Sarcopenia among treated cancer patients before and after neoadjuvant chemotherapy: a systematic review and meta-analysis of high-quality studies. // Clin Transl Oncol. 2024;26(8):1844-1855. doi: 10.1007/s12094-024-03421-8.
  46. 39. Sato R, Tokunaga M, Mizusawa J, Sato Y, Ito S, Takahari D, et al. Clinical impact of skeletal muscle mass change during the neoadjuvant chemotherapy period in patients with gastric cancer: an ancillary study of JCOG1002. // World J Surg. 2024;48(1):163-174. doi: 10.1002/wjs.12041.
  47. 40. Yamaoka Y, Fujitani K, Tsujinaka T, Yamamoto K, Hirao M, Sekimoto M. Skeletal muscle loss after total gastrectomy, exacerbated by adjuvant chemotherapy. // Gastric Cancer. 2015;18(2):382-9. doi: 10.1007/s10120-014-0365-z.
  48. 41. Hasegawa Y, Ijichi H, Saito K, Ishigaki K, Takami M, Sekine R, et al. Protein intake after the initiation of chemotherapy is an independent prognostic factor for overall survival in patients with unresectable pancreatic cancer: A prospective cohort study. // Clin Nutr. 2021;40(7):4792-4798. doi: 10.1016/j.clnu.2021.06.011.
  49. 42. Обухова О.А., Курмуков И.А., Семенова А.А. и др. Нутритивная недостаточность у пациентов с впервые диагностированной диффузной В-крупноклеточной лимфомой. Распространенность и подходы к коррекции. // Онкогематология 2024;19(3):233–42. DOI: https://doi.org/10.17650/1818-8346-2024-19-3-233-242.
  50. Obukhova O.A., Kurmukov I.A., Semenova A.A. et al. Nutritional deficiency in patients with newly diagnosed diffuse large B-cell lymphoma. Prevalence and approaches to correction. // Oncohematology 2024;19(3):233–42. DOI: https://doi.org/10.17650/1818-8346-2024-19-3-233-242.
  51. 43. Okada G, Matsumoto Y, Habu D, Matsuda Y, Lee S, Osugi H. Relationship between preoperative nitrogen balance and energy and protein intake in patients with esophageal cancer. // Nutr Health. 2023:2601060231176878. doi: 10.1177/02601060231176878.
  52. 44. Обухова О.А., Шаленков В.А. Результаты проведения программы реабилитации онкологических больных, радикально оперированных по поводу рака желудка, в раннем послеоперационном периоде. // В книге: VII Петербургский международный онкологический форум "Белые Ночи 2021". Тезисы форума. Материалы VII Петербургского международного онкологического форума. Санкт-Петербург, 2021. С. 339. EDN: FXDHRL
  53. Obukhova O.A., Shalenkov V.A. Results of the rehabilitation program for cancer patients radically operated for gastric cancer in the early postoperative period. // In the book: VII St. Petersburg International Oncology Forum "White Nights 2021". Forum Abstracts. Proceedings of the VII St. Petersburg International Oncology Forum. St. Petersburg, 2021. P. 339. EDN: FXDHRL.
  54. 45. Kipouros M, Vamvakari K, Kalafati IP, Evangelou I, Kasti AN, Kosti RI, Androutsos O. The level of adherence to the ESPEN guidelines for energy and protein intake prospectively influences weight loss and nutritional status in patients with cancer. // Nutrients. 2023;15(19):4232. doi: 10.3390/nu15194232.
  55. 46. Wang CJ, Suh YS, Lee HJ, et al. Postoperative quality of life after gastrectomy in gastric cancer patients: a prospective longitudinal observation study. // Ann Surg Treat Res. 2022;103(1):19-31. doi: 10.4174/astr.2022.103.1.19.
  56. 47. Liu P, Wang Z. Postoperative anxiety and depression in surgical gastric cancer patients: their longitudinal change, risk factors, and correlation with survival. // Medicine (Baltimore). 2022;101(11):e28765. doi: 10.1097/MD.0000000000028765.
  57. 48. Burstad K, Erickson A, Gholizadeh E, Namigga H, Claussen AM, Lamina T, et al. Evaluation of dietary protein and amino acid requirements: a systematic review. // Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2024 Nov. Report No.: 24(25)-EHC030. doi: 10.23970/AHRQEPCSRPROTEINAMINO.
  58. 49. Ford KL, Arends J, Atherton PJ, et al. The importance of protein sources to support muscle anabolism in cancer: an expert group opinion. // Clin Nutr. 2022;41(1):192-201. doi: 10.1016/j.clnu.2021.11.032.
  59. 50. Обухова О.А., Курмуков И.А., Егофаров Н.М., соавт. Влияние периоперационной высокобелковой нутритивной поддержки на послеоперационные результаты лечения больных первичным раком лёгкого: российское проспективное многоцентровое сравнительное исследование (исследование NUTRILUNC) // Клиническое питание и метаболизм. 2023. Т. 4, № 3. С. 150–164. doi: 10.17816/clinutr625481.
  60. Obukhova OA, Kurmukov IA, Egofarov NM, et al. Impact of perioperative high-protein nutritional support on postoperative outcomes in the treatment of primary lung cancer: Russian prospective multicenter comparative study (NUTRILUNC-study). // Clinical nutrition and metabolism. 2023;4(3):150–164. DOI: 10.17816/ clinutr625481.
  61. 51. Li C, Zhang S, Liu Y, Hu T, Wang C. Effects of nutritional interventions on cancer patients receiving neoadjuvant chemoradiotherapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. // Support Care Cancer. 2024;32(9):583. doi: 10.1007/s00520-024-08780-0.
  62. 52. Rabie ASI, Alhomsi T, AbouKhatwa MM, et al. Impact of whey protein supplementation as adjuvant therapy on malnourished cancer patients: systematic review and meta-analysis. // Discov Food. 2024; 4: 118. doi: 10.1007/s44187-024-00171-y.
  63. 53. Gillis C, Loiselle SE, Fiore JF Jr, et al. Prehabilitation with whey protein supplementation on perioperative functional exercise capacity in patients undergoing colorectal resection for cancer: a pilot double-blinded randomized placebo-controlled trial. // J Acad Nutr Diet. 2016;116(5):802-12. doi: 10.1016/j.jand.2015.06.007.
  64. 54. Orsso CE, Caretero A, Poltronieri TS, et al. Effects of high-protein supplementation during cancer therapy: a systematic review and meta-analysis. // Am J Clin Nutr. 2024;120(6):1311-1324. doi: 10.1016/j.ajcnut.2024.08.016.
  65. 55. Kaur H, Pisu M, Pekmezi DW, et al. How healthy are the diets of cancer survivors? Characteristics of those most at risk and opportunities for improvement. // J Natl Compr Canc Netw. 2025;23(6):e257012. doi: 10.6004/jnccn.2025.7012.
  66. 56. Fazzini B, Märkl T, Costas C, et al. The rate and assessment of muscle wasting during critical illness: a systematic review and meta-analysis. // Crit Care. 2023;27(1):2. doi: 10.1186/s13054-022-04253-0.
  67. 57. Струков Е.Ю., Климов А.Г., Тимофеев А.Б., Обухова О.А. Анализ качества нутритивной поддержки у ожоговых больных. // Клиническое питание и метаболизм. 2024. Т. 5, No 3. С. 105–113. doi: 10.17816/clinutr643464 EDN: RIVQX.
  68. Strukov EYu, Klimov AG, Timofeev AB, Obukhova OA. Nutritional Support Quality Assessment in Burn Patients. // Clinical nutrition and metabolism. 2024;5(3):105–113. doi: 10.17816/clinutr643464 EDN: RIVQXL.
  69. 58. Rosseel Z, Cortoos PJ, Leemans L, van Zanten ARH, Ligneel C, De Waele E. Energy and protein nutrition adequacy in general wards among intensive care unit survivors: a systematic review and meta-analysis. // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2025;49(1):18-32. doi: 10.1002/jpen.2699.
  70. 59. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. // Clin Nutr. 2023;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011.
  71. 60. Lin J, Chen W, Ye X, et al. Trajectories of protein intake and 28-day mortality in critically ill patients: A secondary analysis of a cluster-randomized controlled trial. // Clin Nutr. 2022;41(8):1644-1650. doi: 10.1016/j.clnu.2022.05.017.
  72. 61. Bels JLM, Thiessen S, van Gassel RJJ, et al. Effect of high versus standard protein provision on functional recovery in people with critical illness (PRECISe): an investigator-initiated, double-blinded, multicentre, parallel-group, randomised controlled trial in Belgium and the Netherlands. // Lancet. 2024;404(10453):659-669. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01304-7.
  73. 62. Tweel LE, Compher C, Bear DE, et al. A comparison of high and usual protein dosing in critically ill patients with obesity: a post hoc analysis of an international, pragmatic, single-blinded, randomized clinical trial. // Crit Care Med. 2024;52(4):586-595. doi: 10.1097/CCM.0000000000006117.
  74. 63. Reignier J, Plantefeve G, Mira J-P, et al. Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3). // Lancet Respir Med. 2023;11(7):602-612. doi: 10.1016/S2213-2600(23)00092-9.
  75. 64. Van Zanten ARH, Petit L, De Waele J, et al. Very high intact-protein formula successfully provides protein intake according to nutritional recommendations in overweight critically ill patients: a double-blind randomized trial. // Crit Care. 2018;22(1):156. doi: 10.1186/s13054-018-2070-5.
  76. 65. Suzuki G, Ichibayashi R, Yamamoto S, et al. Effect of high-protein nutrition in critically ill patients: A retrospective cohort study. // Clin Nutr ESPEN. 2020:111-117. doi: 10.1016/j.clnesp.2020.05.022.
  77. 66. Stoppe C, Patel JJ, Zarbock A, et al. The impact of higher protein dosing on outcomes in critically ill patients with acute kidney injury: a post hoc analysis of the EFFORT protein trial. // Crit Care. 2023;27(1):399. doi: 10.1186/s13054-023-04663-8.
  78. 67. Zhang Q, Zhou J, Zhu D, Zhou S. Evaluation of the effect of high protein supply on diaphragm atrophy in critically ill patients receiving prolonged mechanical ventilation. // Nutr Clin Pract. 2022;37(2):402-412. doi: 10.1002/ncp.10672.].
  79. 68. Sumritpradit P, Shantavasinkul PC, Ungpinitpong W, Noorit P, Gajaseni C. Effect of high-protein peptide-based formula compared with isocaloric isonitrogenous polymeric formula in critically ill surgical patient. World J Gastrointest Surg. 2024;16(6):1765-1774. doi: 10.4240/wjgs.v16.i6.1765.
  80. 69. Curry AS, Chadda S, Danel A, Nguyen DL. Early introduction of a semi-elemental formula may be cost saving compared to a polymeric formula among critically ill patients requiring enteral nutrition: a cohort cost-consequence model. Clinicoecon Outcomes Res. 2018:10:293-300. doi: 10.2147/CEOR.S155312.
  81. 70. Tedeschi-Jockers F, Reinhold S, Hollinger A, et al. A new high protein-to-energy enteral formula with a whey protein hydrolysate to achieve protein targets in critically ill patients: a prospective observational tolerability study. // Eur J Clin Nutr. 2022;76(3):419-427. doi: 10.1038/s41430-021-00956-9.
  82. 71. Nakamura K, Nakano H, Naraba H, et al. High protein versus medium protein delivery under equal total energy delivery in critical care: A randomized controlled trial. // Clin Nutr. 2021;40(3):796-803. doi: 10.1016/j.clnu.2020.07.036.
  83. 72. Verceles AC, Serra M, Davis D., et al. Combining exercise, protein supplementation and electric stimulation to mitigate muscle wasting and improve outcomes for survivors of critical illness-The ExPrES study. // Heart Lung. 2023:58:229-235. doi: 10.1016/j.hrtlng.2022.11.013.
  84. 73. Badjatia N, Sanchez S, Judd G, et al. Neuromuscular electrical stimulation and high-protein supplementation after subarachnoid hemorrhage: a single-center phase 2 randomized clinical trial. // Neurocrit Care. 2021;35(1):46-55. doi: 10.1007/s12028-020-01138-4.
  85. 74. Matsushima S, Yoshida M, Yokoyama H, et al. Effects on physical performance of high protein intake for critically ill adult patients admitted to the intensive care unit: A retrospective propensity-matched analysis. // Nutrition. 2021;91-92:111407. doi: 10.1016/j.nut.2021.111407.
  86. 75. De Azevedo JRA, Lima HCM, Frota PHDB, et al. High-protein intake and early exercise in adult intensive care patients: a prospective, randomized controlled trial to evaluate the impact on functional outcomes. // BMC Anesthesiol. 2021;21(1):283. doi: 10.1186/s12871-021-01492-6.
  87. 76. Gataa IS, Abdullah Z, González Cabrera MV, et al. Impact of whey protein on lipid profiles: A systematic review and meta-analysis. // Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2025;35(6):103858. doi: 10.1016/j.numecd.2025.103858.
  88. 77. Moriya T, Fukatsu K, Noguchi M, et al. Effects of semielemental diet containing whey peptides on Peyer's patch lymphocyte number, immunoglobulin A levels, and intestinal morphology in mice. // J Surg Res. 2018;222:153-159. doi: 10.1016/j.jss.2017.10.015.
  89. 78. Tsutsumi R, Horikawa YT, Kume K, et al. Whey peptide-based formulas with omega-3 fatty acids are protective in lipopolysaccharide-mediated sepsis. // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(5):552-61. doi: 10.1177/0148607114520993.
  90. 79. Farahmandpour F, Haidari F, Heidari Z, Hajjarzadeh S, Ahangarpour A. Whey protein intervention and inflammatory factors and oxidative stress: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. // Nutr Rev. 2025;83(4):609-621. doi: 10.1093/nutrit/nuae100.
  91. 80. Su R, Wen W, Jin Y, et al. Dietary whey protein protects against Crohn's disease by orchestrating cross-kingdom interaction between the gut phageome and bacteriome. // Gut. 2025;74(8):1246-1260. doi: 10.1136/gutjnl-2024-334516.
  92. 81. Kishta OA, Guo Y, Mofarrahi M, Stana F, Lands LC, Hussain SNA. Pulmonary Pseudomonas aeruginosa infection induces autophagy and proteasome proteolytic pathways in skeletal muscles: effects of a pressurized whey protein-based diet in mice. // Food Nutr Res. 2017;61(1):1325309. doi: 10.1080/16546628.2017.1325309.
  93. 82. Chitti W, Insin P, Prueksaritanond N. Effect of whey protein supplementation on postoperative outcomes after gynecological cancer surgery: a randomized controlled trial world/ // J Oncol. 2025;16(1):70–82. doi: 10.14740/wjon1990.
  94. 83. Vella R, Pizzocaro E, Bannone E, et al. Nutritional intervention for the elderly during chemotherapy: a systematic review. // Cancers (Basel). 2024;16(16):2809. doi: 10.3390/cancers16162809.
  95. 84. Lin CC, Shih MH, Chen CD, Yeh SL. Effects of adequate dietary protein with whey protein, leucine, and vitamin D supplementation on sarcopenia in older adults: an open-label, parallel-group study. // Clin Nutr. 2021;40(3):1323-1329. doi: 10.1016/j.clnu.2020.08.017.
  96. 85. Li F, He R, Yue Z, et al. Effect of a 12-mo intervention with whey protein powder on cognitive function in older adults with mild cognitive impairment: a randomized controlled trial.// Am J Clin Nutr. 2025;121(2):256-264. doi: 10.1016/j.ajcnut.2024.11.019.
  97. 86. Ding G, Lu M, Li J. BMI, weight change, appetite reduction and cognitive impairment of elderly patients with diabetes. // Sci Rep. 2024;14(1):14050. doi: 10.1038/s41598-024-65005-4.
  98. 87. Pinelli G, Siri C, Ranghetti A, Cereda V, Maestri R, Canesi M. Can we add whey protein supplementation in patients with Parkinson's disease without interfering with levodopa response? // Int J Neurosci. 2024;134(9):973-977. doi: 10.1080/00207454.2023.2178433.
  99. 88. Yamamoto S, Allen K, Jones KR, Cohen SS, Reyes K, Huhmann MB. Meeting calorie and protein needs in the critical care unit: a prospective observational pilot study. // Nutr Metab Insights. 2020.26;13:1178638820905992. doi: 10.1177/1178638820905992.
  100. 89. Hashemilar M, Khalili M, Rezaeimanesh N, et al. Effect of whey protein supplementation on inflammatory and antioxidant markers, and clinical prognosis in acute ischemic ctroke (TNS Trial): a randomized, double blind, controlled, clinical trial. Adv Pharm Bull. 2020;10(1):135-140. doi: 10.15171/apb.2020.018.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор,

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 74099 от 19.10.2018.