COMPARATIVE MULTICRITERIA EVALUATION OF READY-TO-USE MIXTURES (SIPPINGS) FOR ORAL NUTRITIONAL SUPPORT OF CANCER PATIENTS



如何引用文章

全文:

详细

BACKGROUND: Majority of cancer patients have malnutrition. Nutritional support has a positive impact on the outcome of anticancer treatment, but a comparative evaluation of ready-to-use formulas for oral nutritional support for cancer has not been conducted in our country.

AIM: Comparative evaluation of ready-made mixtures for oral nutritional support of patients with oncological diseases using the multicriteria analysis method.

METHODS: Eighteen ready-to-use sipping available on the Russian market at the start of the study (2025) were evaluated across 17 criteria. A scenario similar to real-world clinical practice was used to compare the nutritional value of the formulas: a patient 77 kg requires nutritional support to ensure a protein intake of 1.5 g/kg/day, 50% of which is met by the ready-to-use formula. Based on this scenario, all components of the chemical composition of the formulas were calculated based on a volume containing 57.75 g of protein. Each criterion was assigned values ​​obtained from primary data sources. For aggregation (to obtain the sum of weighted scores), the scores were multiplied by weights criterion and then summed for each ready-to-use sipping.

RESULTS: The highest aggregated scores were obtained Nutridrink Compact Protein (NCP), Nutridrink Compact with Dietary Fiber, Supportan Drink (SD). The smallest volume of formula required by a patient with the protein needs specified in the scenario was selected for the SD and NCP (361 and 396 ml, respectively). Vitamins were above normal in all formulas, with the lowest levels (≤ 200%) in Nutricomp Drink Plus, Nutricomp Drink Plus Fiber, NCP, Nutrien. Minerals were the least exceeded (≤ 200%) in Leovit Onco Detoxifying Protein Cocktail, Nutricomp Drink Plus, Nutrien Standard. Energy value ranged 1,200 - 2,000 kcal/day and was lowest for NutriDrink Compact Dietary Fiber, Fresubin Drink 3.2 kcal, while it was highest for Resource 2.0 + Fiber, Fresubin Drink 2 kcal Dietary Fiber. NCP offers the greatest variety of flavors (8 flavors) and it is the most studied (11 studies ).

CONCLUSION: NCP is the optimal formula for cancer patients. Comparing these results with the prices of the products examined in a separate nutritional economic study appears promising.

全文:

Обоснование

Злокачественные новообразования (ЗНО) являются одной из основных причин смертности как в России, так и во всем мире и рассматриваются как глобальная проблема здравоохранения, имеющая медико-социальную значимость, поскольку оказание медицинской помощи онкологическим больным ложится серьезным экономическим бременем на систему здравоохранения и социального обеспечения [1-3]. Одним из негативных факторов прогноза при ЗНО является развитие нутритивной недостаточности. Первично ухудшение статуса питания индуцировано опухолевым процессом и обусловлено катаболической направленностью метаболизма, которая сопровождается повышением потребности в белках и энергии [4-6]. Дополнительными факторами выступают поражение опухолью желудочно-кишечного тракта, последствия противоопухолевого лечения и характерная для онкологических больных депрессия [4, 7]. Клиническими проявлениями служат гипорексия вплоть до анорексии, прогрессирующее снижение массы тела за счет жирового и мышечного компонентов с последующим развитием белково-энергетической недостаточности (БЭН), синдрома анорексии-кахексии онкологических больных (САКОБ) и функциональных, морфологических и метаболических нарушений практически всех органов и систем.

Снижение массы тела наблюдается у 30-80% онкологических пациентов и рассматривается как один из независимых предикторов смертности [7, 8]. В этой связи своевременная диагностика недостаточности питания больных ЗНО и оперативное начало нутритивной поддержки приобретает особое значение [5]. Согласно современным клиническим рекомендациям, удельный вес белка в рационе питания онкологического больного должен составлять 1,0-1,5 г/кг массы тела в день, поступление энергии – 25-30 ккал/кг массы тела, а количество витаминов, минералов, пищевых волокон и минорных веществ восполнять рекомендуемые суточные потребности [9]. Для пациентов с риском развития нутритивной недостаточности показано проведение консультирования по вопросам питания с коррекцией существующего рациона, при неэффективности – дополнительное назначение смесей для перорального энтерального питания. При отсутствии результата или в случае выраженного нарушения состояния питания назначается энтеральное зондовое питание, а при неэффективности – частичное или полное парентеральное питание [5, 10]. Наилучший клинический эффект наблюдается при пероральном использовании готовых специализированных смесей методом сипинга [5, 11, 12]. Подобные продукты обладают высокой энергетической плотностью, содержат большое количество белка, имеют в составе витамины, минеральные вещества, обогащены минорными нутриентами и имеют большую вкусовую палитру. Обогащение состава омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (омега-3 ПНЖК), аргинином, глютамином и нуклеотидами способствуют развитию иммуномодулирующего эффекта, улучшению аппетита и композиционного состава тела [5, 10-13].

Разнообразие готовых смесей на отечественном рынке, рекомендуемых для онкологических больных, очень велико. Однако попытки дифференцированного выбора энтеральных питательных смесей и их прикладной классификации достаточно сложны. Наилучший клинический эффект достигается при оптимизации химического состава и энергетической ценности готовыми к употреблению специализированными продуктами для лечебного (диетического) питания, однако сравнительная оценка готовых смесей для пероральной нутритивной поддержки пациентов с онкологическими заболеваниями в нашей стране не проводилась.

В современном отечественном здравоохранении для решения подобных проблем применяется научно-обоснованный подход – метод многокритериального анализа (МКА) [14, 15]. В отличие от оценки на основании одного или нескольких факторов, обычно определяемых в ходе целенаправленных экспериментальных или наблюдательных исследований, методология МКА оперирует максимальным количеством критериев, которые могут быть значимыми для принятия решения о преимущественном выборе предмета. Важным достоинством метода является то, что многокритериальный анализ не даёт лицу, принимающему решение, какого-либо правильного ответа. Этот метод позволяет найти наилучший вариант решения проблемы среди рассматриваемых альтернатив [16].

Впервые в нашей стране эта методика была использована для оценки сухих смесей для энтерального питания с целью определения оптимального продукта для нутритивной поддержки у пациентов неонкологического профиля [17]. Были разработаны и апробированы критерии сравнительной оценки, определен их вес и проанализированы их  значения для 11 сухих смесей, представленных на российском рынке. МКА позволил определить сухие смеси, точно соответствующие ключевым характеристикам, предъявляемым к таким продуктам специалистами в области лечебного питания. Важным компонентом разработанной методики явился количественный анализ химического состава сухих смесей в объемах, необходимых для покрытия суточной потребности в белке и энергии, используемых в реальной клинической практике. Настоящая работа является дальнейшим развитием созданной нами методики МКА продуктов лечебного питания.

Цель исследования

Сравнительная оценка готовых смесей для пероральной нутритивной поддержки пациентов с онкологическими заболеваниями методом многокритериального анализа (МКА).

Методы

Дизайн исследования

Исследование проведено по методике МКА, разработанной для сравнительной оценки сухих смесей для энтерального питания, с незначительной модификацией критериев оценки, связанной со спецификой формы выпуска смеси [17].

Условия проведения исследования

Исследование выполнено на базе ФГБУН "ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи", Москва, Российская Федерация. Экспертная оценка критериев для МКА проведена в Лаборатории возрастной нутрициологии (зав. лабораторией – к.м.н., доц. Е.А. Пырьева) ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи». Для анализа использованы открытые источники данных (свидетельства о государственной регистрации, библиографические базы данных и т.д.). Исследование проводилось с января по август 2025г.

Критерии соответствия (отбора)

Критерии оценки готовых смесей для сипинга разработаны на основе таковых, использованных для МКА сухих смесей [17]: 1. возможность изо- и гиперкалорического разведения; 2. возможность использования в качестве единственного источника питания; 3. возможность применения как для перорального, так и для зондового питания; 4. количественное содержание белка; 5. количественное содержание витаминов; 6. количественное содержание железа; 7. количественное содержание каротиноидов; 8. количественное содержание минералов; 9.  количественное содержание омега-3 полиненасыщенных жирных кислоты; 10. количественное содержание пищевых волокон; 11.количественное содержание холина; 12. количество и качество клинических исследований; 13. легкость приготовления готового раствора; 14. отсутствие в составе растительных белков; 15. содержание среднецепочечных триглицеридов; 16. энергетическая ценность. Из оценки были исключены критерии, характеризующие только сухие смеси (возможность изо- и гиперкалорийного разведения, использование в качестве единственного источника питания, применение для перорального и зондового питания, легкость приготовления) и добавлены критерии, специфические для готовых к употреблению продуктов (табл. 1). Таким образом, количество критериев составило 17. Последующий опрос 8 экспертов в области лечебного питания онкологических пациентов на платформе forms.yandex.ru позволил определить их вес (относительную значимость). Использована та же дискретная 5-балльная лингвистическая шкала, где 5 баллов – «крайне важно», 1 балл – «не имеет значения».

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Определить агрегированную оценку готовых смесей, уровень значимости их оценки, объем сипинга, необходимый для удовлетворения заданной сценарием суточной потребности в белках (57,75 г).

Дополнительные показатели исследования

Провести анализ соответствия содержания витаминов, минеральных веществ и пищевых волокон в заданном сценарием расчета объеме продукта рекомендуемым нормам потребления, энергетическую ценность, разнообразие вкусов и клиническую изученность исследуемых продуктов.

Методы измерения целевых показателей

Дискретная 5-балльная лингвистическая шкала (5 баллов – «крайне важно», 1 балл – «не имеет значения») на этапе анализа и расчетов была преобразована в шкалу от 0 до 1 по формуле:

                                           формула 1 (1),

где: W0-1 – вес критерия в шкале от 0 до 1; w1-5 – вес критерия по исходной шкале от 1 до 5; 1 – минимальное значение по исходной шкале; 4 – количество градаций по исходной шкале.

Полученные оценки были подвергнуты статистической обработке. В частности, были рассчитаны средние значения и доверительные интервалы (ДИ) Стьюдента при 95%-ной доверительной вероятности, а также стандартная ошибка среднего по формуле:

                                                   формула 2 (2)

где: SE – стандартная ошибка; S – стандартное (среднеквадратическое) отклонение; n – количество наблюдений (количество экспертов; 8).

Для сравнительного анализа пищевой ценности смесей был использован сценарий, приближенный к реальной клинической практике: пациенту с массой тела 77 кг необходимо проведение нутритивной поддержки для обеспечения уровня потребления белка из расчета 1,5 г/кг массы тела в сутки, 50% суточной потребности в котором удовлетворяется за счет готовой смеси. Исходя из этого сценария, все компоненты химического состава ассортимента смесей рассчитывались в объеме, содержащем 57,75 г. белка. Объем рассчитывался по формуле:

                            формула 3 (2),

где: V – объем готовой смеси в сутки в мл; n – потребность в белке (в граммах белка в сутки); c – содержание белка (в граммах) в 100 мл смеси.

В соответствии с методикой МКА каждому критерию присвоены значения, полученные из первичных источников информации (свидетельства о государственной регистрации, библиографические базы данных и т.д.). Например, в мг, мкг, мл для количественных критериев состава, в баллах для критерия «изученность», в единицах для критерия «количество вкусов», а также в форме 0-1 (где 0 – отсутствие, 1 – наличие) для качественных критериев. Эти необработанные значения были приведены к единой шкале «желательности» от 0 – минимум до 1 – максимум, по формуле:

                                        формула 4          (3),

или (для инверсированных критериев): 

                                           формула 5 (4),

где: Ki0-1 – значение критерия по i-тому продукту в шкале от 0 до 1; ki – необработанное значение критерия по i-тому продукту (в любых единицах); kmin – минимальное значение критерия среди всех продуктов; kmax – максимальное значение критерия среди всех продуктов.

Для агрегирования (получения суммы взвешенных оценок) значения оценок умножали на вес критериев, а затем суммировали для каждой готовой смеси для сипинга:

формула 6 (4),

где: KW – агрегированное взвешенное значение оценки готовой смеси для сипинга по всем критериям с учетом их веса; Ki0-1 – значение критерия готовой смеси для сипинга; W0-1 – вес критерия.

Анализ чувствительности

В связи с характером исследования анализ чувствительности не проводили

Статистические процедуры

Запланированный размер выборки

Расчёт выборки предварительно не рассчитывали.

Статистические методы

Полученные  результаты  вносились  в  базу  данных,  созданную в Microsoft Excel 2011 (США), непосредственно при их получении. Статистический анализ выполнен с помощью пакета  соответствующих  программ Microsoft Excel 2011 (США). При обработке результатов опроса экспертов рассчитывали средние арифметические значения и стандартное отклонение.

Результаты

Формирование выборки

Предметом МКА стали готовые смеси для сипинга, доступные на российском рынке на момент старта исследования (январь 2025 г.), имеющие свидетельство о государственной регистрации и подробную информацию о химическом составе смеси (рис. 1):

  1. «Нутридринк» (НД) (N.V. Nutricia, Нидерланды);
  2. «Нутридринк Компакт Протеин» (НКП) (N.V. Nutricia, Нидерланды);
  3. «Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами» (НКФ) (N.V. Nutricia, Нидерланды);
  4. «Нутрикомп Дринк Плюс» (НкД+) (Нутрихем Диэт+Фарма ГмбХ, Германия);
  5. «Нутрикомп Дринк Плюс Файбер» (НкД+Ф) (Нутрихем Диэт+Фарма ГмбХ, Германия);
  6. «Нутрикомп Куриный и Овощной суп» (НкС) (Нутрихем Диэт+Фарма ГмбХ, Германия)
  7. «Нутриэн Стандарт» (НэС) (Инфаприм, Россия);
  8. «Нутриэн стандарт с пищевыми волокнами» (НэСФ) (Инфаприм, Россия);
  9. «Нутриэн Энергия» (НэЭ) (Инфаприм, Россия);
  10. «Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами» (НэЭФ) (Инфаприм, Россия);
  11. «Ресурс 2.0 + Файбер» (Р2Ф) (Нестле, Франция);
  12. «Ресурс протеин» (РП) (Нестле, Франция);
  13. «Суппортан напиток» (Спн) (Фрезениус Каби, Германия);
  14. «Фрезубин Напиток 2 ккал с пищевыми волокнами» (ФрН2Ф) (Фрезениус Каби, Германия);
  15. «Фрезубин напиток 3.2 ккал» (ФрН3) (Фрезениус Каби, Германия);
  16. «Леовит Onco Коктейль белковый восстанавливающий» (Леовит Нутрио, Россия);
  17. «Леовит Онко Коктейль белковый детоксикационный» (Леовит Нутрио, Россия);
  18. «Леовит Фарма Коктейль белковый восстанавливающий» (Леовит Нутрио, Россия).

Основные результаты исследования

Наибольшая агрегированная оценка, полученная в ходе МКА, была у готовых смесей «Нутридринк Компакт Протеин» (N.V. Nutricia, Нидерланды), «Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами» (N.V. Nutricia, Нидерланды) и Суппортан напиток (Спн) (Фрезениус Каби, Германия) (рис. 2). Средние оценки ценности с небольшим различием (5,9–5,87 баллов) получили продукты «Нутрикомп Куриный и Овощной суп» (Нутрихем Диэт+Фарма ГмбХ, Германия) и «Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами» (НэЭФ) (Инфаприм, Россия), чуть меньшее значение ценности (5,74–5,66 баллов) определено у продуктов «Нутриэн стандарт с пищевыми волокнами» (Инфаприм, Россия), «Нутрикомп Дринк Плюс Файбер» (Нутрихем Диэт+Фарма ГмбХ, Германия) и «Нутриэн Энергия» (Инфаприм, Россия). Минимальные оценки значимости (менее 2,87 баллов) получили продукты линейки «Леовит» и «Ресурс протеин» (Нестле, Франция).

На основании консолидированного экспертного мнения определен вес (уровень значимости) критериев оценки готовых смесей для сипинга (рис. 3). При сравнении весов значимости критериев выявлено, что такие критерии как высокое содержание белка и высокая ЭЦ а также наличие официальных показаний к применению при ЗНО по мнению экспертов наиболее важны при выборе специализированного продукта питания при ЗНО (вес критериев 0,89±0,13, 0,89±0,20 и 0,86±0,20, соответственно). Следует отметить, что количество белка было использовано для расчета суточного объема смеси и, поэтому, было одинаковым для всех смесей и не фигурировало в дальнейшем при сравнительной оценке. 

Минимально важным критерием при выборе готовой смеси для сипинга, по мнению экспертов, является наличие в смеси каротиноидов (0,46±0,27) и холина (0,5±0,25). Остальные критерии имели промежуточные значения значимости, которая, однако, была выше среднего веса (0,5).

Объем готовых смесей для ЭП, необходимый для удовлетворения заданной сценарием суточной потребности в белках (57,75 г), представлен в табл. 2. Наименьшее количество смесей 361 и 396 мл, соответственно потребуется пациенту с указанными в сценарии потребностями в белках при выборе смесей «Суппортан напиток» и «Нутридринк Компакт Протеин». Этот объем будет содержаться в 3 бутылочках продуктов. Тоже количество упаковок смеси, но уже в превышающем более чем в 1,5 раза объеме, потребуется для смесей линеек «Фрезубин» и «Ресурс». По 7 упаковок в день (1,4 литра) придется потреблять пациенту при выборе готовых смесей «Леовит Онко/Фарма Коктейль белковый восстанавливающий» и смесей линейки «Нутриэн». Максимальное – 2,2 литра (11 упаковок) смеси «Леовит Онко Коктейль белковый детоксикационный».

Дополнительные результаты исследования

За исключением продуктов линейки «Леовит», имеющей особенности нутриентного состава, все готовые смеси содержат широкий спектр витаминов и минеральных веществ. Анализ соответствия содержания витаминов и минеральных веществ в заданном сценарием расчета объеме продукта рекомендуемым нормам потребления (РНП) (табл. 3 и 4) выявил 100% превышение РНП для большинства микронутриентов. При этом у готовых смесей «Нутрикомп Дринк Плюс», «Нутрикомп Дринк Плюс Файбер» и продуктов линеек «Нутридринк Компакт» и «Нутриэн» оно не превышало 200%.  Более чем 3-кратное превышение отдельных витаминов в заданном сценарием  объеме смеси установлено в продуктах «Суппортан напиток», и «Фрезубин Напиток 2 ккал с пищевыми волокнами», 4-кратное – в «Ресурс протеине».

Обращает внимание, что несмотря на то, что продукты линейки «Леовит» содержат ограниченный спектр витаминов и минеральных веществ, при необходимости получения 57,75 г. белка из смесей «Леовит Онко/Фарма Коктейль белковый восстанавливающий», РНП для витамина В5 будет превышена более, чем в 10 раз, в других витаминах группы В 2-5 раз, в витаминах E и С в 3 раза. Превышение РНП из смеси «Леовит Онко Коктейль белковый детоксицирующий», содержащей всего 3 витамина, для  витамина А будет составлять 10 раз, для витамина В6 4 раза, а для витамина С 2 раза.

У готовых смесей для ЭП «Леовит Онко Коктейль белковый детоксикационный», «Нутрикомп Дринк Плюс» и «Нутриэн Стандарт» содержание минеральных веществ в заданном сценарием объеме продукта не превышало 200% от РНП. Трех-четырехкратное превышение РНП для отдельных минеральных веществ в заданном объеме продукта отмечено у смесей «Нутридринк», «Нутридринк Компакт Протеин», «Нутрикомп Куриный и Овощной суп», Суппортан напиток» и «Фрезубин Напиток 2 ккал с пищевыми волокнами». У остальных продуктов смесей максимальное превышение РНП для отдельных нутриентов составило менее 300%.

Максимальное количество железа в заданном сценарием объёме продукта  содержалось в готовых смесях «Суппортан напиток» и «Нутридринк» - 260% и 250% от РНП, соответственно. Наименьшее – «Нутрикомп Дринк Плюс» - 88% от РНП.

Количественное содержание пищевых волокон в анализируемых объемах смеси закономерно было выше у продуктов с наличием соответствующей маркировки в названии. При этом следует отметить, что у смеси «Фрезубин Напиток 2 ккал с пищевыми волокнами» оно было наиболее низким и соответствовало таковому (9 г/сут) смесям «Суппортан напиток» и «Леовит Онко Коктейль белковый восстанавливающий». Физиологическую потребность в пищевых волокнах (20-25 г/сут) обеспечивает заданный сценарием объем смесей «Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами»  22,5 г, «Нутриэн стандарт с пищевыми волокнами» (21 г) и «Нутрикомп Куриный и Овощной суп» (20 г). Более 50% потребности – смеси «Нутрикомп Дринк Плюс Файбер» (18,5 г), «Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами» (15 г), «Ресурс 2.0 + Файбер» (15 г), «Леовит Онко Коктейль белковый детоксикационный»  (14,3 г) «Нутридринк Компакт Протеин» (13,5 г). Смесь «Фрезубин напиток 3.2 ккал» содержит 0,5 г пищевых волокон в 100 г смеси, что обеспечивает поступление  всего 1,9 г пищевых волокон в сутки. Остальные продукты, включенные в анализ, пищевых волокон не содержали.

По содержанию омега-3 ПНЖК лидировал «Суппортан напиток» (с ним поступало 4,3 мг/сут). Содержание каротиноидов и холина было наибольшим в продукте «Нутридринк 200 мл», а СЦТ – в продуктах линейки «Нутриэн» (28 мг в сутки).

Энергетическая ценность исследуемых смесей колебалась от 1200 до 2000 ккал/сут. и была минимальной для продуктов «Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами» и «Фрезубин напиток 3.2 ккал» и максимальной для «Ресурс 2.0 + Файбер» и «Фрезубин Напиток 2 ккал с пищевыми волокнами».

Наибольшее вкусовое разнообразие имеется у смеси «Нутридринк Компакт Протеин» (8 вариантов вкуса). По 4 варианта вкуса представлены у смесей «Фрезубин Напиток 2 ккал с пищевыми волокнами» и «Нутрикомп Дринк Плюс», по 3 варианта у «Нутридринк 200 мл», «Нутриэн Энергия и Стандарт», а также «Ресурс Протеин», у остальных продуктов – меньше. 

Наиболее изученным среди исследуемых продуктов является «Нутридринк Компакт Протеин» (рис. 1, табл. 5). Результатам изучения эффективности  данной смеси посвящено 11 публикаций по клиническим и наблюдательным исследованиям; по остальным продуктам найдено или от 1 до 6 исследований или не найдено совсем.

Анализ чувствительности

В связи с характером исследования анализ чувствительности не проводили.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Опираясь на данные МКА, наиболее оптимальной энтеральной смесью для онкологических пациентов является Нутридринк Компакт Протеин.

Ограничения исследования

Ограничением исследования явилось отсутствие фармако-экономического анализа.

Интерпретация результатов исследования

Известно, что более чем у половины онкологических пациентов уже на момент постановки диагноза имеются симптомы нутритивной недостаточности. Muscaritoli M, соавт. показали, что из 1952 пациентов, впервые обратившихся к онкологу, 65% отмечали непреднамеренное снижение массы тела в течение последних 6 мес., 42,4% относились к группе риска по развитию недостаточности питания, а 8,7% уже имели выраженную нутритивную недостаточность. Из включенных в исследование больных с неметастатическим раком (n=843) более половины (53%) имели непреднамеренную потерю массы тела, у 36,6% был диагностирован риск развития, а у 3,5% – выраженная недостаточность питания. Среди пациентов с метастатическим раком (n=936) непреднамеренное снижение массы тела зафиксировано у 76,2% пациентов, риск развития нутритивной недостаточности диагностирован у 48,8%, а выраженная недостаточность питания – у 13,6% [43]. В дальнейшем недостаточность питания приводит к развитию синдрома анорексии-кахексии, которому подвержены 80-90% бальных с поражением лёгких, поджелудочной железы и печени и 60-7-% больных с опухолями головы и шеи, желудка, толстой и прямой кишки [43, 44]. При этом выживаемость пациентов с удовлетворительным нутритивным статусом достоверно выше, чем у пациентов с недостаточностью питания, особенно среди больных с локализованным опухолевым процессом [45]. Таким образом, нутритивная поддержка, поддерживающая оптимальную массу тела, баланс макро- и микронутриентов, способствует снижению токсичности химио-лучевой терапии, уменьшает количество хирургических осложнений и улучшает качество жизни [5, 10].

В этой связи достаточное обеспечение макро- и микронутриентами приобретает особое значение. Самым эффективным методом является добавление специализированных смесей, обладающих инновационными вкусами, к привычному рациону питания [5, 10, 11, 29]. Следует, однако, рекомендовать их приём в качестве дополнительного питания (во время или после еды, как «перекус»), не заменяя ими основные приёмы пищи [11].

В настоящее время на российском рынке доступен большой выбор готовых смесей для сипинга, и практикующему специалисту достаточно сложно подобрать оптимальный продукт для онкологического пациента [46, 47]. Так, в недавнем опросе 233 российских онкологов по поводу их знания и использования существующих рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке, назначение лечебного питания на практике применяют только от 36,1 до 62,7% опрошенных [48].

Настоящее исследование было проведено с целью анализа химического состава энтеральных смесей, доступных в России, и выбора среди них оптимального по составу продукта для пациентов с онкологическими заболеваниями. Исследование основано на методике МКА, разработанной  для системы здравоохранения. Несмотря на универсальность этого метода, его адаптация для конкретного раздела медицины позволяет внедрить в практику научно-обоснованную систему принятия решений о выборе продукта, лекарства, или медицинской технологии. При рассмотрении продуктов ЭП для сипинга использование МКА позволяет определять максимально соответствующие целям и задачам пероральной нутритивной поддержки онкологических больных.

В ходе работы были разработаны 17 критериев, характеризующих качественные и количественные особенности смесей, включая оценку их химического состава, адаптации к вкусовым потребностям пациентов с ЗНО, изученность в клинических исследованиях, наличие официальных показаний к применению и удобство использования упаковки продукта. Значения критериев могут быть проверены и повторены, так как базируются на объективном составе продуктов, а также данных организационно-клинического характера, отраженных в официальной регистрационной документации. Эти критерии, в отличие от критериев, используемых для МКА лекарственных препаратов, таких как влияние на качество и продолжительность жизни, носят более объективный характер.

В результате МКА доступных готовых смесей для сипинга у пациентов с ЗНО установлено, что смесь «Нутридринк Компакт Протеин» (N.V. Nutricia, Нидерланды) имеет максимальное значение суммы взвешенных оценок  – 7,4. Продукт обладает максимальным содержанием белка, высокой энергетической плотностью, является хорошо изученным, имеет официальные показания для применения в онкологической практике, содержит достаточное количество витаминов и минеральных веществ и максимально адаптирован к особенностям вкусового восприятия пациентов. Назначение этой готовой смеси дополнительно к рациону пациентов с онкологическими заболеваниями позволит обеспечить их требуемым количеством белка и энергии в минимальном объеме. В нашем исследовании для пациента с массой тела 77 кг с целевой потребностью в белке 1,5 г/кг массы тела в сутки (57,75 г/белка в сутки за счет специализированного продукта) потребовалось 395 мл (3 упаковки) смеси. Такой объем специализированного продукта позволяет с большой гибкостью оптимизировать и индивидуализировать привычный рацион, поскольку употребление небольшого объема готовой смеси положительно воспринимается пациентом и увеличивает комплаентность [49]. Наличие большого выбора вкусовых вариантов смеси также будет облегчать проведение нутритивной поддержки– пациент с инверсией вкуса сможет самостоятельно выбирать продукт, ориентируясь на свои предпочтения, получая необходимое количество пищевых веществ и энергии [10, 13, 34].

В соответствии с рекомендациями RUSSCO, рацион пациента с ЗНО должен полностью удовлетворять рекомендуемые суточные потребности в витаминах, минералах, пищевых волокнах и минорных веществах. При этом использование в питании высоких количеств микронутриентов при отсутствии специфического дефицита не оправдано [5]. Сравнительное исследование содержания витаминов и минеральных веществ в готовых смесях для сипинга и сопоставление их с РНП, проведенное в нашем исследовании и основанное на ситуации из реальной клинической практики, установило, что большинство из них значительно (200% и более) превышают рекомендованные значение. У некоторых продуктов отдельные микронутриенты имели 3-, 5- и даже 10-кратное превышение РНП. Важно подчеркнуть, что в примененном нами сценарии готовые смеси для сипинга употреблялись дополнительно к основному рациону.

Мы считаем важным подчеркнуть этот факт и обратить внимание практикующих специалистов на необходимость расчета плана питания и учета количества потребляемых витаминов и минеральных веществ онкологическими пациентами, получающими специализированное питание.

Полученные результаты могут являться основой для принятия клинических решений. Однако, для управленческих решений необходимы дополнительно экономические данные. В этом аспекте перспективным может оказаться проведение целенаправленного нутритивно-экономического исследования. В будущем, количество критериев и их веса (уровни значимости) могут быть пересмотрены.

Заключение

Общая методика многокритериальной сравнительной оценки относительной ценности применена к специализированным продуктам лечебного питания - готовым смесям, предназначенных для нутритивной поддержки методом сипинга у пациентов с онкологическими заболеваниями. В соответствие с результатами проведенного МКА, из рассмотренных доступных на российском рынке на момент проведения исследования готовых смесей для применения у онкологических пациентов приоритетом обладает смесь «Нутридринк Компакт Протеин». Перспективным представляется сопоставление полученных результатов многокритериальной оценки относительной ценности с ценами рассмотренных продуктов в рамках отдельного нутритивно-экономического исследования.

 

×

作者简介

Alexander Tolkushin

Independent Research Company Smart Choice LLC, Moscow, Russian Federation

编辑信件的主要联系方式.
Email: tolkushin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6803-4763
SPIN 代码: 7706-3809

PhD of Pharmacological Sciences

俄罗斯联邦, 107143, Moscow, Otkrytoe Highway, bldg. 23, apt. 6

Ekaterina Pyrieva

Federal Research Center of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: epyrieva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9110-6753
SPIN 代码: 3323-3049

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Moscow

参考

  1. Okladnikov S.M., Nikitina S.Yu., Aleksandrova G.A., co-authors. Healthcare in Russia. 2023: Statistical Collection/Rosstat. - M., Z-46 2023. - 179 p. Electronic resource http://ssl.rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2023.pdf.
  2. Kaprin A.D., Starinsky V.V., Shakhzadova A., editors. Malignant neoplasms in Russia in 2023 (incidence and mortality). Moscow: P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute − branch of the National Medical Research Center of Radiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2024.
  3. Kaprin A.D., Starinsky V.V., Shakhzadova A., co-authors. The state of oncological care for the population of Russia in 2023. Moscow: P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute − branch of the National Medical Research Center of Radiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2024.
  4. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36:49–64. doi: 10.1016/j.clnu.2016.09.004.
  5. Sytov AV, Zuzov SA, Kukosh MYu, co-authors. Nutritional support. RUSSCO practical recommendations, part 2. Malignant Tumors. 2024;14:163–73. doi: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-08.
  6. Dave S, Patel BM. Deliberation on debilitating condition of cancer cachexia: Skeletal muscle wasting. Fundam Clin Pharmacol. 2023;37:1079–91. doi: 10.1111/fcp.12931.
  7. Anker MS, Holcomb R, Muscaritoli M, et al. Orphan disease status of cancer cachexia in the USA and in the European Union: a systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10:22–34. doi: 10.1002/jcsm.12402.
  8. Fearon KCH, Glass DJ, Guttridge DC. Cancer cachexia: mediators, signaling, and metabolic pathways. Cell Metab. 2012;16:153–66. doi: 10.1016/j.cmet.2012.06.011.
  9. Tutelyan V. A., Samsonov M. Handbook of Dietetics. 3rd, revised and enlarged. - Moscow: Meditsina, 2002. - 541, [1] p.: ill., table; 24 cm. - (Handbook).; ISBN 5-225-04723-8.
  10. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40:2898–913. doi: 10.1016/j.clnu.2021.02.005.
  11. Gameeva EV. Prospects for the use of additional oral nutrition (siping) in nutritional support of cancer patients. Res Pract Med J. 2020;7:136–45. doi: 10.17709/2409-2231-2020-7-3-14.
  12. Stepanova AM, Volf LYa, Gameeva EV. Role of nutritive support in the rehabilitation of cancer patients. PA Herzen J Oncol. 2023;12:79. doi: 10.17116/onkolog20231205179.
  13. Potapov AL, Servitova MА, Samarin SS, et al. Influence of chemosensional disorders on taste preferences in cancer patients who are receiving oral nutrition supplements. Probl Nutr. 2021;90:122–8. doi: 10.33029/0042-8833-2021-90-4-122-128.
  14. Ksenofontova E.A. Multicriteria Analysis. Problems of Science. 2020;59:30–1. EDN: SQCVEQ.
  15. Omelyanovsky VV, Musina NZ, Khachatryan GR, co-authors. Multicriteria decision analysis (MCDA) using full aggregation models: methodology and application in healthcare. Current Issues in Healthcare and Medical Statistics. 2020; 251–74. doi: 10.24411/2312-2935-2020-00071.
  16. Federal State Budgetary Institution "Center for Expertise and Qualification of Medical Persons" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Methodological recommendations for multicriteria analysis of decision making in healthcare. Approved by order of the Federal State Budgetary Institution "Center for Expertise and Qualification of Medical Persons" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation dated 23.12.2016 No. 145-od. Federal State Budgetary Institution "Center for Expertise and Qualification of Medical Persons" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 2016. https://rosmedex.ru/pub (accessed 16 May 2025).
  17. Tolkushin AG, Pyryeva EA, Shchurov DG, et al. Comparative evaluation of dry mixes for oral therapeutic nutrition based on the multicriteria analysis method. Voprosy Dietetologii. 15:23–33. doi: 10.20953/2224-5448-2025-2-23-33.
  18. Tutelyan VA, Nikityuk DB, Aksenov IV, co-authors. Norms of physiological needs for energy and nutrients for various population groups of the Russian Federation: Methodological recommendations. Moscow: Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Welfare, 2021.—72 p. ISBN 978–5–7508–1862–4. Electronic resource https://opis-cdn.tinkoffjournal.ru/mercury/kombucha-benefits-doc2.pdf.
  19. Makhonin AA, Chuykova AYu, Ivanov AV. Perioperative nutritional therapy of patients with head and neck tumors: evaluation of clinical efficacy. Proceedings of the IX Congress of Russian Oncologists. Ufa 2017:117. EDN: ZCVRCH. Electronic resource http://aor2019.ru/archive/aor2017/tezisi_2017.pdf.
  20. Moshurov IP, Savenok EV, Znatkova NA, et al. The impact of nutritional support on chemoradiation treatment of oropharyngeal, laryngeal, and esophageal cancer. Proceedings of the IX Congress of Russian Oncologists. Ufa 2017:126. EDN: ZCVRCH. Electronic resource http://aor2019.ru/archive/aor2017/tezisi_2017.pdf.
  21. Kovalerova NB, Ruchkin DV, Plotnikov GP. The effect of early oral feeding after subtotal esophagectomy with immediate esophageal reconstruction on patients’ nutritional status: randomized single-center study. Clin Nutr Metab. 2021;2:51–65. doi: 10.17816/clinutr81628.
  22. Dingemans A-M, van Walree N, Schramel F, et al. High protein oral nutritional supplements enable the majority of cancer patients to meet protein intake recommendations during systemic anti-cancer treatment: a randomised controlled parallel-group study. Nutrients. 2023;15:5030. doi: 10.3390/nu15245030.
  23. Khomyakov V, Sergienko A, Khoronenko V, et al. Perioperative nutritional support in patients with gastric and esophageal cancer undergoing radical surgery. Preliminary results from case-control study. Eur J Surg Oncol. 2019;45:e83. doi: 10.1016/j.ejso.2018.10.298
  24. de Haan JJ, Renken RJ, Moshage Y, et al. Self-reported taste and smell alterations and the liking of oral nutritional supplements with sensory-adapted flavors in cancer patients receiving systemic antitumor treatment. Support Care Cancer Off J Multinatl Assoc Support Care Cancer. 2021;29:5691–9. doi: 10.1007/s00520-021-06049-4.
  25. Krzywon A, Kotylak A, Cortez AJ, et al. Influence of nutritional counseling on treatment results in patients with head and neck cancers. Nutr Burbank Los Angel Cty Calif. 2023;116:112187. doi: 10.1016/j.nut.2023.112187
  26. Petrova MV, Biharri SD, Barkhudarov AA, co-authors. The role of enteral nutrition in early postoperative rehabilitation of patients in abdominal surgery. Doctor.Ru. 2015. No. 15-16 (116-117). P. 37-41. EDN: UUWKBB
  27. Danilov MA, Atroshchenko AO. The role of nutritional support in colorectal surgery. Proceedings of the IX Congress of Oncologists of Russia. Ufa 2017:62. EDN: ZCVRCH. Electronic resource http://aor2019.ru/archive/aor2017/tezisi_2017.pdf
  28. Ogorodnikov VA, Mochalova AS. Reduction in the incidence of complications during chemotherapy with the nutritional support of NutriDrink Compact Protein. Proceedings of the IX Congress of Russian Oncologists. Ufa 2017:143. EDN: ZCVRCH. Electronic resource http://aor2019.ru/archive/aor2017/tezisi_2017.pdf
  29. Obukhova OA, Kurmukov IA, Egofarov NM, et al. Impact of perioperative high-protein nutritional support on postoperative outcomes in the treatment of primary lung cancer: Russian prospective multicenter comparative study (NUTRILUNC-study). Clin Nutr Metab. 2023;4:150–64. doi: 10.17816/clinutr625481
  30. Khagazheeva MN, Snegovoy AV, Kelemetov AM, et al. Studying the effect of high-protein nutritional support on postoperative outcomes and during adjuvant chemotherapy in patients with primary gastric cancer. Meditsinskiy Sov Med Counc. 2024;110–20. doi: 10.21518/ms2023-455
  31. Mudunov AM, Udintsov DB. Nutritional support of patients after surgical treatment for oral squamous cell carcinoma. Head Neck Tumors HNT. 2017;7:47–52. doi: 10.17650/2222-1468-2017-7-3-47-52.
  32. Trott N, Kurien M, Sanders DS. Acceptability study on a new oral nutritional supplement in adult patients: Evaluation of gastrointestinal (GI) tolerance, palatability and compliance. Clin Nutr ESPEN. 2017;22:138–9. doi: 10.1016/j.clnesp.2017.07.058
  33. Irimbetov SB, Maltabarova NA. The Impact of Preoperative Nutritional Support on the Incidence of Postoperative Complications in Oncosurgery. Achievements and Innovations in Science, Technology, and Medicine. Collection of Articles from the International Scientific and Practical Conference. Edited by G.Yu. Gulyaev. Publisher: MCNS "Science and Education" Penza 2016: 78–9. EDN: WFCMWL
  34. Potapov A.L., Servitova M.A., Samarin S.A., Petrov V.A., Leiderman I.N. Influence of chemosensional disorders on taste preferences in cancer patients who are receiving oral nutrition supplements. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2021; 90 (4): 122–8. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-4-122-128 (in Russian),
  35. Arykan NG, Evdokimov EA, Stets VV, et al. Enteral nutrition in perioperative nutritional support and rehabilitation during surgical treatment of oncological diseases. Russ Med Inq. 2021;5:137–44. doi: 10.32364/2587-6821-2021-5-3-137-144 (in Russian),
  36. Kostyuchenko LN, Mikhailyants GS, Danilov MA, co-authors. Prevention of toxic-metabolic complications during correction of iron deficiency by means of nutritional support in complicated colorectal cancer. Proceedings of the 4th Congress of Emergency Medicine Physicians with International Participation. Moscow 2018. Publisher: N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, St. Petersburg Research Institute of Emergency Care named after I.I. Dzhanelidze. Moscow 2018:213–4. EDN: GGJRVN.
  37. Yeğen SF, Kafadar MT, Gök MA. Comparison of perioperative standard and immunomodulating enteral nutrition in patients received major abdominal cancer surgery: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Indian J Surg. 2020;82:828–34. doi: 10.1007/s12262-020-02114-0.
  38. Zhong H, Ying J, Ma S. Effect of Supportan on nutritional status and immune function of late-staged gastric cancer patients undergoing chemotherapy. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi Chin J Gastrointest Surg. 2006;9:405–8. PMID: 17043961.
  39. Sorensen LS, Thorlacius-Ussing O, Schmidt EB, et al. Randomized clinical trial of perioperative omega-3 fatty acid supplements in elective colorectal cancer surgery. Br J Surg. 2014;101:33–42. doi: 10.1002/bjs.9361
  40. Eksi F, Erdem NZ, Bayoglu IV. The effect of EPA+DHA supported nutrition therapy on clinical outcomes, muscle strength and quality of life in patients with lung cancer. Clin Nutr ESPEN. 2023;58:433–4. doi: 10.1016/j.clnesp.2023.09.031ю
  41. Gameeva E.V., Stepanova A.M., Kostin A.A. Effects of nutritional support during drug-based antitumor treatment in oncology patients. Head and Neck Tumors 2021;11(4):50–7. doi: 10.17650/2222-1468-2021-11-4-50-57.
  42. Obukhova O.A., Bagrova S.G., Besova N.S., co-authors. The effect of additional enteral nutrition with a high content of protein and ω-3 fatty acids on the nutritional status and functional state during chemotherapy in patients with gastric cancer. Nutrition Issues. 2018. Vol. 87. No. S5. Pp. 106-107. doi: 10.24411/0042-8833-2018-10200.
  43. Muscaritoli M, Lucia S, Farcomeni A, et al. Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit: the PreMiO study. Oncotarget. 2017;8:79884–96. doi: 10.18632/oncotarget.20168.
  44. Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12:489–95. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70218-7.
  45. Muscaritoli M, Modena A, Valerio M, et al. The Impact of NUTRItional status at first medical oncology visit on clinical outcomes: The NUTRIONCO Study. Cancers. 2023;15:3206. doi: 10.3390/cancers15123206.
  46. Potapov A.L., Khoronenko V.E., Gameeva E.V., co-authors. Supplementary oral nutrition: applied classification of mixtures and key rules of use in oncology. Published Online First: 2020. doi: 10.24411/0042-8833-2020-10008
  47. Luft V.M., Lapitsky A.V., Sergeeva A.M., co-authors. Enteral nutrition in palliative medicine: pharmaconutrient characteristics and possibilities of differentiated use of enteral nutritional mixtures. Pallium Palliative and Hospice Care. 2022;17:47–53.
  48. Sytov AV, Obukhova OA, Matveeva SO, et al. Oncologists’ awareness of the ERAS Protocols and RUSSCO guidelines key provisions on nutritional support in patients with cancer. Clin Nutr Metab. 2024;5:114–21. doi: 10.17816/clinutr677829.
  49. Hubbard GP, Buchan B, Sanders K, et al. Improved compliance and increased intake of energy and protein with a high energy density, low volume multi-nutrient supplement. Proc Nutr Soc. 2010;69:E164. doi: 10.1017/S0029665109993600.

补充文件

附件文件
动作
1. JATS XML
下载

版权所有 © Eco-Vector,

Creative Commons License
此作品已接受知识共享署名-非商业性使用-禁止演绎 4.0国际许可协议的许可。
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 74099 от 19.10.2018.