Comparative multicriteria evaluation of ready-to-use oral nutritional supplements for patients with cancer

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Злокачественные новообразования (ЗНО) являются одной из основных причин смертности как в России, так и во всём мире. Они представляют собой глобальную проблему здравоохранения, которая имеет медикосоциальное значение, поскольку оказание медицинской помощи онкологическим больным создаёт серьёзную экономическую нагрузку на системы здравоохранения и социального обеспечения [1–3]. Одним из негативных факторов прогноза при ЗНО является развитие нутритивной недостаточности. Первичное ухудшение статуса питания вызвано опухолевым процессом, а именно катаболической направленностью метаболизма, которая сопровождается повышением потребности в белках и энергии [4–6]. Дополнительными факторами выступают поражение опухолью желудочно-кишечного тракта, последствия противоопухолевого лечения и характерная для онкологических больных депрессия [4, 7]. Клиническими проявлениями служат гипорексия вплоть до анорексии, прогрессирующее снижение массы тела за счёт жирового и мышечного компонентов с последующим развитием белково-энергетической недостаточности, синдрома анорексии-кахексии онкологических больных, а также функциональных, морфологических и метаболических нарушений практически всех органов и систем.

Снижение массы тела наблюдают у 30–80% онкологических пациентов и считают независимым предиктором смертности [7, 8]. В этой связи своевременная диагностика недостаточности питания у больных ЗНО и оперативное начало нутритивной поддержки приобретает особое значение [5]. Согласно современным клиническим рекомендациям, содержание белка в рационе питания онкологического больного должно составлять 1,0–1,5 грамм на килограмм массы тела в сутки (г/кг × сут), а энергетическая ценность — 25–30 килокалорий на килограмм массы тела в сутки (ккал/кг × сут). Количество витаминов, минералов, пищевых волокон и минорных веществ также должно соответствовать рекомендуемой физиологической потребности [9]. Пациентам с риском развития нутритивной недостаточности показана консультация по вопросам питания с коррекцией существующего рациона. При неэффективности этих мер дополнительно назначают пероральное энтеральное питание (ЭП). Если результат отсутствует или наблюдают выраженное нарушение нутритивного статуса пациента, назначают энтеральное зондовое питание, а при его неэффективности — частичное или полное парентеральное питание [5, 10]. Наибольший клинический эффект наблюдают при пероральном использовании готовых специализированных смесей методом сипинга [5, 11, 12]. Подобные продукты обладают высокой энергетической плотностью, содержат большое количество белка, витамины, минеральные вещества, они обогащены минорными нутриентами и представлены в широкой вкусовой палитре. Обогащение состава смесей омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (омега-3 ПНЖК), аргинином, глутамином и нуклеотидами способствует развитию иммуномодулирующего эффекта, улучшению аппетита и нормализации композиционного состава тела [5, 10–13].

Разнообразие готовых смесей на отечественном рынке, которые рекомендуют для онкологических больных, очень велико. Однако попытки дифференцированного выбора этих продуктов и их прикладной классификации являются достаточно сложными. Наилучший клинический эффект достигают при оптимизации химического состава и энергетической ценности рациона с помощью готовых к употреблению специализированных продуктов для лечебного (диетического) питания. Однако, сравнительную оценку готовых смесей для пероральной нутритивной поддержки пациентов с онкологическими заболеваниями в России не проводили.

В современном отечественном здравоохранении для решения подобных проблем применяют научно-обоснованный подход — метод многокритериального анализа (МКА) [14, 15]. Обычные методы оценки сравнивают один или нескольких факторов, которые обычно определяют в ходе целенаправленных экспериментальных или наблюдательных исследований. Методология МКА в свою очередь учитывает максимальное множество значимых критериев, влияющих на выбор оптимального варианта. Важным достоинством метода является то, что многокритериальный анализ не предлагает лицу, принимающему решение, единственно верного ответа. Этот метод позволяет найти наилучший вариант решения проблемы среди рассматриваемых альтернатив [16].

Впервые в нашей стране данная методика была использована для оценки сухих смесей для ЭП с целью определения оптимального продукта для нутритивной поддержки у пациентов неонкологического профиля [17]. Были разработаны и апробированы критерии сравнительной оценки, определён их вес и проанализированы их значения для 11 сухих смесей, представленных на российском рынке. МКА позволил определить сухие смеси, которые в наибольшей степени соответствуют ключевым характеристикам, установленным специалистами в области лечебного питания. Важным компонентом разработанной методики стал количественный анализ химического состава сухих смесей в объёмах, необходимых для покрытия суточной потребности в белке и энергии в реальной клинической практике. Настоящая работа представляет собой дальнейшее развитие разработанной нами методики МКА продуктов лечебного питания.

ЦЕЛЬ

Выполнить сравнительную оценку готовых смесей для пероральной нутритивной поддержки пациентов с онкологическими заболеваниями методом многокритериального анализа.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Исследование проводили по модифицированной методике МКА, разработанной ранее для сравнительной оценки сухих смесей для ЭП. Мы скорректировали критерии оценки исходной методики с учётом специфики формы выпуска продукта [17]. Критерии оценки готовых смесей для сипинга разработаны на основе критериев, использованных для МКА сухих смесей [17]:

1. возможность изо- и гиперкалорического разведения;
2. возможность использования в качестве единственного источника питания;
3. возможность применения как для перорального, так и для зондового питания;
4. количественное содержание белка;
5. количественное содержание витаминов;
6. количественное содержание железа;
7. количественное содержание каротиноидов;
8. количественное содержание минералов;
9. количественное содержание омега-3 полиненасыщенных жирных кислот;
10. количественное содержание пищевых волокон;
11. количественное содержание холина;
12. количество и качество клинических исследований;
13. лёгкость приготовления готового раствора;
14. отсутствие в составе растительных белков;
15. содержание среднецепочечных триглицеридов;
16. энергетическая ценность.

Из оценки исключили критерии, характеризующие только сухие смеси (возможность изо- и гиперкалорийного разведения, использование в качестве единственного источника питания, применение для перорального и зондового питания, лёгкость приготовления), и добавили критерии, специфические для готовых к употреблению продуктов (табл. 1). Таким образом, итоговое количество критериев составило 17. Для определения веса (относительной значимости) критериев провели опрос 8 экспертов в области лечебного питания онкологических пациентов с использованием платформы forms.yandex.ru. Использовали дискретную 5-балльную лингвистическую шкалу, где 5 баллов соответствовало оценке «крайне важно», а 1 балл — «не имеет значения».

 

Таблица 1. Критерии оценки смесей и их характер

Table 1. Criteria for evaluating nutritional formulas and their characteristics

Критерий	Характер критерия
Критерии химического состава
Высокая энергетическая ценность (энергия)	Количественный
Количественное содержание белка (белок)	Количественный
Количественное содержание витаминов (витамины)	Количественный
Количественное содержание минеральных веществ (минералы)	Количественный
Количественное содержание холина (холин)	Количественный
Наличие в составе пищевых волокон (волокна)	Количественный
Количественное содержание железа (железо)	Количественный
Количественное содержание омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК)	Количественный
Наличие в составе каротиноидов (каротин)	Количественный
Наличие в составе среднецепочечных триглицеридов (СЦТ)	Количественный
Отсутствие в составе растительных белков (молочный белок)	Качественный
Пациент-ориентированные критерии
Наличие ассортимента продуктов для пациентов с инверсией вкуса (доп. вкусы)	Качественный
Наличие выбора вкусов в ассортименте (вкусы)	Количественный
Объём смеси, принимаемой единовременно (объём)	Количественный
Удобство открытия и употребления продукта (удобство)	Качественный
Организационно-медицинские критерии
Количество клинических исследований (исследования)	Количественный
Наличие официальных показаний к применению при злокачественных новообразованиях (показания)	Качественный

 

В ходе исследования планировали определить следующие параметры: агрегированную оценку готовых смесей, уровень значимости их оценки, объём сипинга, необходимый для удовлетворения заданной сценарием суточной потребности в белках (57,75 г). Также проанализировали соответствие содержания витаминов, минеральных веществ и пищевых волокон в расчётном объёме продукта физиологическим нормам потребления [18], а также энергетическую ценность, разнообразие вкусов и степень клинической изученности исследуемых продуктов.

Методы измерения целевых показателей

На этапе анализа и расчётов дискретную 5-балльную лингвистическую шкалу, где 5 баллов соответствуют «крайне важно», а 1 балл — «не имеет значения», преобразовали в шкалу от 0 до 1 по формуле:

$W_{0-1}=\frac{\left(w_{1-5}-1\right)}{4}$, (1)

где W_0-1 — вес критерия в шкале от 0 до 1; w_1–5 — вес критерия по исходной шкале от 1 до 5; 1 — минимальное значение по исходной шкале; 4 — количество градаций по исходной шкале.

Провели статистический анализ оценок, а именно, рассчитали средние значения, 95% доверительные интервалы (ДИ) Стьюдента и стандартную ошибку среднего по формуле:

$SE=\raisebox{1ex}{$S$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$\sqrt{n}$}\right.$, (2)

где SE — стандартная ошибка; S — стандартное (среднеквадратическое) отклонение; n — количество наблюдений (количество экспертов равное 8).

Для сравнительного анализа пищевой ценности смесей использовали сценарий, приближенный к реальной клинической практике. А именно, рассматривали пациента с массой тела 77 кг, которому необходима нутритивная поддержка для обеспечения уровня потребления белка из расчёта 1,5 г/кг × сут. При этом, 50% суточной потребности в белке должно быть удовлетворено за счёт готовой смеси. Исходя из этого сценария, все компоненты химического состава ассортимента смесей рассчитывали в объёме, содержащем 57,75 г белка. Объём определяли по формуле:

$V=\frac{n\times 100}{c}$, (3)

где V — объём готовой смеси в сутки, мл; n — потребность в белке, г/сут; c — содержание белка в 100 мл смеси, г.

В соответствии с методикой МКА каждому критерию присвоили значения, полученные из первичных источников информации (свидетельства о государственной регистрации, библиографические базы данных и т.д.). Например, для количественных критериев (таких как содержание компонентов) использовали единицы массы и объёма: миллиграммы (мг), микрограммы (мкг), миллилитры (мл). Оценочные критерии (такие как «изученность») измеряли в баллах, а счётные критерии (такие как «количество вкусов») — в единицах. Качественные критерии оценивали по бинарной шкале: 0 для отсутствия и 1 для наличия признака. Эти исходные значения были приведены к единой шкале «желательности» в диапазоне от 0 (минимум) до 1 (максимум) по формуле:

$K_i^{0-1}=\frac{\left(k_i-k_{\min }\right)}{\left(k_{\max }-k_{\min }\right)}$, (4)

или для инверсированных критериев:

$K_i^{0-1}=1-\frac{\left(k_i-k_{\min }\right)}{\left(k_{\max }-k_{\min }\right)}$, (5)

где K_i^0-1 — значение критерия для i-того продукта в шкале от 0 до 1; k_i — исходное значение критерия для i-того продукта (в любых единицах); k_min — минимальное значение критерия среди всех продуктов; k_max — максимальное значение критерия среди всех продуктов.

Для агрегирования (расчёта суммы взвешенных оценок) значения оценок умножали на вес критериев, после чего полученные произведения суммировали для каждой готовой смеси для сипинга:

$KW=\sum \left(K_i^{0-1}\times W_{0-1}\right)$, (6)

где KW — агрегированная взвешенная оценка готовой смеси для сипинга по всем критериям с учётом их веса; K_i^0-1 — значение критерия готовой i-той смеси для сипинга; W_0-1 — вес критерия.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки

Предметом МКА стали готовые смеси для сипинга, доступные на российском рынке на момент начала исследования (январь 2025 г.), имеющие свидетельство о государственной регистрации и подробную информацию о химическом составе смеси (рис. 1):

 

Рис. 1. Последовательность формирования выборки исследования (согласно критериям STROBE). STROBE (от англ. STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) — международный стандарт, направленный на повышение качества публикаций результатов наблюдательных исследований в эпидемиологии.

Fig. 1. Flowchart of study sample formation (according to STROBE criteria). STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) is an international standard aimed at improving the quality of reporting in observational epidemiologic studies.

 

1. «Нутридринк» (N.V. Nutricia, Нидерланды);
2. «Нутридринк Компакт Протеин» (N.V. Nutricia, Нидерланды);
3. «Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами» (N.V. Nutricia, Нидерланды);
4. «Нутрикомп Дринк Плюс» (Nutrihem Diät + Pharma GmbH, Германия);
5. «Нутрикомп Дринк Плюс Файбер» (Nutrihem Diät + Pharma GmbH, Германия);
6. «Нутрикомп Куриный и Овощной суп» (Nutrihem Diät + Pharma GmbH, Германия)
7. «Нутриэн Стандарт» («Инфаприм», Россия);
8. «Нутриэн Стандарт с пищевыми волокнами» («Инфаприм», Россия);
9. «Нутриэн Энергия» («Инфаприм», Россия);
10. «Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами» («Инфаприм», Россия);
11. «Ресурс 2.0 + Файбер» (Nestlé, Франция);
12. «Ресурс Протеин» (Nestlé, Франция);
13. «Суппортан напиток» (Fresenius Kabi, Германия);
14. «Фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами» (Fresenius Kabi, Германия);
15. «Фрезубин напиток 3.2 ккал» (Fresenius Kabi, Германия);
16. «Леовит Онко Коктейль белковый восстанавливающий» («ЛЕОВИТ нутрио», Россия);
17. «Леовит Онко Коктейль белковый детоксикационный» («ЛЕОВИТ нутрио», Россия);
18. «Леовит Фарма Коктейль белковый восстанавливающий» («ЛЕОВИТ нутрио», Россия).

Основные результаты исследования

Наибольшая агрегированная оценка по результатам МКА была присвоена следующим готовым смесям: «Нутридринк Компакт Протеин» (N.V. Nutricia, Нидерланды), «Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами» (N.V. Nutricia, Нидерланды) и Суппортан напиток (Fresenius Kabi, Германия) (рис. 2). Средние оценки ценности с небольшим различием (5,90–5,87 баллов) получили продукты «Нутрикомп Куриный и Овощной суп» (Nutrihem Diät + Pharma GmbH, Германия) и «Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами» («Инфаприм», Россия). Несколько меньшие значения ценности (5,74–5,66 баллов) определили у продуктов «Нутриэн Стандарт с пищевыми волокнами» («Инфаприм», Россия), «Нутрикомп Дринк Плюс Файбер» (Nutrihem Diät + Pharma GmbH, Германия) и «Нутриэн Энергия» («Инфаприм», Россия). Минимальные оценки значимости (менее 2,87 баллов) получили продукты линейки «Леовит» и «Ресурс Протеин» (Nestlé, Франция).

 

Рис. 2. Ранжирование анализируемых готовых смесей для сипинга по результатам метода многокритериального анализа, баллы.

Fig. 2. Ranking of analyzed ready-to-use sip-feeds according to the multicriteria analysis method by score.

 

На основании консолидированного экспертного мнения определили вес (уровень значимости) критериев оценки готовых смесей для сипинга (рис. 3). При сравнении весов значимости критериев выявили, что такие критерии, как высокое содержание белка, высокая энергетическая ценность, а также наличие официальных показаний к применению при ЗНО, по мнению экспертов, являются наиболее важными при выборе специализированного продукта питания (вес критериев 0,89 ± 0,13, 0,89 ± 0,20 и 0,86 ± 0,20 соответственно). Следует отметить, что количество белка использовали для расчёта суточного объёма смеси и, поэтому, оно было одинаковым для всех смесей и его не учитывали при дальнейшей сравнительной оценке.

 

Рис. 3. Значимость критериев оценки готовых смесей для сипинга. Данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (M ± SD), отрезками обозначены 95 %-ные доверительные интервалы.

Fig. 3. Weight of criteria for evaluating ready-to-use sip-feeds. Data are presented as mean ± standard deviation (M ± SD); 95% CIs are shown as error bars.

 

Минимально важным критерием при выборе готовой смеси для сипинга, по мнению экспертов, является наличие в смеси каротиноидов (0,46 ± 0,27) и холина (0,50 ± 0,25). Остальные критерии имели промежуточные значения значимости, которые, однако, были выше среднего веса (0,50).

Объём готовых смесей для ЭП, необходимый для удовлетворения заданной сценарием суточной потребности в белке (57,75 г), представлен в табл. 2. Наименьший объём смесей, который потребуется пациенту с указанными в сценарии потребностями в белке при выборе смесей «Суппортан напиток» и «Нутридринк Компакт Протеин», составляет 361 и 396 мл, соответственно. Этот объём содержится в 3 бутылочках продукта. Такое же количество упаковок смеси, но уже в объёме, более чем в 1,5 раза превышающем указанный, потребуется для смесей линеек «Фрезубин» и «Ресурс». По 7 упаковок в день (1,4 л) придётся потреблять пациенту при выборе готовых смесей «Леовит Онко/Фарма Коктейль белковый восстанавливающий» и смесей линейки «Нутриэн». Максимальный объём, а именно 2,2 л (11 упаковок), определили для смеси «Леовит Онко Коктейль белковый детоксикационный».

 

Таблица 2. Объём готовой смеси, необходимый для обеспечения потребности заданного сценария анализа

Table 2. Volume of ready-to-use formulas required to meet the needs of the specified analysis scenario

Название	Объём 1 упаковки, мл	Суточный объём готовой смеси, мл	Количество упаковок для заданного сценария
«Леовит Онко Коктейль белковый восстанавливающий»	200	1444	7,22	7,0*
«Леовит Онко Коктейль белковый детоксикационный»	200	2221	11,11	11,0*
«Леовит Фарма Коктейль белковый восстанавливающий»	200	1444	7,22	7,0*
«Нутридринк 200 мл»	200	963	4,81	5,0*
«Нутридринк Компакт Протеин»	125	396	3,16	3,0*
«Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами»	125	608	4,86	5,0*
«Нутрикомп Дринк Плюс»	200	963	4,81	5,0*
«Нутрикомп Дринк Плюс Файбер»	200	902	4,51	4,5*
«Нутрикомп Куриный и Овощной суп»	200	963	4,81	5,0*
«Нутриэн Стандарт»	200	1444	7,22	7,0*
«Нутриэн Стандарт с пищевыми волокнами»	200	1444	7,22	7,0*
«Нутриэн Энергия»	200	963	4,81	5,0*
«Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами»	200	963	4,81	5,0*
«Ресурс 2.0 + Файбер»	200	642	3,21	3,0*
«Ресурс Протеин»	200	614	3,07	3,0*
«Суппортан напиток»	200	578	2,89	3,0*
«Фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами»	200	578	2,89	3,0*
«Фрезубин напиток 3.2 ккал»	125	361	2,89	3,0*

Примечание. *Округление до 0,5 упаковки.

 

За исключением продуктов линейки «Леовит», которые имеют особенности нутриентного состава, все готовые смеси содержат широкий спектр витаминов и минеральных веществ. Анализ соответствия содержания витаминов и минеральных веществ в заданном сценарием расчёта объёме продукта нормам физиологических потребностей (НФП) (табл. 3 и 4) выявил, что для большинства микронутриентов их количество превышает норму на 100%. При этом у готовых смесей «Нутрикомп Дринк Плюс», «Нутрикомп Дринк Плюс Файбер» и продуктов линеек «Нутридринк Компакт» и «Нутриэн» это превышение не достигало 200%. Более чем трёхкратное превышение содержания отдельных витаминов в заданном сценарием объёме смеси установили в продуктах «Суппортан напиток», и «Фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами», а 4-кратное — в смеси «Ресурс Протеин».

 

Таблица 3. Количественное содержание витаминов в исследуемом объёме готовой смеси для сипинга в процентах от физиологической нормы потребления [18]

Table 3. Quantitative vitamin content in the analyzed volume of ready-to-use sip feeds expressed as a percentage of the recommended intake [18]

Смесь	A	D	E	K	B1	B2	B3	B5	B6	B9	B12	B7	C
ЛОКБВ	0%	0%	339%	0%	560%	533%	450%	1040%	550%	508%	200%	1%	304%
ЛОКБД	1290%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	405%	0%	0%	0%	243%
ЛФКБВ	0%	0%	339%	0%	560%	533%	450%	1040%	550%	508%	200%	1%	304%
НД	178%	95%	165%	87%	199%	173%	176%	208%	169%	130%	139%	156%	195%
НКП	160%	69%	174%	54%	173%	158%	18%	153%	153%	101%	150%	100%	155%
НКФ	133%	60%	100%	54%	147%	128%	54%	130%	100%	80%	117%	96%	120%
НкД+	212%	156%	173%	130%	156%	159%	156%	286%	143%	237%	238%	208%	234%
НкДФ	196%	144%	160%	120%	144%	147%	144%	264%	132%	219%	220%	192%	216%
НкС	195%	130%	260%	119%	260%	217%	176%	234%	195%	146%	195%	195%	195%
НэС	118%	38%	101%	100%	101%	95%	95%	186%	114%	90%	127%	171%	84%
НэСФ	148%	127%	165%	108%	152%	179%	143%	182%	176%	143%	158%	190%	152%
НэЭ	173%	130%	173%	92%	130%	152%	124%	182%	156%	124%	126%	182%	195%
НэЭФ	173%	130%	173%	92%	130%	152%	124%	182%	156%	124%	126%	182%	195%
Р2Ф	183%	133%	267%	117%	133%	122%	60%	176%	175%	100%	240%	140%	170%
РП	200%	30%	250%	0%	180%	208%	68%	225%	210%	150%	425%	165%	240%
Спн	217%	217%	325%	228%	260%	289%	244%	390%	280%	203%	325%	244%	244%
ФН2Ф	236%	333%	250%	175%	200%	222%	188%	300%	215%	156%	250%	188%	188%
ФН3	123%	200%	144%	65%	125%	106%	101%	144%	109%	63%	138%	108%	156%

Примечание. ЛОКБВ — «Леовит Онко Коктейль белковый восстанавливающий», ЛОКБД — «Леовит Онко Коктейль белковый детоксикационный», ЛФКБВ — «Леовит Фарма Коктейль белковый восстанавливающий», НД — «Нутридринк», НКП — «Нутридринк Компакт Протеин», НКФ — «Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами», НкД+ — «Нутрикомп Дринк Плюс», НкДФ — «Нутрикомп Дринк Плюс Файбер», НкС — «Нутрикомп Куриный и Овощной суп», НэС — «Нутриэн Стандарт», НэСФ — «Нутриэн Стандарт с пищевыми волокнами», НэЭ — «Нутриэн Энергия», НэЭФ — «Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами», Р2Ф — «Ресурс 2.0 + Файбер», РП — «Ресурс Протеин», Спн — «Суппортан напиток», ФН2Ф — «Фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами», ФН3 — «Фрезубин напиток 3.2 ккал».

 

Таблица 4. Количественное содержание минеральных веществ в исследуемом объёме готовой смеси для сипинга в процентах от физиологической нормы потребления [18]

Table 4. Quantitative mineral content in the analyzed volume of ready-to-use sip-feeds expressed as a percentage of the recommended intake [18]

Смесь	K	Ca	P	Mg	Fe	Zn	Cu	Mn	Mo	Se	Cr	I
ЛОКБВ	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%
ЛОКБД	0%	216%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%
ЛФКБВ	0%	160%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%
НД	103%	118%	127%	80%	250%	195%	351%	325%	279%	203%	260%	173%
НКП	25%	175%	174%	72%	88%	108%	175%	160%	163%	136%	154%	166%
НКФ	57%	87%	109%	44%	152%	121%	215%	200%	171%	127%	160%	107%
НкД+	111%	94%	98%	94%	177%	130%	221%	377%	223%	196%	416%	217%
НкДФ	102%	90%	90%	86%	163%	120%	204%	348%	206%	181%	384%	200%
НкС	124%	143%	146%	104%	187%	195%	293%	195%	279%	260%	286%	173%
НэС	117%	171%	164%	111%	122%	127%	190%	95%	103%	131%	84%	101%
НэСФ	143%	160%	171%	117%	213%	190%	285%	190%	271%	204%	232%	165%
НэЭ	124%	146%	158%	104%	166%	163%	198%	195%	223%	189%	198%	173%
НэЭФ	124%	146%	158%	104%	166%	163%	198%	195%	223%	189%	198%	173%
Р2Ф	105%	210%	150%	53%	120%	142%	200%	160%	214%	218%	130%	133%
РП	116%	180%	188%	92%	180%	163%	255%	203%	236%	205%	165%	170%
Спн	83%	264%	195%	90%	260%	217%	488%	325%	349%	319%	325%	325%
ФН2Ф	80%	205%	150%	43%	200%	133%	375%	250%	269%	245%	250%	250%
ФН3	59%	60%	53%	40%	144%	109%	192%	225%	163%	157%	173%	112%

Примечание. ЛОКБВ — «Леовит Онко Коктейль белковый восстанавливающий», ЛОКБД — «Леовит Онко Коктейль белковый детоксикационный», ЛФКБВ — «Леовит Фарма Коктейль белковый восстанавливающий», НД — «Нутридринк», НКП — «Нутридринк Компакт Протеин», НКФ — «Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами», НкД+ — «Нутрикомп Дринк Плюс», НкДФ — «Нутрикомп Дринк Плюс Файбер», НкС — «Нутрикомп Куриный и Овощной суп», НэС — «Нутриэн Стандарт», НэСФ — «Нутриэн Стандарт с пищевыми волокнами», НэЭ — «Нутриэн Энергия», НэЭФ — «Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами», Р2Ф — «Ресурс 2.0 + Файбер», РП — «Ресурс Протеин», Спн — «Суппортан напиток», ФН2Ф — «Фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами», ФН3 — «Фрезубин напиток 3.2 ккал».

 

Следует отметить, что несмотря на то, что продукты линейки «Леовит» содержат ограниченный спектр витаминов и минеральных веществ, при необходимости получить 57,75 г белка из смесей «Леовит Онко/Фарма Коктейль белковый восстанавливающий» НФП для витамина В₅ будет превышена более чем в 10 раз, для других витаминов группы В — 2–5 раз, а для витаминов E и С — в 3 раза. При использовании смеси «Леовит Онко Коктейль белковый детоксицирующий», которая содержит всего 3 витамина, превышение РНП для витамина А составит 10 раз, для витамина В₆ — 4 раза, а для витамина С — 2 раза.

Максимальное количество железа в заданном сценарием объёме продукта содержалось в готовых смесях «Суппортан напиток» и «Нутридринк», 260% и 250% НФП, соответственно. Наименьшее количество отметили в смеси «Нутрикомп Дринк Плюс» — 88% НФП.

Количественное содержание пищевых волокон в анализируемых объёмах смеси закономерно было выше у продуктов, имеющих соответствующую маркировку в названии. При этом следует отметить, что у смеси «Фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами» их содержание было наиболее низким и соответствовало показателю смесей «Суппортан напиток» и «Леовит Онко Коктейль белковый восстанавливающий» (9 г/сут). Физиологическую потребность в пищевых волокнах (20–25 г/сут) обеспечивает заданный сценарием объём смесей: «Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами» 22,5 г, «Нутриэн Стандарт с пищевыми волокнами» (21 г) и «Нутрикомп Куриный и Овощной суп» (20 г). Более 50% потребности покрывают смеси: «Нутрикомп Дринк Плюс Файбер» (18,5 г), «Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами» (15 г), «Ресурс 2.0 + Файбер» (15 г), «Леовит Онко Коктейль белковый детоксикационный» (14,3 г) «Нутридринк Компакт Протеин» (13,5 г). Смесь «Фрезубин напиток 3.2 ккал» содержит 0,5 г пищевых волокон в 100 г смеси, что обеспечивает поступление всего 1,9 г пищевых волокон в сутки. Остальные продукты, включённые в анализ, пищевых волокон не содержали.

По содержанию омега-3 ПНЖК лидировал «Суппортан напиток» (с ним поступало 4,3 мг/сут). Содержание каротиноидов и холина было наибольшим в продукте «Нутридринк 200 мл», а среднецепочечных триглицеридов — в продуктах линейки «Нутриэн» (28 мг/сут).

Энергетическая ценность исследуемых смесей колебалась от 1200 до 2000 ккал/сут и была минимальной для продуктов «Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами» и «Фрезубин напиток 3,2 ккал» и максимальной для смесей «Ресурс 2.0 + Файбер» и «Фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами».

Наибольшее вкусовое разнообразие отмечено у смеси «Нутридринк Компакт Протеин» (8 вариантов вкуса). По 4 варианта вкуса представлено у смесей «Фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами» и «Нутрикомп Дринк Плюс», по 3 варианта — у «Нутридринк 200 мл», «Нутриэн Энергия» и «Нутриэн Стандарт», а также «Ресурс Протеин». У остальных продуктов вариантов вкуса меньше.

Наиболее изученным среди исследуемых продуктов является «Нутридринк Компакт Протеин» (см. рис. 1, табл. 5). Результатам изучения эффективности данной смеси посвящено 11 публикаций по клиническим и наблюдательным исследованиям. Для остальных продуктов обнаружили от 1 до 6 исследований либо не нашли ни одной.

 

Таблица 5. Количество клинических исследований готовых специализированных смесей для онкологических пациентов

Table 5. Number of clinical studies of ready-to-use nutritional formulas for patients with cancer

Название	Число исследований
«Леовит Онко Коктейль белковый восстанавливающий»	0
«Леовит Онко Коктейль белковый детоксикационный»	0
«Леовит Фарма Коктейль белковый восстанавливающий»	0
«Нутридринк 200 мл»	3 [27–29]
«Нутридринк Компакт Протеин»	11 [22, 27, 30–38]
«Нутридринк Компакт с пищевыми волокнами»	1 [27]
«Нутрикомп Дринк Плюс»	4 [13, 29, 39, 40]
«Нутрикомп Дринк Плюс Файбер»	0
«Нутрикомп Куриный и Овощной суп»	0
«Нутриэн Стандарт»	2 [41, 42]
«Нутриэн Стандарт с пищевыми волокнами»	1 [42]
«Нутриэн Энергия»	1 [42]
«Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами»	1 [42]
«Ресурс 2.0 + Файбер»	1 [43]
«Ресурс Протеин»	0
«Суппортан напиток»	6 [42, 44–48]
«Фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами»	0
«Фрезубин напиток 3.2 ккал»	0

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что более чем у половины онкологических пациентов на момент постановки диагноза имеются симптомы нутритивной недостаточности. M. Muscaritoli и соавт. показали, что из 1952 пациентов, впервые обратившихся к онкологу, 65% отмечали непреднамеренное снижение массы тела в течение последних 6 мес. При этом, 42,4% больных относились к группе риска по развитию дефицита питания, а 8,7% уже имели выраженную нутритивную недостаточность. Среди включённых в исследование больных с неметастатическим раком (n = 843) более половины (53%) имели непреднамеренную потерю массы тела, у 36,6% был диагностирован риск развития дефицита питания, а у 3,5% — выраженная недостаточность питания. Среди пациентов с метастатическим раком (n = 936) непреднамеренное снижение массы тела зафиксировали у 76,2% пациентов, риск развития дефицита питания диагностировали у 48,8%, а выраженная недостаточность питания — у 13,6% [19. В дальнейшем нутритивная недостаточность приводит к развитию синдрома анорексии-кахексии, которому подвержены 80–90% больных с поражением лёгких, поджелудочной железы и печени и 60–70% больных с опухолями головы и шеи, желудка, толстой и прямой кишки [19, 20]. При этом выживаемость пациентов с удовлетворительным нутритивным статусом достоверно выше, чем у пациентов с недостаточностью питания, особенно среди больных с локализованным опухолевым процессом [21]. Таким образом, нутритивная поддержка, которая поддерживает оптимальную массу тела, баланс макро- и микронутриентов, способствует снижению токсичности химио- и лучевой терапии, уменьшает количество хирургических осложнений и улучшает качество жизни [5, 10].

В этой связи достаточное обеспечение макро- и микронутриентами приобретает особое значение. Наиболее эффективным методом является добавление специализированных смесей с современными вкусами к привычному рациону питания [5, 10, 11, 22]. Однако, следует рекомендовать их приём в качестве дополнительного питания (во время или после еды, в качестве перекуса), не заменяя ими основные приёмы пищи [11].

В настоящее время на российском рынке доступен большой выбор готовых смесей для сипинга, и практикующему специалисту достаточно сложно подобрать оптимальный продукт для онкологического пациента [23, 24]. Так, согласно недавнему опросу 233 российских онкологов по поводу их знаний и использования существующих рекомендации Российского общества клинической онкологии (Russian Society of Clinical Oncology, RUSSCO) по нутритивной поддержке, назначение лечебного питания на практике применяют только 36,1–62,7% опрошенных [25].

В настоящем исследовании изучили химический состав энтеральных смесей, доступных в России, чтобы выбрать среди них оптимальные по составу продукты для пациентов с онкологическими заболеваниями. В исследовании использовали методику МКА, разработанную для системы здравоохранения. Несмотря на универсальность этого подхода, его адаптация для конкретного раздела медицины позволяет внедрить в практику научно обоснованный метод выбора продукта, лекарства, или медицинской технологии. При оценке продуктов ЭП для сипинга использование МКА позволяет определять смеси, которые в наибольшей степени соответствуют целям и задачам пероральной нутритивной поддержки онкологических больных.

В ходе работы отобрали 17 критериев, характеризующих качественные и количественные особенности смесей. Критерии включали оценку химического состава, адаптации к вкусовым потребностям пациентов с ЗНО, изученность в клинических исследованиях, наличие официальных показаний к применению и удобство использования упаковки продукта. Значения критериев могут быть проверены и воспроизведены, поскольку они основаны на объективном составе продуктов, а также данных организационно-клинического характера, отражённых в официальной регистрационной документации. Эти критерии, в отличие от критериев, используемых для МКА лекарственных препаратов (таких как влияние на качество и продолжительность жизни), носят более объективный характер.

В результате проведённого МКА доступных готовых смесей для сипинга у пациентов с ЗНО установили, что смесь «Нутридринк Компакт Протеин» (N.V. Nutricia, Нидерланды) имеет максимальное значение суммы взвешенных оценок — 7,4. Продукт обладает максимальным содержанием белка, высокой энергетической плотностью, является хорошо изученным, имеет официальные показания для применения в онкологической практике, содержит достаточное количество витаминов и минеральных веществ, а также в максимальной степени адаптирован к особенностям вкусового восприятия пациентов. Назначение этой готовой смеси дополнительно к рациону пациентов с онкологическими заболеваниями позволит обеспечить их требуемым количеством белка и энергии в минимальном объёме. В нашем исследовании для пациента с массой тела 77 кг с целевой потребностью в белке 1,5 г/кг × сут (57,75 г/кг × сут за счёт специализированного продукта) потребовалось 395 мл (3 упаковки) смеси. Такой небольшой объём смеси положительно воспринимается пациентом, что увеличивает комплаентность и позволяет с высокой гибкостью оптимизировать и индивидуализировать привычный рацион [26]. Разнообразие вкусов также облегчает проведение нутритивной поддержки, поскольку пациент с инверсией вкуса может самостоятельно выбрать приемлемый для себя продукт и получить необходимое количество пищевых веществ и энергии [10, 13].

В соответствии с рекомендациями RUSSCO, рацион пациента с ЗНО должен полностью удовлетворять физиологические нормы потребления витаминов, минералов, пищевых волокон и минорных веществ. При этом потребление высоких количеств микронутриентов при отсутствии специфического дефицита не является оправданным [5]. Сравнение содержания витаминов и минеральных веществ в готовых смесях для сипинга с РНП установило, что большинство из них значительно (200% и более) превышают рекомендованные значения. В некоторых продуктах содержание отдельных микронутриентов превышало РНП в 3, 5 и даже 10 раз. Важно подчеркнуть, что в рассматриваемом нами сценарии готовые смеси для сипинга употребляли дополнительно к основному рациону. Выявленные в результате анализа превышения РНП витаминов и минералов требуют отдельного рассмотрения и изучения в рамках дополнительных исследований.

Мы считаем важным подчеркнуть этот факт и обратить внимание практикующих специалистов на необходимость расчёта нутритивной поддержки онкологическим пациентам, получающим специализированное питание, с учётом количества потребляемых витаминов и минеральных веществ. Результаты исследования могут служить основой для определения клинической тактики. Однако, для управленческих решений дополнительно необходимы данные экономического анализа. В этом аспекте перспективным может оказаться проведение целенаправленного нутритивно-экономического исследования. В будущем количество критериев и их веса (уровни значимости) могут быть пересмотрены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общую методику многокритериальной сравнительной оценки относительной ценности применили к специализированным продуктам лечебного питания — готовым смесям, предназначенным для нутритивной поддержки методом сипинга у пациентов с онкологическими заболеваниями. В соответствии с результатами проведённого МКА из рассмотренных готовых смесей, доступных на российском рынке на момент проведения исследования, для онкологических пациентов наивысшим приоритетом обладает смесь «Нутридринк Компакт Протеин». Перспективным направлением представляется сопоставление полученных результатов многокритериальной оценки относительной ценности с ценами рассмотренных продуктов в рамках отдельного нутритивно-экономического исследования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.Г. Толкушин — разработка концепции исследования, работа с данными, написание и редактирование рукописи; Е.А. Пырьева — разработка дизайна исследования, работа с данными, редактирование текста рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Источники финансирования. Источник финансирования отсутствует.

Раскрытие интересов. Конфликта интересов нет.

Заявление об оригинальности. Повторно использованы ранее разработанные критерии оценки методом МКА. Заимствовано описание критериев, ранее опубликованное одним из авторов [17].

Доступ к данным. Все данные представлены в статье.

Генеративный искусственный интеллект. Генеративный искусственный интеллект при написании рукописи не использовался.

Рассмотрение и рецензирование. Рукопись направлена в редакцию журнала в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два члена редакционной коллегии журнала.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution: A.G. Tolkushin: conceptualization, data curation, writing — original draft, writing — review & editing; E.A. Pyrieva: methodology, data curation, writing — review & editing. All authors approved the article (the version to be published) and agreed to be accountable for all aspects of the publication, ensuring that questions related to the accuracy and integrity of any part of it are appropriately reviewed and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors declare no conflicts of interest.

Statement of originality: Previously developed MCA-based evaluation criteria were reused. The description of the criteria previously published by one of the authors [17] was incorporated.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in the article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two members of the Editorial Board.

About the authors

Alexander G. Tolkushin

Independent Research Company “Smart Choice”

Author for correspondence.
Email: tolkushin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6803-4763
SPIN-code: 7706-3809

Cand. Sci. (Pharmacy)

Russian Federation, Moscow

Ekaterina A. Pyrieva

Federal Research Center of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: pyrieva@ion.ru
ORCID iD: 0000-0002-9110-6753
SPIN-code: 3323-3049

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files