Cognitive function in patients with myasthenia gravis

Abstract


The study presents the results of a complex neuropsychological examination of patients with myasthenia gravis, which revealed intellectual disorders in 36.6% of cases, i.e., violations of memory processes, decreasing short-term memory level, and rapid deterioration of attention. A study of patients with myasthenia gravis with thymoma (before thymectomy) and patients with disease duration of more than 10 years found more pronounced memory and attention disorders (р < 0.05).

Миастения - хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся преходящей слабостью и утомляемостью скелетных мышц вследствие выработки антител к различным антигенным мишеням нервно-мышечного синапса [1, 2]. Заболевание может манифестировать в любом возрасте, во многих случаях приводит к инвалидизации и потере трудоспособности, в связи с чем остается актуальной проблемой с множеством нерешенных вопросов в отношении не только этиологии и патогенеза, но и клинической картины заболевания [3, 4]. В последние годы широко изучаются вопросы, касающиеся оценки когнитивных функций при миастении. Известно, что в гипоталамусе, гиппокампальной извилине, среднем мозге, коре головного мозга имеются ацетилхолиновые рецепторы, структурно и генетически сходные с рецепторами на постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса [5, 6]. Однако до настоящего времени обсуждается вопрос о возможности взаимодействия циркулирующих в крови антител с нейрональными холинорецепторами [7]. Были выявлены косвенные признаки дисфункции базальной холинергической системы головного мозга по данным пупиллометрии и при помощи метода когнитивных вызванных потенциалов головного мозга [8, 9]. Другие авторы придерживаются мнения, что из-за сверхмалой концентрации антител в ликворе и структурных особенностей нейрональных холинорецепторов их взаимодействие маловероятно [10]. M.B. Eizaguirre et al. (2017) [11] обнаружили высокую распространенность когнитивных расстройств у пациентов с миастенией. Среди обследованных 24 больных нарушения внимания были отмечены в 37,5 %, вербальной памяти - в 33,3 %, исполнительных функций - в 29,2 % случаев. Достоверные различия получены при сравнении показателей долговременной памяти, отсроченного воспроизведения и теста аналогий с результатами здоровых людей. Согласно результатам исследований когнитивные функции при миастении могут быть абсолютно сохранными и иметь выраженные нарушения уже на ранних этапах развития заболевания [12-14]. Необходимо отметить, что когнитивные расстройства выявляются и у больных с другой нервно-мышечной патологией - мышечной дистрофией, и их патогенез также раскрыт не полностью [15]. По нашему мнению, данные различия могут быть связаны с особенностями формирования выборки пациентов, а также использованием различных рейтинговых шкал для оценки нейропсихологического статуса. Необходимо учитывать также возможность трансформации когнитивных нарушений на фоне стабилизации или ухудшения течения основного заболевания. Это обусловливает противоречивость литературных данных о распространенности интеллектуально-мнестических нарушений. Цель исследования - уточнить состояние когнитивных функций у больных миастенией по данным комплексного нейропсихологического тестирования. Материалы и методы На базе неврологического отделения больницы им. Петра Великого СЗГМУ им. И.И. Мечникова в период с 2015 по 2018 г. обследовано 90 пациентов с миастенией в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст - 48,8 ± 13,7 года): 37 (41,1 %) мужчин и 53 (58,9 %) женщины. Средняя длительность заболевания составила 6,6 ± 4,3 года. Диагноз «миастения» был установлен на основании клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики. Всем пациентам были проведены стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), прозериновая проба, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) грудной клетки. 73 больным (81,1 %) выполнен иммуноферментный анализ крови на определение уровня антител к ацетилхолиновым рецепторам. Генерализованная форма миастении выявлена у 65 (72,2 %) пациентов, из них у 9 (13,8 %) диагностирована тяжелая форма заболевания, у 56 (86,2 %) средней степени тяжести. Глазная форма миастении встречалась в 25 (27,8 %) случаях. Тимома по данным КТ или МРТ грудной клетки выявлена у 26 (28,9 %) больных, среди них тимэктомия выполнена в 16 (61,5 %) случаях. Серонегативных форм миастении зафиксировано не было. Из обследования исключались пациенты, имеющие неврологические или соматические заболевания (тяжелые метаболические нарушения, выраженные нарушения функции печени или почек, гипотиреоз и т. д.), которые сопровождаются когнитивными нарушениями; пациенты, принимающие лекарственные средства, которые оказывают потенциально неблагоприятное влияние на когнитивные функции; больные с аггравацией когнитивных нарушений, а также с рентными установками. Контрольная группа включала 30 добровольцев (12 мужчин, 18 женщин) в возрасте от 24 до 69 лет (средний возраст - 47,6 ± 13,6 года). Исследование было одобрено локальным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Все пациенты были проинформированы о предстоящем исследовании и дали письменное согласие на участие в нем. Для оценки состояния когнитивных функций проводили нейропсихологическое тестирование, включавшее в себя стандартные и общепринятые тесты. Для оценки ориентировки во времени и пространстве, кратковременной и долговременной памяти, счета, восприятия информации использовали краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE) [16]. Для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных и подкорковых церебральных структур применяли батарею лобной дисфункции (FAB) [17]. Оптико-пространственные функции оценивали при помощи теста рисования часов [18]. Исследование памяти, утомляемости и активности внимания проводили с использованием методики заучивания 10 слов по А.Р. Луриа [19]. Устойчивость внимания, динамику работоспособности и скорость сенсомоторных реакций оценивали с помощью пробы Шульте [20]. Определение показателей личностной и ситуативной тревожности осуществляли при помощи шкалы тревоги Спилбергера - Ханина [21]. Для комплексной оценки показателей когнитивных функций было проведено сопоставление данных нейропсихологического тестирования в основной группе по следующим критериям: возраст, клиническая форма заболевания, наличие в анамнезе опухоли тимуса. Нами был разработан единый результирующий показатель в баллах, отражающий изменения различных когнитивных функций. Для вычисления данного показателя результаты всех тестов были приведены в единую рейтинговую систему и суммированы. Результаты интерпретировали по общему количеству баллов, набранных пациентом в процессе тестирования. Были вычислены диапазоны значений, соответствующих нормальному уровню когнитивных функций, легким, умеренным нарушениям, а также уровню деменции. В ходе исследования применяли различные методы статистического анализа: определение критерия Шапиро - Уилка; оценку статистической значимости различия количественного показателя в двух группах при помощи непараметрического критерия Манна - Уитни (Mann-Whitney U-Test) и непараметрический дисперсионный анализ при помощи критерия Крускала - Уоллиса (Kruskal-Wallis ANOVA by Ranks). Количественные признаки описывали с использованием медианы, 25-го и 75-го перцентилей. Нулевую статистическую гипотезу отвергали при уровне значимости p < 0,05. Статистический анализ осуществляли с применением пакета STATISTICA 8.0 (StatSoft®, Inc., USA). Результаты и обсуждение Анализ когнитивных функций по шкале MMSE не выявил достоверных различий между суммарным количеством баллов у здоровых испытуемых (27,8 ± 1,2) и больных миастенией (27,1 ± 1,0). Однако установлено, что в группе пациентов с миастенией чаще возникали трудности при отсроченном воспроизведении трех слов и рисовании двух пересекающихся многоугольников. Отмечено, что в группе пациентов старше 60 лет суммарное количество баллов по результатам тестирования было достоверно (p < 0,05) ниже, чем у испытуемых контрольной группы аналогичного возраста. По результатам пробы Шульте у больных миастенией выявлены легкие нарушения сенсомоторных реакций в виде снижения способности к быстрому переключению внимания и увеличения суммарного времени, затраченного на работу с каждой таблицей (рис. 1). Средняя эффективность работы в основной группе составила 44,0 ± 11,7, в группе сравнения - 40,7 ± 8,9. Согласно результатам теста на заучивание 10 слов по А.Р. Лурия у пациентов с миастенией обнаружено легкое снижение объема кратковременной памяти и нарушение отсроченного воспроизведения слов по сравнению с контрольной группой (рис. 2). Установлено, что у 46,6 % больных миастенией кривые запоминания имели вид «плато», что свидетельствует о снижении концентрации внимания и нарушении удержания предложенного материала. Среднее значение показателя непосредственного воспроизведения слов в группе больных составило 7,3 балла, отсроченного воспроизведения - 7,0; в контрольной группе соответственно 7,7 и 7,8 балла. При выполнении батареи тестов для оценки лобной дисфункции не было выявлено существенной разницы между показателями у здоровых лиц (16,1 ± 1,7) и пациентов с миастенией (16,8 ± 1,5), что свидетельствует о сохранности функции лобных долей головного мозга. Исследование оптико-пространственных функций по данным теста рисования часов не зафиксировало значимых различий между показателями основной (9,4 ± 0,8) и контрольной групп (9,0 ± 1,0). По данным шкалы Спилбергера - Ханина выявлен высокий уровень ситуативной и личностной тревоги у 37 (41,1 %) испытуемых основной группы. Не установлено наличия корреляционной связи между развитием когнитивных нарушений и формой миастении. Комплексное нейропсихологическое обследование позволило заключить, что общая оценка когнитивных функций не имела существенных различий между пациентами с миастенией и испытуемыми контрольной группы. В основной группе интеллектуально-мнестические нарушения отмечены в 36,6 % случаев, из них легкие когнитивные нарушения наблюдались у 83,3 % пациентов, умеренные - у 16,7 %. В группе контроля когнитивные нарушения диагностированы у 33,3 % испытуемых, из них легкие нарушения выявлены у 80,0 % обследованных, умеренные - у 20,0 %. Случаев деменции зафиксировано не было. Однако у больных с тимомой до выполнения тимэктомии и у пациентов с длительностью заболевания более 10 лет наблюдались более выраженные нарушения памяти и внимания (p < 0,05). Заключение Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что у больных миастенией имеются легкие нейродинамические нарушения, проявляющиеся в виде снижения объема кратковременной памяти, более быстрой истощаемости внимания и нарушения процессов запоминания. Случаев развития тяжелых когнитивных нарушений среди исследованных пациентов зарегистрировано не было, однако вследствие более тонкой организации и особенностей анатомического строения нарушения функции памяти и внимания могут развиваться при миастении уже на ранних этапах заболевания. Данные нарушения могут оставаться вне поля зрения как клинициста, так и самого пациента и выявляются лишь при углубленном нейропсихологическом тестировании. Однако подобные изменения могут накладывать ограничения на профессиональную деятельность, связанную с быстротой принятия решений и запоминания большого объема информации, что обусловливает необходимость их выявления и коррекции.

S A Nalkin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

S V Lobzin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

M G Sokolova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

  1. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. [Sanadze AG. Miasteniya i miastenicheskie sindromy. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. (In Russ.)]
  2. Миастения: диагностика и лечение / Под ред. С.В. Лобзина. - СПб.: СпецЛит, 2015. [Miasteniya i miastenicheskie sindromy. Ed by S.V. Lobzin. Saint Petersburg: SpetsLit; 2015. (In Russ.)]
  3. Косачев В.Д., Алексеева Т.М., Лобзин С.В., и др. Отдаленные результаты хирургического лечения миастении // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2016. - Т. 8. - № 3. - С. 19-23. [Kosachev VD, Alekseeva TM, Lobzin SV, et al. Long-term results of surgical treatment of myasthenia. Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2016;8(3):19-23. (In Russ.)]
  4. Косачев В.Д., Соколова М.Г. Миастения (клиническая картина, диагностика, лечение). - СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. [Kosachev VD, Sokolova MG. Miasteniya (klinicheskaya kartina, diagnostika, lechenie). Saint Petersburg: Izdatel’stvo SZGMU im. I.I. Mechnikova; 2013. (In Russ.)]
  5. Joshi D, Bhatia M, Gupta S, et al. Cognitive evaluation in myasthenia gravis: A P300 and neuropsychological study. Neurol Asia. 2006;(11):97-102.
  6. Yakel JL. Cholinergic receptors: functional role of nicotinic ACh receptors in brain circuits and disease. Pflugers Arch. 2013;465(4):441-450. doi: 10.1007/s00424-012-1200-1.
  7. Wonnacott S, Bermudez I, Millar NS, Tzartos SJ. Nicotinic acetylcholine receptors. Br J Pharmacol. 2018;175(11):1785-1788. doi: 10.1111/bph.14209.
  8. Kaltsatou A, Fotiou D, Tsiptsios D, Orologas A. Cognitive impairment as a central cholinergic deficit in patients with Myasthenia Gravis. BBA Clin. 2015;3:299-303. doi: 10.1016/j.bbacli.2015.04.003.
  9. Hamed S, Mohamed M, Youssef A, et al. Assessment of cognitive function in patients with myasthenia gravis. Neuroimmunol Neuroinflamm. 2014;1(3):141. doi: 10.4103/2347-8659.143671.
  10. Marra C, Marsili F, Quaranta D, Evoli A. Determinants of cognitive impairment in elderly myasthenia gravis patients. Muscle Nerve. 2009;40(6):952-959. doi: 10.1002/mus.21478.
  11. Eizaguirre MB, Aguirre F, Yastremiz C, et al. Neuropsychological performance in patients with myasthenia gravis. Medicina. 2017;77(2):117-120.
  12. Paul RH, Cohen RA, Gilchrist JM, et al. Cognitive dysfunction in individuals with myasthenia gravis. J Neurol Sci. 2000;179(1-2):59-64. doi: 10.1016/s0022-510x(00)00367-1.
  13. Mao Z, Yin J, Lu Z, Hu X. Association between myasthenia gravis and cognitive function: A systematic review and meta-analysis. Ann Indian Acad Neurol. 2015;18(2):131-137. doi: 10.4103/0972-2327.156560.
  14. Jordan B, Schweden TLK, Mehl T, et al. Cognitive fatigue in patients with myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2017;56(3):449-457. doi: 10.1002/mus.25540.
  15. Соколова, М.Г., Лобзин С.В., Никишина О.А., и др. К вопросу о патогенезе когнитивных расстройств при мышечной дистрофии Дюшенна в клинико-лабораторном и молекулярно-генетическом исследовании // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2017. - Т. 117. - № 12. - С. 78-84. [Sokolova MG, Lobzin SV, Nikishina OA, et al. Pathogenesis of cognitive disorders in patients with Duchenne muscular dystrophy. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2017;117(12):78-84. (In Russ.)]
  16. Kurlowicz L, Wallace M. The Mini-Mental State Examination (MMSE). J Gerontol Nurs. 1999;25(5):8-9. doi: 10.3928/0098-9134-19990501-08.
  17. Cunha PJ, Nicastri S, de Andrade AG, Bolla KI. The frontal assessment battery (FAB) reveals neurocognitive dysfunction in substance-dependent individuals in distinct executive domains: Abstract reasoning, motor programming, and cognitive flexibility. Addict Behav. 2010;35(10):875-881. doi: 10.1016/j.addbeh.2010.05.005.
  18. Manos PJ. 10-Point Clock Test Screens for Cognitive Impairment in Clinic and Hospital Settings. Psychiatr Times. 1998;15(10):18-21.
  19. Вартанов А.В., Козловский С.А., Скворцова В.Б., и др. Память человека и анатомические особенности гиппокампа // Вестник Московского университета. Серия 14: Психология. - 2009. - № 4. - С. 3-16. [Vartanov AV, Kozlovskiy SA, Skvortsova VB, et al. Human memory and anatomic features of the hippocampus. Vestnik Moskovskogo universiteta. Seriya 14: Psikhologiya. 2009;(4):3-16. (In Russ.)]
  20. Ахметзянова А.И. Практикум по клинической психологии. Учебно-методическое пособие. - М.: Школьная пресса, 2013. [Akhmetzyanova AI. Praktikum po klinicheskoy psikhologii. Uchebno-metodicheskoe posobie. Moscow: Shkol’naya pressa; 2013. (In Russ.)]
  21. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М.: Эксмо, 2005. [Malkina-Pykh IG. Psikhosomatika: Spravochnik prakticheskogo psikhologa. Moscow: Eksmo; 2005. (In Russ.)]

Views

Abstract - 179

PDF (Russian) - 0

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 Nalkin S.A., Lobzin S.V., Sokolova M.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies