State guarantees of free medical care: What has changed in 20 years?

Cover Page

Abstract


Over the past two decades, state guarantees of free medical care remain the most uncertain type of state guarantees, which leads to an increase in public payments for medical services. The authors believe that state guarantees are necessary not by themselves, but for the most complete implementation of human rights to ensure health care and health in real life. The compulsory health insurance system in Russia that primarily imitates insurance resembles a distribution (budget) financing model based on the organized purchase of guaranteed medical care by private entities, which are not subject to political and economic control. Therefore, in Russia, the share of private expenditure on health care in the structure of total expenditure is almost three times higher than that found in economically developed foreign countries that implement the insurance model in health care. The health care system must be equipped with a “medical policy” that has a strategic focus and covers all levels and components of the health care system. Moreover, this policy must create conditions where the circle of strategic decision-makers in health care will be separated from the circle of people who develop and implement tactical tools.


Введение

Для обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в условиях социального и имущественного расслоения общества Правительство Российской Федерации с 1998 г. ежегодно принимает Программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее — Программа госгарантий). В этом документе определяются виды медицинской помощи, предоставляемые населению бесплатно за счет государственных источников финансирования, нормативы, а также другие характеристики медицинской помощи. Одновременно с этим, проведенные еще 15 лет назад социологические исследования показали, что существует серьезный разрыв между декларируемыми государством и реально реализуемыми правами граждан на бесплатную медицинскую помощь [1]. В последние годы отмечается рост объема платных медицинских услуг, которые оказываются в том числе гражданам, имеющим полис обязательного медицинского страхования.

Важная нерешенная проблема состоит и в том, что в России отсутствуют юридические «гарантии гарантий» бесплатного оказания медицинской помощи, что приводит к неравенству в доступе к медицинской помощи, росту затрат бедного в основной своей массе населения на медицинские услуги.

Цель исследования: поиск причин и формулировка предложений по устранению декларативности государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Теоретической и методологической базой работы послужили фундаментальные положения экономической теории, концепции человеческого капитала и общественного здоровья, общей теории управления социально-экономическими системами, представленные в работах современных отечественных ученых.

Материалы и методы

Информационной базой, обеспечивающей достоверность результатов исследования, являются данные Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, сведения о нормативах медицинской помощи, содержащиеся в Программах госгарантий, форма федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации» (приказ Росстата об утверждении формы от 4 сентября 2015 г. № 412), информационные и аналитические материалы российских и зарубежных информационных агентств, экспертные оценки, аналитические материалы и статистические данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также материалы исследований, в том числе размещенные в сети Интернет. При создании статьи были использованы методы контент-анализа, экономико-статистического анализа. Совокупность методов исследования ориентирована на выработку предложений по совершенствованию подходов к определению и реализации государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Результаты исследования

Программа госгарантий медицинской помощи в России связана с системой обязательного медицинского страхования (ОМС), реализуемой в России с 1991 г. Первая, так называемая «базовая программа ОМС», появилась в России в 1992 г., спустя всего год после распада СССР, в период системной дезинтеграции в народном хозяйстве, социальной структуре, общественной и политической сфере страны. Так как Российская Федерация стала государством-правопреемником РСФСР, указанная программа была основана на нормах закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», утвержденного Правительством России во исполнение Постановления Верховного Совета РСФСР от 28 июня 1991 г. № 1500-1 «О порядке введения в действие Закона РСФСР „О медицинском страховании граждан в РСФСР“» [2].

Программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающая в себя программу ОМС, появилась в 1998 г. [3]. Эта программа состояла из 6 разделов и всего 6 страниц текста, набранного шрифтом Times New Roman, 14 пт, с междустрочным интервалом 1,0. Финансовые нормативы на единицу объема медицинской помощи в Программе госгарантий появились только в 2003 г., т. е. спустя пять лет после утверждения первой программы. Программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 г. и 2019–2020 гг., утвержденная Правительством Российской Федерации от 8 декабря 2017 г. № 1492, состоит из 9 разделов и занимает 430 страниц текста, в котором перечислены все существующие виды медицинской помощи, предоставляемой при всех классах заболеваний.

В табл. 1 представлена динамика размера подушевых нормативов финансирования Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за последних семь лет.

 

Таблица 1. Динамика финансирования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (2012–2018)

Год

Суммарный подушевой норматив финансирования (без учета расходов федерального бюджета)

В том числе подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС

Доля средств ОМС в нормативе, %

Размер норматива, руб.

Темп прироста, %

Размер норматива, руб.

Темп прироста, %

2012

7633,4

3530,5

46,3

2013

9032,5

18,3

5942,5

68,3

65,8

2014

10 294,4

14,0

6962,5

17,2

67,6

2015

11 599,3

12,7

8260,7

18,6

71,2

2016

11 924,5

2,8

8435,9

2,1

70,7

2017

12 384,7

3,9

8896,0

5,5

71,8

2018

14 301,5

15,5

10 812,7

21,5

75,6

 

Анализ показывает, что за 2012–2018 гг. доля ОМС в подушевом нормативе финансирования Программы госгарантий увеличилась в 1,6 раза и достигла 75,6 % в 2018 г. При этом средний размер подушевого норматива финансирования Программы как за счет бюджета, так и за счет ОМС растет чрезвычайно неравномерно на фоне сравнительно плавного увеличения вклада ОМС в общее финансирование медицинской помощи.

Особый интерес представляют данные о медико-экономических результатах исполнения этой программы. К сожалению, в открытом доступе данных о фактически оказанных объемах медицинской помощи по источникам финансирования становится все меньше. Во исполнение п. 4 ст. 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Минздрав России ежегодно составлял доклады о реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за предыдущий год. Эти доклады размещались на сайте Минздрава России в открытом доступе до 2014 г. В настоящее время размещение этих документов на сайте Минздравом России прекращено.

В статистических сборниках Росстата отсутствуют показатели суммарных частных расходов на здравоохранение в стране, которые включают оплату медицинских услуг, покупку лекарств и других товаров медицинского назначения, а также выплаты по договорам добровольного медицинского страхования. В материалах Росстата приводятся лишь общие затраты населения на получение платных медицинских услуг, что в 2016 г. составило 572,4 млрд рублей [4]. Эта сумма отражает только официальные платежи.

По оценке ВОЗ, доля частных расходов (включая добровольное медицинское страхование, ДМС) на медицину в России в среднем в два раза выше, чем в странах — членах ОЭСР, за исключением США, Южной Кореи и Мексике [5]. При этом в группе стран, реализующих в основном страховые механизмы финансирования медицинской помощи, доля частных расходов на здравоохранении ниже, чем в странах, реализующих в основном бюджетную модель.

В таблице 2 представлены расходы на здравоохранение в Российской Федерации и их структура по данным ВОЗ.

 

Таблица 2. Расходы на здравоохранение в Российской Федерации и их структура (данные Global Health Expenditure Database WHO), доля от общих затрат на здравоохранение

Расходы

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Частные расходы (включая ДМС), %

38,6

37,3

36,3

37,6

38,2

38,9

Государственные расходы, в том числе:

61,4

62,7

63,7

62,4

61,8

61,1

Бюджетное финансирование, %

37,7

31,3

33,0

28,5

27,8

27,3

Обязательное медицинское страхование (ОМС), %

23,7

31,4

30,7

33,9

34,0

33,8

Текущие расходы на здравоохранение в % к ВВП

5,3

5,1

5,3

5,5

5,7

5,6

Текущие расходы на здравоохранение на душу населения в ППС (долл. США)

1089,5

1159,9

1269,8

1261,1

1339,9

1414,0

Текущие расходы на здравоохранение на душу населения (долл. США)

567,4

684,8

760,1

811,2

742,3

523,8

Примечание: ВВП — валовый внутренний продукт, ППС — паритет покупательной способности (англ. purchasing power parity) — соотношение денежных единиц разных стран, устанавливаемое по их покупательной способности.

 

Согласно данным Global Health Expenditure Database, в России доля частных расходов на здравоохранение (включая ДМС) растет и в 2010–2015 гг. составила около 38 % от суммарных расходов на здравоохранение, которые оцениваются в 2014–2015 гг. на уровне 5,6–5,7 % от ВВП.

С учетом данных табл. 2 и численности населения России в 2015 г. (146,3 млн человек), среднего курса доллара США в 2015 г. (61,3 руб.), суммарные расходы на здравоохранение в России в 2015 г. составили 4,67 трлн руб., из них государственные расходы — 2,87 трлн руб., частные расходы — 1,8 трлн руб. Планируемый консолидированный бюджет на здравоохранение в 2018 г. достигнет 3,15 трлн руб. [6]. Следовательно, можно прогнозировать, что частные расходы на здравоохранение в России в 2018 г. составят около 2 трлн руб. и, вероятнее всего, будут расти с учетом сложившейся тенденции.

При этом платежеспособность основной части населения России остается низкой. Согласно данным исследования, проведенного Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ) в марте 2017 г., только 2 % опрошенных могут позволить себе приобрести практически все. При этом 68 % респондентов сообщили, что на продукты денег хватает, но покупка, например, бытовой техники и одежды уже затруднительна. Денег не хватает даже на еду у 6 % респондентов, затруднились с ответом 2 % опрошенных, и только 22 % респондентов заявили, что могут без труда купить любую бытовую технику и даже автомобиль, но не более [7].

В качестве международного источника информации о структуре макроэкономических расходов на здравоохранение выступает также база данных «Взгляд на здоровье 2017: показатели ОЭСР» [8]. Структура макроэкономических расходов на здравоохранение в государствах — членах Организации экономического сотрудничества и развития в 2016 г. представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Структура макроэкономических расходов на здравоохранение в государствах — членах Организации экономического сотрудничества и развития в 2016 г.

Страна

Общий объем государственных и частных расходов на здравоохранение в % от ВВП

Государственные программы, %

ОМС, %

Частные расходы, включая ДМС, %

Другие источники, %

Латвия

6,0

57,5

0,0

42,4

0,1

Мексика

6,0

23,8

28,4

46,3

1,6

Турция

6,0

21,9

56,3

16,9

4,9

Израиль

7,0

16,9

46,4

33,9

2,7

Люксембург

7,0

9,1

72,9

16,7

1,3

Южная Корея

7,0

10,3

46,1

42,9

0,7

Великобритания

9,0

79,5

0,1

18,2

2,1

Исландия

9,0

52,3

29,2

17,0

1,5

Испания

9,0

66,3

4,7

28,6

0,4

Италия

9,0

74,6

0,3

24,4

0,8

Словения

9,0

3,0

68,7

27,0

1,3

Финляндия

9,0

61,1

13,3

22,5

3,1

Норвегия

10,0

74,4

11,0

14,3

0,3

Швеция

10,0

83,7

0,0

15,8

0,6

Япония

10,0

8,7

75,4

15,1

0,8

Германия

11,0

6,6

77,9

14,0

1,5

Дания

11,0

84,1

0,0

15,8

0,1

Канада

11,0

69,0

1,4

27,6

2,0

Франция

12,0

4,0

75,0

20,4

0,7

США

17,0

26,6

22,8

46,2

4,4

Примечание: ВВП — валовый внутренний продукт.

 

Как видно из табл. 3, в странах, реализующих в основном страховую модель (Австрия, Бельгия, Германия, Италия, Люксембург, Нидерланды, Португалия, Франция, Швейцария), частные расходы составляют в среднем 13,7 % от всех расходов на здравоохранение. В странах, реализующих в основном бюджетную модель (Великобритания, Дания, Ирландия, Исландия, Норвегия, Финляндия, Швеция), частные расходы составляют в среднем 18,5 % от всех расходов на здравоохранение.

Обсуждение результатов

В России в настоящее время реализуются в основном механизмы финансирования медицинской помощи по правилам ОМС. В соответствии с п. 7 ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС включает в себя все без исключения виды расходов, кроме расходов на возмещение износа медицинского оборудования и на приобретение основных средств стоимостью свыше 100 тыс. руб. С момента вступления в силу закона эта структура принципиально не менялась. С 09.01.2017 действует редакция п. 7 ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ, согласно которой слово «оборудование» во фразе «расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу» заменено на «расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу». То есть тариф в ОМС является «полным» и включает все направления расходов.

В 2018 г. через систему ОМС в России финансируется три четверти всего объема медицинской помощи. Финансирование не вошедшей в базовую программу ОМС медицинской помощи осуществляется за счет федерального или регионального бюджетов по государственному заданию с использованием нормативов финансовых затрат, которые включают в себя все виды расходов, то есть также являются «полными».

При этом частные расходы на здравоохранение в России составляют две трети от государственных расходов. Возникает вопрос: за что же неплатежеспособное в основной своей массе население платит при обращении в государственные медицинские организации, в которых, согласно ст. 41 Конституции, медицинская помощь оказывается бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений?

Во-первых, система ОМС в России в основном имитирует страхование, а фактически напоминает распределительную (бюджетную) модель финансирования, основанную на организованной покупке гарантированной медицинской помощи частными структурами, мало подверженными политическому и экономическому контролю. В том числе по этой причине в России доля частных расходов на здравоохранение в структуре суммарных расходов почти в три раза выше, чем в экономически развитых зарубежных странах, реализующих в здравоохранении страховую модель.

Во-вторых, медицинская помощь состоит из медицинских услуг. Именно медицинские услуги, а не медицинская помощь, являются объектом нормативного регулирования при предоставлении их за плату [9]. Хотя сам термин «услуга» не совсем приемлем в отношении оказания медицинской помощи. Ни в одном нормативном акте не конкретизируется, какие медицинские услуги входят в Программу госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи, а какие — нет. Это позволяет медицинским организациям госпитализировать пациентов «бесплатно», взымать деньги за отдельные медицинские услуги в формальной и неформальной форме, а также включать эти случаи в отчеты о «бесплатно» оказанной медицинской помощи. При этом многие решения в здравоохранении принимается не профессионалами — организаторами здравоохранения, а экономистами и технократами с их бизнес-подходами в медицинской сфере, не имеющей ничего общего с бизнесом.

Третья причина, пожалуй, самая главная, заключается в том, что «в стране отсутствует реалистичная доктрина правовой организации сферы охраны здоровья, а отсюда — продуманная законодательная политика» [10]. Это приводит к тому, что у участников отношений в здравоохранении отсутствуют представления о правовой природе государственной гарантии медицинской помощи и о способах обеспечения исполнения социальных обязательств государства.

Заключение

Государственные гарантии бесплатного оказания медицинской помощи — особый и, пожалуй, самый неопределенный вид государственных гарантий.

Программа госгарантий была сформирована в ранний постсоветский период, когда основным источником финансирования здравоохранения были государственные налоги, а оплата труда врачей, основанная на государственной тарифной системе, осуществлялась повременно. В современных условиях Программа госгарантий, закрепившаяся в практически неизмененном виде на два десятилетия, не обеспечивает право граждан на бесплатное получение медицинской помощи в полуразрушенной рынком системе здравоохранения. Гарантии медицинской помощи остаются декларативными, а нормативы — декоративными и зависят не от потребностей медицинских организаций в ресурсах для оказания бесплатной медицинской помощи, а от других, в основном общеэкономических, факторов.

Наше исследование показало, что система здравоохранения существует за счет соплатежей государства и населения — формы их совместного участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. При этом груз расходов на медицинские нужды все больше перекладывается на физических и юридических лиц. Эта тенденция усугубляется недостаточно действенными механизмами управления финансовыми ресурсами системы здравоохранения, направляемыми прежде всего на оплату гарантируемой государством медицинской помощи, а также отсутствием адекватного потребностям системы здравоохранения учета расходов на ее нужды из всех возможных источников.

По нашему мнению, существует два способа решения проблемы декларативности гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Радикальный и наиболее затратный способ — это принятие нового проекта Конституции России и закона «О здравоохранении в Российской Федерации», в которых будут системно отражены и уточнены гарантии прав человека, в том числе в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи.

Менее радикальный способ заключается в разработке государственной «медицинской политики», имеющей стратегическую направленность и охватывающей все уровни и составные части системы здравоохранения, а также в создании условий, когда круг лиц, принимающих стратегические решения в здравоохранении, будет обособлен от лиц, разрабатывающих и реализующих тактические инструменты.

Авторы заявляют об отсутствии условий и фактов, способных повлиять на результаты исследования.

Vladimir I. Perkhov

Central Research Institute for the Organization and Informatization of Health Care; Federal Research and Clinical Center for Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Author for correspondence.
Email: perkhov@mednet.ru
ORCID iD: 0000-0002-4134-3371

Russian Federation, 11, Dobrolubov street, Moscow, 127254; 25-2, Petrovka street, Moscow,107031

MD, PhD, Chief Research Worker

Dmitriy S. Yankevich

Federal Research and Clinical Center for Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: yanson_d@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5143-7366

Russian Federation, 25-2, Petrovka street, Moscow,107031

MD, PhD, Deputy Head for Innovations of the Scientific and Research Institute of Rehabilitology

  1. Шишкин С.В., Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., и др. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России // Главный врач. - 2003. - № 3. - С. 189. [Shishkin SV, Bogatova TV, Potapchik EG, et al. Neformal’nye platezhi za meditsinskuyu pomoshch’ v Rossii. Glavnyy vrach. 2003;(3):189. (In Russ.)]
  2. Постановление Правительства Российской Федерации № 41 от 23 января 1992 г. «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». [Resolution of the Government of the Russian Federation № 41 of 1992 Jan 23 “O merakh po vypolneniyu Zakona RSFSR “O meditsinskom strakhovanii grazhdan v RSFSR”. (In Russ.)]
  3. Постановление Правительства Российской Федерации № 1096 от 11 сентября 1998 г. «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». [Resolution of the Government of the Russian Federation № 1096 of 1998 Sep 11 “Ob utverzhdenii Programmy gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi”. (In Russ.)]
  4. Платное обслуживание населения в России. 2017: Статистический сборник. - M., 2017. - 110 c. [Platnoe obsluzhivanie naseleniya v Rossii. 2017: Statisticheskiy sbornik. Moscow; 2017. 110 p. (In Russ.)]
  5. Apps.who.int [Internet]. Global Health Expenditure Database [cited 2019 Feb 20]. Available from: http://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/ru.
  6. minfin.ru [Интернет]. Бюджетные ассигнования по расходам федерального бюджета на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (по состоянию на 15.12.2017) [дата обращения: 20.02.2019]. Доступ по ссылке: https://www.minfin.ru/ru/perfomance/budget/federal_budget/budj_rosp/#ixzz53smZmc5q. [Minfin.ru [Internet]. Budget allocations for Federal budget expenditures for 2017 and the planning period of 2018 and 2019 (as of 15.12.2017) [cited 2019 Feb 20]. Available from: https://www.minfin.ru/ru/perfomance/budget/federal_budget/budj_rosp/#ixzz53smZmc5q. (In Russ.)]
  7. wciom.ru [интернет]. Бедность: где грань? [дата обращения: 20.02.2019]. Доступ по ссылке: https://wciom.ru/index.php?id=236&uid=116154. [Wciom.ru [Internet]. Poverty: where is the line? [cited 2019 Jan 20]. Available from: https://wciom.ru/index.php?id=236&uid=116154. (In Russ.)]
  8. Stats.oecd.org [Internet]. Health Status [cited 2019 Jan 20]. Available from: http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT.
  9. Постановление Правительства Российской Федерации № 1006 от 4 октября 2012 г. «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». [Resolution of the Government of the Russian Federation № 1006 of 2012 Oct 4 “Ob utverzhdenii Pravil predostavleniya meditsinskimi organizatsiyami platnykh meditsinskikh uslug”. (In Russ.)
  10. Тихомиров А.В. Законодательные унификаты и деликт в сфере охраны здоровья // Медицинская экспертиза и право. - 2016. - № 3. - С. 10-17. [Tikhomirov AV. Legislative unifications and delict in health sphere. Medical examination and law. Meditsinskaia ekspertiza i pravo. 2016;(3):10-17. (In Russ.)]

Views

Abstract - 97

PDF (Russian) - 1

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 Perkhov V.I., Yankevich D.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies