FEATURES OF LABORATORY INDICATORS OF IRON METABOLISM AT PATIENTS WITH CO-INFECTION: TUBERCULOSIS AND HEPATITIS C

Abstract


The aim of the research was to study the metabolism of iron at patients with co-infection: tuberculosis of the respiratory organs and chronic hepatitis C. Simple randomized research. The main group consists of patients suffering with chronic viral hepatitis C and respiratory tuberculosis (n=71). The control group consists of patients with respiratory tuberculosis (n=128). The main indicators of hemogram, iron metabolism and acute phase proteins were defined. Indicators in the groups were assessed using the nonparametric Mann-Whitney test. Among the patients in the control group, anemia was detected at 25% of the patients. In the experimental group this rate amounted to 26.7%. In the main group, there was a statistically significant difference in the mean volume of erythrocytes, higher values of ferritin, serum iron, and value of saturation of transferrin with iron in per cents. In the case of chronic forms of tuberculosis in the control group, the concentration of hemoglobin decreased, reticulocytosis appeared, serum iron concentration and percentage of saturation of transferrin by iron decreased. In the experimental group, these indicators remained at a high level. The differences in the groups were statistically significant. At patients suffering with chronic v iral hepatitis C and respiratory tuberculosis, a more frequent progression of anemia in chronic form of the disease was detected, followed by a tendency to overload the tissues with iron. At the same time, among patients with chronic forms of tuberculosis and hepatitis, much less cases of anemia appear.

Введение. Железо является жизненно необходимым элементом практически для всех возбудителей грибковых, бактериальных и вирусных инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза и вирусных гепатитов. Некоторые патогенные возбудители нуждаются в железе больше, чем другие микроорганизмы. И патогенные микробы, и организм человека имеют железосвязывающие протеины, основной функцией которых вл етс св зы-вание и мобилизация железа для нужд различных жизненно важных биохимических реакций и в депо. В свою очередь, в организме человека желе-зосв зывающие протеины играют роль факторов неспецифической защиты от инфекций, поскольку в конкурентной борьбе с инфекционными сидеро-форами связывают железо, тем самым ограничи-ва доступ к нему патогенных микроорганизмов. Конкурентная борьба за железо между организмом человека и патогенными микроорганизмами в некоторых ситуаци х приобретает патологические черты [1, 2]. Избыточное накопление или наоборот обеднение запасов железа в организме человека зачастую приводит к неблагопри тным эффектам и не способствует излечению [3, 4]. Существуют исследовани , направленные на повышение эффективности послеоперационно го периода у больных туберкулезом за счет использования препаратов железа. Так, например, в работе [5] оценивали результаты предоперационного использования рекомбинантного человеческого эритропоэтина и сахарата железа для профилактики послеоперационной анемии у больных туберкулезом. Особое значение нарушение регуляции микроэлементов приобретает в случае развити микстинфекций, нередких в насто щее врем . Одной из таких актуальных проблем вл етс ко-инфекци вирусами гепатита пациентов с туберкулезом, в частности хронический вирусный гепатит С, встречающийся более чем у 10% этих больных [6]. Например, в работах [7-10] представлены результаты исследований, показывающий распространенность данной ко-инфекции в зарубежных странах, в тюрьмах, среди социально дезадаптированного населени . В работе [11] изучали распространенность хронического вирусного гепатита C у пациентов с туберкулезом и влияние гепатита на проявления гепатотоксичности противотуберкулезной терапии. Сделан вывод о высокой распространенности коинфекции: туберкулеза и хронического вирусного гепатита С. Также было отмечено, что состояние пациентов с туберкулезом и гепатитом С, в первую очередь пожилых, с низким индексом массы тела и имеющих повышенные показатели транс-аминаз, необходимо контролировать более тщательно, особенно в первые 1-2 мес ца терапии. Распространенность патологии печени и смертность во врем противотуберкулезного лечени у пациентов с множественными инфекциями: ВИЧ, туберкулезом и вирусами гепатита исследовались в работе [12]. Авторы делают вывод о том, что ВИЧ и гепатит являются факторами риска развити гепатотоксичности и повышени смертности во врем противотуберкулезной терапии. В насто щее врем существует мало работ, посвященных исследованию показателей обмена, в частности железа, у больных с ко-инфекцией: туберкулез органов дыхани и хронический гепатит. Цель исследования: изучение обмена железа у пациентов с ко-инфекцией: туберкулез органов дыхани и хронический гепатит С и установление основных закономерностей (если они имеют место) нарушения обмена железа в организме пациентов с этой ко-инфекцией. Материалы и методы исследования. Простое рандомизированное исследование выполнено на базе ГБУ РО РОКПТД. Основную группу составили пациенты с хроническим вирусным гепатитом С и туберкулезом органов дыхания (n=71). Контрольную группу составили пациенты с туберкулезом органов дыхания (n=128). Давность заболевания туберкулезом в о беих группах о т 1 до 3 лет, распространенность и формы легочного туберкулеза были одинаковы, возраст от 21 до 52 лет (средний возраст 36,4 года), все обследуемые - мужчины, без сопутствующей патологии со стороны других органов и систем организма. Давность заболевани гепатитом от 1 до 5 лет, диагноз этого заболевания был подтвержден иммунологическими методами. Дополнительно внутри опытной и контрольной групп пациенты были разделены на больных с впервые вы вленным туберкулезом органов дыха-ни с минимальными клиническими про влени ми распространенностью 1-2 легочных сегмента (очаговый туберкулез), больных с впервые вы вленным туберкулезом органов дыхания с выраженными клиническими про влени ми распространенностью более 2 сегментов (инфильтративный туберкулез) и больных с хроническим туберкулезом органов дыхани распространенностью более 2 легочных сегментов (туберкулемы, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез). Исследование выпол-н лось в течение 1-2 недель после поступлени в стационар, до начала лечени туберкулеза. Лечение вирусного гепатита С на момент обследования пациентов также не проводилось. У пациентов обеих групп были выполнены оценка основных показателей гемограммы и обмена железа. Общий анализ крови проводили на гематологическом автоматическом анализаторе KX-21N (SYSMEX, Япония) с определением гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и эритроцитарных индексов. На биохимическом полуавтоматичесом анализаторе CLIMA MC-15 (PAL, Испания), используя диагностические наборы производства ЗАО «Диакон-ДС», определяли: уровень сывороточного железа, латентную железосвязывающую способность сыворотки (ЛЖСС), общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) и содержание С-реактивного белка (СРБ). Показатель насыщения трансферрина железом вычисляли по соотношению железа сыворотки и ОЖСС, выраженному в процентах. Образцы венозной крови получали из локтевой вены при помощи вакуумных систем дл вз ти крови, в утренние часы, после 12-часового голодани . Статистическая о бработка выполнена с использованием программного обеспечения The R Project for Statistical Computing. Средние показатели гемограммы и обмена железа в группах оценивали, используя непараметрический критерий Манна-Уитни. Результаты и их обсуждение. Первоначально изучалась распространенность анемии у пациентов сравниваемых групп. Среди пациентов в контрольной группе, снижение уровня Hb менее 130 г/л было вы влено у 32 (25%) из 128 пациентов (уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин, как критерий анемии, был определен по рекомен-даци м ВОЗ [13]). в опытной группе пациенты с анемией встречались примерно с такой же частотой - у 19 (26,7%) из 71 пациента. В контрольной группе у 14 (10,9%) пациентов наблюдался явный железодефицит, а в основной лишь у 2 (2,8%). Различия подтвердил результат точного теста Фишера. Он показал, что в сравниваемых группах распространенность железодефицита различается статистически значимо (p=0,01176). Таким образом, в характере анемии пациентов сравниваемых групп, обнаружены различия. Далее в сравниваемых группах были проанализированы основные показатели гемограммы и обмена железа, результаты сравнения представлены в табл. 1. Основные показатели гемограммы и обмена железа сравниваемых групп Таблица 1 Показатель, ед. измерения Основная группа Контрольная группа Р* Эритроциты , х1012/л 4,728 4,781 0,470 Г емоглобин, г / л 141,301 136,945 0,475 Г ематокрит , % 43,647 41,604 0,127 Средний объем эритроцита , фл 92,465 86,756 0,001 Тромбоциты , х109/л 273,264 295,298 0,571 Ретикулоциты , %% 9,301 11,695 0,074 Лейкоциты , х1012/л 8,021 11,828 0,571 СОЭ , мм/ч 18,019 20,542 0,200 СРБ , мг/л 15,091 20,746 0,466 Ферритин , мкг / л 223,068 152,490 0,015 Концентрация железа в сыворотке, мкмоль/л 19,787 13,673 0,001 ОЖСС, мкмоль/л 54,603 63,749 0,266 Процент насыщения трансферрина железом 36,482 28,571 0,018 ЛЖСС , мкмоль / л 34,885 35,956 0,667 В12 , нг/л 406,026 396,301 0,667 * Уровень статистической значимости различий средних показателей. Как видно у пациентов основной группы имеет место статистически значимое различие среднего объема эритроцитов по сравнению с пациентами контрольной группы. Более высокие значени ферритина у пациентов основной группы свидетельствуют о высокой активности воспалени при ко-инфекции: туберкулез и вирусный гепатит С, повышение сывороточного железа и /о насыщения трансферрина железом у больных с ко-инфекцией свидетельствует о, часто встречаемой при вирусных гепатитах, перегрузке железом. Остальные показатели гемограммы пациентов сравниваемых групп статистически значимо не отличаютс друг от друга. Далее были изучены распространенность и характер изменений гемограммы и обмена железа среди пациентов обеих групп, распределенных по формам и распространенности туберкулеза (табл. 2). Основные гематологические показатели пациентов с разными формами туберкулеза с сопутствующим вирусным гепатитом С и без него Таблица 2 Показатель , ед. измерения Формы ТБ Локальные формы ТБ (контрольна группа) Локальные формы ТБ + HCV (опытная группа) а Инфильтративный ТБ (контрольна группа) Инфильтративный ТБ + HCV (опытная группа) а Хронические формы ТБ (контрольная группа) Хронические формы ТБ + HCV (опытная группа) а Эритроциты , Ч1012/л 4,89 4,98 0,72 4,79 4,60 0,19 4,29 4,47 0,96 Гемоглобин, г/л 143,02* 148,00 0,72 136,98* 137,76 0,95 112,08* 143,62 0,05 Гематокрит , % 43,23* 44,28 0,72 41,09* 43,15 0,19 37,20* 42,47 0,24 Средний объем эритроцита, фл 87,84 88,58 0,86 85,82 93,74 0,01 86,86 95,95 0,24 Тромбоциты , Ч109/л 256,38* 218,18 0,51 312,63* 271,06 0,37 377,25* 262,92 0,09 Ретикулоциты , % 9,97* 8,63 0,72 12,13* 10,48 0,46 17,08* 6,50 0,02 Ретикулоцитарный индекс 1,18 1,13 0,72 1,20 1,26 0,74 1,58 1,19 0,16 Лейкоциты , Ч1012/л 15,94 8,17 0,72 8,90 7,85 0,19 8,59 8,07 0,87 СОЭ , мм/ч 17,74* 16,50 0,72 20,52* 17,70 0,37 29,58* 24,62 0,33 СРБ , мг/л 15,06* 9,17 0,72 25,02* 18,14 0,40 23,11* 17,28 0,45 Ферритин , мкг / л 77,66* 356,55 0,08 216,60* 202,75 0,42 152,61* 290,13 0,24 Концентрация железа в сыворотке , мкмоль / л 13,93 21,65 0,16 14,25 19,67 0,09 9,78 20,48 0,06 ОЖСС, мкмоль/л 64,35* 51,87 0,72 65,61* 52,83 0,19 53,28* 53,76 0,73 Процент насыщения трансферрина железом 26,58* 40,73 0,16 32,10* 37,39 0,40 19,50* 37,10 0,06 ЛЖСС , мкмоль / л 40,24* 30,30 0,12 30,85* 33,25 0,44 43,51* 33,28 0,35 * Статистически значимое различие различие (р<0,05) показателей гемограммы и обмена железа между пациентами с разными формами туберкулеза в контрольной и опытной группах. В контрольной группе обращает на себя внимание статистически значимое уменьшение средних показателей гемоглобина и гематокрита при увеличении продолжительности течения и распространенности туберкулеза, что обусловлено ростом количества пациентов с анемией по мере прогрессирования болезни. Средний объем эритроцита при этом остается в пределах нормы, что, учитывая статистически значимое повышением уровн рети-кулоцитов у пациентов с хроническим туберкулезом, можно объяснить значительной распространенностью геморрагических осложнений в этой группе больных. Об этом также свидетельствует то, что у пациентов контрольной группы с хроническим туберкулезом уровень тромбоцитов имеет отчетливую тенденцию к росту. Значительное повышение СРБ и ферритина в группе больных с инфильтративным туберкулезом св зано с высокой активностью легочного воспаления. Концентрация сывороточного железа в группах статистически не различается, но также имеет низкие значени в группе больных с хроническим туберкулезом, что, вероятно, связано с кровопотерей. Значени ОЖСС в разных группах больных наход тс в пределах нормы, наблюдаетс статистически значимое снижение показателя по мере хронизации туберкулеза и прогрессировани болезни. Значимое уменьшение процент насыщени трансферрина железом у больных с хроническими формами туберкулеза веро тно свидетельствует о развитии перераспределения железа и его депонировании в ткан х. Таким образом, основными изменени ми гематологических показателей по мере прогрессировани туберкулеза вл ютс постепенное развитие анемии вследствие хронической болезни и геморрагического синдрома, и перераспределение железа в пользу тканевой фракции. В исследуемой группе пациентов с ко-инфекцией: туберкулез и хронический гепатит С, были обнаружены высокие показатели ферритина и сывороточного железа среди пациентов с ограниченными формами туберкулеза, что в отсутствие повышения других острофазовых показателей свидетельствует об исходной тенденции к перегрузке железом у этой категории больных. Также в опытной группе отсутствует тенденци увеличени количества больных с анемией у пациентов с хроническим туберкулезом. Случаи анемии в опытной группе встречались с одинаковой частотой, независимо от длительности и распространенности заболевани . Таким образом в качестве практических рекомендаций необходимо отметить необходимость оценки лабораторных показателей гемограммы и обмена железа у пациентов с туберкулезом, особенно с сопутствующим гепатитом. Прослеживается потребность в коррекции недостатка железа и проведени гемостатической терапии в первую очередь у пациентов с хроническими формами туберкулеза и коррекции перегрузки железом у пациентов с туберкулезом и хроническим гепатитом С. При этом необходимо помнить, что при коинфекции перегрузка железом развивается уже в самом начале заболевани , поэтому относительно использования препаратов железа у этих категорий больных необходимо отметить, что при наличии анемии у больных с хроническим туберкулезом котора носит черты постгеморрагической вероятно показаны пероральные железосодержащие препараты, в то врем как дл лечени анемии при сопутствующем гепатите С препараты железа следует назначать с осторожностью вследствие перегрузки железом. Использование внутривенных препаратов железа вероятно не показано при этих заболевани х вследствие высокого риска развития тяжелых побочных реакций у данной категории больных [15]. Заключение. Проведенное нами исследование позвол ет говорить, что анемии при туберкулезе и при туберкулезе, сочетанном с хроническим вирусным гепатитом С, встречаются одинаково часто, у каждого четвертого пациента. Вместе с тем при туберкулезе, сочетанном с хроническим вирусным гепатитом С, наблюдаетс перегрузка организма железом, а ее появление и дальнейшее развитие не завис т от формы и длительности течения туберкулеза. При туберкулезе без хронического вирусного гепатита С наблюдается клинический и лабораторный дефицит железа, который усугубляется по мере прогрессировани болезни, а причиной данных изменений, по-видимому, могут вл тьс геморрагические осложнения туберкулеза. В связи с этим при туберкулезе и туберкулезе, сочетанном с хроническим вирусным гепатитом С, следует рекомендовать рутинный контроль гематологических показателей и показателей обмена железа для решения вопроса о назначении пероральных железосодержащих препаратов, либо, напротив, препаратов, корригирующих перегрузку железом. Таким образом, наличие при туберкулезе в качестве ко-инфекции хронического вирусного гепатита С в целом не приводит к увеличению количества анемий среди пациентов, но измен ет характер анемии - реже ее причиной является дефицит железа. Кроме того, хронический вирусный гепатит С, вл етс фактором, привод щим к перегрузке организма железом, и это не зависит от формы и длительности течени туберкулеза. При туберкулезе без хронического вирусного гепатита С наблюдается дефицит железа, наиболее выраженный в случаях хронического распространенного процесса, развивающийся, вероятно, вследствие геморрагических осложнений.

D N Oskin

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov

A N Varnavsky

Ryazan State Radio Engineering University

  1. Миронов А.Ю., Леонов В.В. Железо, вирулентность и межмикробные взаимодействия условно-патогенных микроорганизмов // Успехи современной биологии. 2016. Т. 136, № 3. С. 301-310. [Mironov A.Yu., Leonov V.V. Iron, virulence and intermicrobial interactions of opportunistic microorganisms, Advances in modern biology. 2016. Vol. 136, N 3. Р. 301-310.]
  2. Николаев А.Н. Профилактика послеоперационной анемии у больных туберкулёзом // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2014. № 2. С. 61-67. [Nikolaev A.N. Prevention of postoperative anemia in patients with tuberculosis, Russian medico-biological bulletin name academician I.P. Pavlova. 2014. N 2. P. 61-67.]
  3. Инякова Н.В. Распространенность и методы коррекции нарушений обмена железа при туберкулезной инфекции: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава. Рязань, 2011. 26 с. [Inyakova N.V. Prevalence and methods of correction of iron metabolism disorders in tuberculosis infection. Ryazan, 2011. 26 p.]
  4. Натальский А.А., Тарасенко С.В., Песков О.Д. Проблема печеночной недостаточности в хирургии // Наука Молодых - Eruditio Juvenium. 2013. № 1. С. 59-71. [Natal'skii A.A., Tarasenko S.V., Peskov O.D. The problem of hepatic insufficiency in surgery // Science of Young - Eruditio Juvenium. 2013. N 1. P. 59-71.]
  5. Николаев А.Н. Результаты использования рекомбинантного человеческого эритропоэтина и сахарата железа для профилактики послеоперационной анемии у больных туберкулезом // Земский врач. 2015. № 1 (25). С. 37-41. [Nikolaev A.N. Results of the use of recombinant human erythropoietin and iron saccharate for the prevention of postoperative anemia in patients with tuberculosis, Zemsky Doctor. 2015. N 1 (25). P. 37-41.]
  6. Иванов А.К., Сакра А.А., Нечаев В.В., Малашёнков Е.А., Назаров В.Ю., Шевырёва Е.В. Сочетание туберкулеза и вирусных гепaтитов: старые и новые проблемы // Профилактическая и клиническая медицина. 2013. № 3 (48). С. 78-81. [Ivanov A.K., Sacra A.A., Nechaev V.V., Malashenko E.A., Nazarov V.Y., Shevyreva E.V. The combination of tuberculosis and viral hepatitis: old and new problems, Prophylactic and Clinical Medicine. 2013. No. 3 (48). P. 78-81.]
  7. Oliveira Uehara de S.N., Emori Ch.T., Perez R.M., Mendes-Correa M.C.J. et al. High incidence of tuberculosis in patients treated for hepatitis C chronic infection // The Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2016. Vol. 20, Issue 2. P. 205-209.
  8. Beijer U., Wolf A., Fazel S. Prevalence of tuberculosis, hepatitis C virus, and HIV in homeless people: a systematic review and meta-analysis // The Lancet Infectious Diseases. 2012. Vol. 12, Issue 11. P. 859-870.
  9. Matthews Ph.C., Geretti A.M., Goulder Ph.J.R., Klenerman P. Epidemiology and impact of HIV coinfection with Hepatitis B and Hepatitis C viruses in Sub-Saharan Africa // Journal of Clinical Virology. 2014. Vol. 61, Issue 1. P. 20-33.
  10. Kamarulzaman A., Reid S.E., Schwitters A., Wiessing L. et al. Prevention of transmission of HIV, hepatitis B virus, hepatitis C virus, and tuberculosis in prisoners // The Lancet. 2016. Vol. 388, Issue 10049. P. 1115-1126.
  11. Agha M.A., El-Mahalawy I.I., Seleem H.M., Helwa M.A. Prevalence of hepatitis C virus in patients with tuberculosis and its impact in the incidence of anti-tuberculosis drugs induced hepatotoxicity // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. 2015. Vol. 64, Issue 1. P. 91-96.
  12. Mo P., Zhu Qi, Teter С., Yang R., Deng L., Yan Y., Chen J., Zeng J., Gui X. Prevalence, drug-induced hepatotoxicity, and mortality among patients multi-infected with HIV, tuberculosis, and hepatitis virus // International Journal of Infectious Diseases. 2014. Vol. 28. P. 95-100.
  13. ВОЗ. Концентрация гемоглобина для диагностики анемии и оценки ее тяжести. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011. Имеется по адресу: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_ru.pdf [WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. World Health Organization, 2011. Available from: http://apps.who.int//iris/bitstream/10665/85839/3/WHO_NMH_NHD_MNM_11.1_eng.pdf]
  14. Munoz M., Garcıa-Erce J.A., Remacha A.F. Disorders of iron metabolism. Part II: iron deficiency and iron overload // J. Clin. Pathol. 2011. Vol. 64. Р. 287-296.
  15. Rampton D., Folkersen J., Fishbane S. et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management // Haematologica [Internet]. 2014. Vol. 99. Р. 1671-1676. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25420283.

Views

Abstract - 33

PDF (Russian) - 0

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Oskin D.N., Varnavsky A.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies