DISORDERS OF THE VEGETATIVE REGULATION OF VASCULAR ENDOTHELIUM FUNCTIONS IN THE PATHOGENESIS OF ACUTE CORONARY SYNDROME

Abstract


Changes in the regulation and functions of vascular endothelium were studied in 169 acute coronary syndrome (ACS) patients. Based on coronary angiography results, the patients were divided into two groups: with or without verified hemodynamically significant constriction of coronary arteries (HSCCA). Judgments about vegetative nervous functions were derived from cardiac rhythm variation analyzed according to P. M. Bayevskiy under basal conditions and upon cold stress. The parameters of vascular endothelial functions assessed in the study included circulating endothelial cell counts, blood nitric oxide metabolites, blood Willebrand factor, and endothelium-dependent vasodilation. It was found that, in patients having no HSCCA, vegetative dysfunctions manifested as signs of increased sympathetic and parasympathetic tone were more pronounced. We suggest that one of the mechanisms of ACS development in such patients may involve interactions between the vegetative nervous system and the endothelium, which result in sustained vasospasm.

Введение. Известно, что идентичные в гемодина-мическом плане пopажения rapo^pm^ аpтеpий (КА) далеко не обязательно соответствуют одинаковым клиническим pезультатам хиpуpгическoгo лечения и фогнозу течения хpoнических фopм ИБС и oorporo ^po^p^ro синдpoма (ОКС). Существует целый pяд дpугих факторов, включающих уpoвень аpтеpиальнoгo давления и степень его кoppекции, состояние системы гемостаза, оксидативный сфесс и дpугие, кoppекция которых пpи хиpуpгическoм вмешательстве затpуднена [1, 2]. Существенно влияет на степень p^^ как самого ОКС, так и oпеpативнoгo 36 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 3 вмешательства состояние вегетативной нервной системы (ВНС). В нем до определенной степени интегрируется степень дисрегуляции центральной гемодинамики, симпатоадреналовый статус, тесно сопряженный с оксидативным, повышение потребности миокарда в кислороде [3]. Цель исследования: изучить изменения вегетативной регуляции и функции сосудистого эндотелия при остром коронарном синдроме с верифицированным гемодинамически значимым сужением коронарных артерий и без такового. Материалы и методы исследования. Проведено комплексное обследование 169 больных ИБС, поступивших с диагнозом «острый коронарный синдром» в течение первых 6 часов после развития специфического болевого синдрома или его эквивалента. Критерии включения больных в исследование: возраст от 40 до 75 полных лет; наличие диагноза: острый коронарный синдром; проведение в срок до 2 часов коронарографии; наличие информированного согласия пациента на проведение инвазивных вмешательств, проведение дополнительных обследований и использование полученных результатов в рамках научного исследования. Критерии исключения: возраст младше 40 и старше 75 лет; наличие на момент первичного обследования мерцательной аритмии и трепетания предсердий; недостаточность кровообращения III ФК и выше; сахарный диабет в стадии декомпенсации; ожирение III-IV ст.; наличие системных заболеваний соединительной ткани и болезней крови; психические заболевания; острые инфекционные заболевания; обострения хронических заболеваний внутренних органов, требующие специального лечения. Показания и противопоказания к интервенционному вмешательству определялись согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов 2009, 2010 годов. Коронарография проводилась на ангио-графической установке Siemens HD «Artist zee». Коррекция и профилактика нарушений системы гемостаза осуществлялись путем применения клопидогреля и гепарина. В основном имплантировались лекарственно-покрытые стенты последнего поколения. Исследование функционального состояния ВНС проводилось в покое - в положении лежа и при проведении холодовой пробы. Изучались следующие показатели: мода (Мо) - величина наиболее часто встречающегося интервала R-R; вариационный размах (ВР) - разница между максимальным и минимальным значениями R-R; амплитуда моды (АМо) - частота Мо в %; отношение АМо/ВР и индекс напряжения (ИН), вычисляемый по формуле: ИН=АМо/ВРхМо. Исследование метаболитов NO в крови осуществлялось по методике J. A. Navarro, J. A. Molina (1993) в модификации В. Б. Карпюк и соавт. (1998). Допплер-эхокардиографическую пробу с реактивной гиперемией на плечевой артерии осуществляли с использованием линейного датчика с фазированной решеткой с частотой 7 МГц. Измерения проводили линейным методом, предложенным D. Celermajer и соавт., в модификации Д. А. Затейщикова. Количественное определение циркулирующих (деск-вамированных) эндотелиоцитов (ЦЭ) в крови проводили по методу J. Hladovec Определение фактора Виллебранда (ФВ) осуществляли путем ристоцетин-агрегации на формалинизированных тромбоцитах. Статистический анализ. Система обработки данных включала автоматизированную проверку качества подготовки информации, группировку данных по задаваемым критериям. Определение статистической значимости различий показателей в группах осуществлялось по Стьюденту с использованием методики «бутстреп». В качестве граничного критерия статистической значимости для опровержения нулевой гипотезы принимали р<0,05. Результаты и их обсуждение. При проведении коронароангиографии при ОКС основной задачей служило выявление гемодинамически значимого стеноза и его локализации. В подавляющем большинстве случаев развитие ИБС, вообще, и ее острых форм, в частности, связано с атеросклерозом коронарных артерий. До настоящего времени считается возможным функциональный преходящий стеноз КА, являющийся причиной О КС. Для выявления причин последнего варианта нами был предпринят анализ показателей вариационной интервалометрии в подгруппах пациентов с верифицированным гемодинамически значимым сужением КА и без такового. Полученные данные представлены в табл. 1. Наличие гемодинамически значимого сужения КА соответствовало меньшей степени отклонений показателей вариационной интервалограммы от контрольной группы. Так, статистические значимые различия с контролем в первом случае по показателю ВР наблюдались в исходе и периоде восстановления холодовой пробы, АМо - только в исходе. Несколько большими были различия по средней величине ИН. В подгруппе отсутствия гемодинамически значимого сужения КА наблюдались статистически значимые различия по всем исследованным параметрам как в исходе, так и при проведении пробы. Следует указать также на наличие значимых различий между подгруппами по величине ВР в состоянии покоя (на 33,5%, p<0,001), АМо МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 3 37 <4 яг я < ю л Н U т о В а в и в ? О о к S в а в в a § я в о в » н и о Бч О г в в в в в в в 0 » В в g в в в § 1 h к в в в 5 В н о в н и о g в о в в в в в S g g в а Бч О 5 В а 0) н в в в < а> н в в о с а ел +1 г а і Ю Я ЕС л < о ЬО О Iл Û ел +1 ЕС I ES Д § £ ЕС О &й а ЕЛ +1 М О С о о о о о о о о o' о" o' o' V V V V 1> о Tj- O' (N »A і-н (4J OO (N N ^ _ lO Й t> T-* T-" T-I I о o' O' Г" ■Ч" OO ^ in (N O' СП О о о о о ©_ о_ ©^ ©_ о" о~ o' о" V V V V N 00 IS О ГН О гн О rg (N S; ел *П* ел CS* o' es о ел 00 © О S" CS O' Г> '4_ о о о о о о о о o' о" o' o' V V V V С"> in О т-іі en in о <» en (N ©_ iO in <© O' о o' O' Г-> 'S" 'S" in 0O in 0O 'Sin о en 1-І © ил ON ел \0 Т-Н ON es ©л ел to cs* О с-: S" ^Н ©ж оо ^Н ил* Т-Н с-Г N0 © vO T-H ©* S" es +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 чО 00 [>• 00 ил ел ил ел ©л ^н ил ©ж (S V0 О o' ел ©* ^н ОО* S" |> 40 t> S" ил S" © Т“Н О en m CS ^ о о о о О ©^ о о* о" o’* о* V V On CS 00 ON ^н ^-н 00 «л cs cs es I LT» I> ил оо О t>« ел ил ож о* ел (S 1> О ON О» *П Т-Н ш* es ел © vO es ел ЛЛ © ЄЛл S-* ©* © ел ил lAj es ©* S" оо |> ©* S-* ^Н ^Н +1 +1 +1 +1 +1 +1 41 +1 ON © es о es ^н о © es in 00 © es es^ ©* On* ^Н SO* ©* |> ©* es* es es ил ел ел es ел es ил S" es ел es оо ^H es es ON © in ел^ ON © ©^ °q> nO ©* ^Н 1>Г Т-Н ©* ел* оо* оо* ^Н Т-Н ил ил S" NO ил ON es ил ON ^H ON l> © ON es* ил* © 00Л о ON* ©* ^Н es Т-Н ’S ©* ел 1-1 +1 +1 +1 +1 A to +1 +1 41 +1 оо S- s- © 0 © N0 O' S" Т-Н іП чол On a Т-Н |> Т-Н N0 ©* оо* і>Г VO* в ©* S"* ON* l>* ^Н © NO oB S" ^H Т-Н 0 M S" ел г и S о ÈÊ со о fif о Î о s? со 4) X Î ш < < X Е и о а S 03 о ? 33 < < S в состоянии покоя (37,4%, p<0,001). По интегрированным показателям различия имелись во всех случаях. В частности, превышение величины АМо/ВР в подгруппе отсутствия выявляемого гемодинамически значимого сужения КА составило 108,9% в состоянии покоя, 98,2% - на пике холодовой пробы (p <0, 001 в обоих случаях). Аналогичные различия по величине ИН достигали 83,5% и 71,1% (p<0,001 во всех случаях). Мы полагаем, что данные изменения действительно связаны с повышением риска вазоспастических реакций при наличии выраженной вегетативной дисфункции, определяющего в ряде случаев возможность развития ОКС без гемодинамически значимого продолжительно существующего стеноза КА. У больных ИМ чаще, чем при НС, определялось наличие выраженной симпатикотонии и (различия статистически значимы, p=0,023) парасимпатико-тонии. Также в большем числе случаев при наличии выраженной симпатикотонии и парасимпатикотонии имело место наступление летального исхода в течение пребывания больного на стационарном лечении, хотя различия между подгруппами не были статистически значимыми. Показатели функции эндотелия были исследованы, исходя из распределения больных по группам в зависимости от исходного вегетативного статуса, определенной нозологической формы ИБС и данных коронарографии при поступлении (табл. 2). В подгруппе больных с выраженной симпатикото-нией было определено превышение содержания метаболитов NO в крови на 75,3% относительно контрольной группы (p<0,001). Вероятно, данный параметр отражает влияние ассоциированной с сим-патикотонией активации надсегментарного звена симпатического отдела ВНС, стимулирующей развитие оксидативного стресса. Однако содержание метаболитов NO также было статистически выше, чем в контрольной группе, в подгруппе больных с парасимпатикотонией, хотя различия были меньшими (43,1%, p<0,001). При сравнении трех подгрупп по показателю содержания ФВ в крови заметно, что наибольшее его превышение выявляется в подгруппе выраженной симпатикотонии, где различия с контролем составили 117,5%, p<0,01. Не было существенной разницы по уровню данного показателя между больными подгруппы умеренных нарушений вегетативной регуляции и преобладании симпатических влияний. Превышение содержания в крови ЦЭ среди выделенных подгрупп было наибольшим у пациентов с преобладанием парасимпатических влияний (на 517,8% относительно контроля, p<0,01). Статистически 38 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 3 Таблица 2 Показатели функционального состояния сосудистого эндотелия в зависимости от состояния ВНС при первичном обследовании Показатель M±SD m t p Больные ОКС, подгруппа выраженной симпатикотонии, п=67 Метаболиты NO, мкг/мл 0,42+0,07 0,04 11,407 <0,001 ФВ, мкг/мл 0,93±0,12 0,08 16,355 <0,001 ЦЭ, % 7,6±1,3 1,0 22,513 <0,001 ЭЗВД, % 11,9+1,6 1,2 -20,707 <0,001 Больные ОКС, подгруппа умеренных изменений, п=75 Метаболиты NO, мкг/мл 0,29±0,05 0,04 6,045 <0,001 ФВ, мкг/мл 0,71+0,08 0,06 13,198 <0,001 ЦЭ, % 7,0±0,9 0,7 5,490 0,005 ЭЗВД, % 14,7±1,7 1,3 -9,257 <0,001 Больные ОКС, подгруппа парасимпатикотонии, п=27 Метаболиты NO, мкг/мл 0,34±0,07 0,05 8,012 <0,001 ФВ, мкг/мл 0,73±0,12 0,09 14,331 <0,001 ЦЭ, % 8,0+1,0 0,9 7,485 <0,001 ЭЗВД, % 14,1 ±2,2 1,8 -10,124 <0,001 Контрольная группа, п=50 Метаболиты NO, мкг/мл 0,25+0,03 0,02 - - ФВ, мкг/мл 0,42±0,05 0,04 - - ЦЭ, % 1,2±0,5 0,4 - - ЭЗВД, % 28,7+4,9 3,4 - - значимых pазличий между подфуппами больных выявлено не было. Несмoтpя на выфаженное пoвpеждение эндотелия в последней подфуппе, степень снижения ЭЗВД была высокой пpи выфаженном пpеoбладании симпатических влияний (57,8% относительно конфоля, p<0,001), и меньше - пpи умеpенных наpушениях вегетативной pегуляции и пpеoбладании паpасимпа-тических влияний (48,1% и 49,5 % соответственно, p<0,001 в обоих случаях). Таким oбpазoм, имелись особенности взаимосвязи функционального состояния ВНС и эндотелия у обследованных больных ОКС. В табл. 3 пpиведены данные, хаpактеpизующие особенности эндотелиальной функции в зависимости от наличия гемодинамически значимого сужения КА. По сoдеpжанию метаболитов NO пpевышение в фуппе отсутствия веpифициpoваннoгo сужения КА составило 37,5% (p<0,001), по сoдеpжанию в кpoви ФВ - 15,8%. Также в данной подфуппе оказалось выше относительное сoдеpжание ЦЭ в фови (на 18,6%, p<0,001). Однoвpеменнo отмечалось очень pезкoе снижение сpедней величины ЭЗВД, кoтopoе в сpавнении с кoнтpoльнoй гpуппoй составило 65,5% (p<0,01), а с пoдгpуппoй выявленного гемодинамически значимого снижения КА - 36,7% (p<0,001). Таким oбpазoм, pезультаты анализа степени пoвpеждения и функционального состояния сосудистого эндотелия у больных ОКС в ассоциации с кopoнаpoкаpдиoгpафическими данными свидетельствуют, что большее отклонение показателей пpи пеpвичнoм обследовании соответствует более тяжелым пopажениям миoкаpда или случаям функциональных изменений КА. Имеются ассоциации степени эндотелиальной дисфункции с наpушениями функционального состояния ВНС. Исследования функции ВНС пpи осфых фopмах ИБС имеют значительную истopию, главным oбpа-зом, в отечественной медицинской науке [4-6]. Однако в последние годы их интенсивность была относительно низкой, что не позволяет судить о наличии взаимосвязей между pентгенoлoгически веpифициpoванным состоянием КА и особенностями функциoниpoвания ВНС, а также о пpoгнoстиче-ской poли вегетативного статуса пpи oпеpативных вмешательствах на КА у больных ОКС. Кpoме того, в последнее вpемя появляется все больше свидетельств тесной взаимосвязи наpушений МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 3 39 Таблица 3 Показатели эндотелиальной функции при первичном обследовании в зависимости от наличия гемодинамически значимого сужения КА Показатель M+SD Больные ОКС, имеется гемодинамически значимое сужение КА, п=141 Метаболиты NO, мкг/мл ФВ, мкг/мл цэ, % эзвд, % 0,32±0,05 0,77+0,12 7,0±1,4 15,7±2,5 0,03 0,09 1,0 2,0 Больные ОКС, отсутствует гемодинамически значимое сужение КА, п=28 Метаболиты NO, мкг/мл ФВ, мкг/мл цэ, % эзвд, % Контрольная группа, п=50 Метаболиты NO, мкг/мл ФВ, мкг/мл цэ, % эзвд, % 0,44+0,08 0,89±0,20 8,3+1,7 9,8+2,5 0,25+0,03 0,42+0,05 1,2±0,5 28,7+4,9 0,05 0,14 1,1 2,2 0,02 0,04 0,4 3,4 5,804 11,633 13,759 -14,322 9,687 16,255 19,299 -18,340 0,0008 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 со стороны ВНС и эндотелиальной дисфункции в патогенезе ОКС [7, 8]. Заключение. В нашем исследовании получены данные, говорящие в пользу более значительных нарушений вегетативного статуса у больных ОКС, развивающихся без гемодинамически выраженного атеросклероза КА. Наличие определенных взаимосвязей между вегетативными и эндотелиальными нарушениями может свидетельствовать об эндотелиальной дисфункции как потенциальном механизме реализации негативного влияния дисфункции ВНС на сердечно сосудистую систему. Сходные результаты были недавно получены польскими исследователями [9]. Вероятным представляется развитие вазоспастических реакций за счет одновременного воздействия стресса и эндотелиальной дисфункции на фоне хронических изменений функционирования вегетативной нервной системы. В этом случае возможно более точное прогнозирование риска ОКС у лиц без гемодинамически значимого стеноза КА и осуществление профилактических мероприятий, направленных на коррекцию вегетативной и эндотелиальной дисфункции.

V R Weber

Yaroslav-the-Wise Novgorod State University

Email: Viktor.Veber@novsu.ru
Novgorod, Russia Corresponding member of the RAS

D I Makhanov

Central Clinical Hospital of Medical Center of President’s Affairs Administrations of the of the Republic of Kazakhstan

Almaty

K R Karibayev

Central Clinical Hospital of Medical Center of President’s Affairs Administrations of the of the Republic of Kazakhstan

Almaty

  1. Yuan M. J., Pan Y. S., Hu W. G. et al. A pilot study of prognostic value of non-invasive cardiac parameters for major adverse cardiac events in patients with acute coronary syndrome treated with percutaneous coronary intervention // Int. J. Clin. Exp. Med.- 2015.- Vol. 8 (12).- P. 22440-22449.
  2. Işcen S. Prognostic factors in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation // Arq. Bras. Cardiol.- 2013.- Vol. 101 (4).- P. 373-374.
  3. Schäfer D., Nil M., Herzig D., Eser P. et al. Good reproducibility of heart rate variability after orthostatic challenge in patients with a history of acute coronary syndrome // J. Electrocardiol.- 2015.- Vol. 48 (4).- P. 696-702.
  4. Баевский Р. М. Кибернетический анализ процессов управления сердечным ритмом // Актуальные проблемы физиологии и патологии кровообращения.- М.: Медицина, 1976.- С. 161-175.
  5. Ибатов А. Д., Сыркин А. Л., Вейн А. М. и др. Особенности вегетативной регуляции и эмоционального статуса у больных ишемической болезнью сердца с различной выраженностью болевого синдрома // Клиническая медицина.- 2003.- Т. 81, № 12.- С. 36-40.
  6. Люсов В. А., Волов Н. А., Гордеев И. Г. и др. Динамика показателей вариабельности ритма сердца в клинике острого периода инфаркта миокарда // Российский кардиологический журнал.- 2007.- № 3 (65).- С. 31-35.
  7. Суворова И. А., Говорин А. В., Зайцев Д. Н. Вегетативные нарушения и дисфункция эндотелия у больных постинфарктным кардиосклерозом // Кардиология.- 2008.- Т. 48, № 10.- С. 10-12.
  8. Harris P. R., Sommargren C. E., Stein P. K. et al. Heart rate variability measurement and clinical depression in acute coronary syndrome patients: narrative review of recent literature // Neuropsychiatr Dis Treat.- 2014.- Vol. 10.- P. 1335-1347.
  9. Cieslik-Guerra U. I., Fila M. et al. Correlation between the activity of the autonomic nervous system and endothelial function in patients with acute coronary syndrome // Pol. Arch. Med. Wewn.- 2014.- Vol. 124 (10).- P. 509-515.

Views

Abstract - 46

PDF (Russian) - 0

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2016 Weber V.R., Makhanov D.I., Karibayev K.R.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies