Opportunities to rehabilitation of multimorbid patients with asthma and obesity

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Несмотря на современные успехи в лечении бронхиальной астмы (БА) остаются актуальными вопросы достижения ее контроля у пациентов с мультиморбидными заболеваниями и реабилитации данных больных [1].

В последние годы внимание исследователей привлекает связь БА и остеоартрита (ОА). В своей работе H.K. Koo и соавт. показали, что распространенность ОА у пациентов с БА достигла 31,9 % [2]. Течение как БА, так и ОА сопровождают активация воспалительных реакций и снижение физической активности (ФА). Известно, что именно хроническое низкоинтенсивное воспаление является одной из основных патогенетических причин развития ОА [3]. Есть исследования, показывающие патогенетические связи между атопическим дерматитом, БА и ОА [4]. Предположительно, в развитии артрита у пациентов с атопией в анамнезе играют роль нарушения иммунной регуляции. Это подтверждено тем, что в синовиальной оболочке пациентов с ОА увеличено количество активированных и дегранулирующих тучных клеток, а активация тучных клеток и высвобождение триптазы опосредуют синовит и разрушение тканей, что способствует суставному синдрому [5]. Повышение количества тучных клеток и активности триптазы также наблюдают в патогенезе БА. Кроме того, геномные анализы выявили ассоциации между полиморфизмом генов интерлейкина-4 (ИЛ-4) и его рецептора с развитием ОА. А как известно, один из фенотипов БА связан с цитокинами 2-го типа (ИЛ-4, -5, -13), способствующими эозинофилии дыхательных путей, перепроизводству слизи, гиперреактивности бронхов и синтезу иммуноглобулина Е [6]. Кроме того, БА вызывает окислительный стресс из-за чрезмерной продукции активных форм кислорода и соответствующего снижения антиоксидантной реакции, а активные формы кислорода играют важную роль в возникновении и развитии ОА [7–9].

Обострение ОА способствует снижению ФА и увеличению ожирения, что может привести к дальнейшему обострению БА [2]. Жировая ткань, выполняя функции эндокринного органа, продуцирует биологически активные вещества и провоспалительные медиаторы, такие как лептин, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), одновременно с этим снижается выработка противовоспалительных медиаторов. Уровень провоспалительного сывороточного ИЛ-6 (маркера БА) напрямую коррелирует со степенью тяжести заболевания [10], а также участвует в патогенезе ОА. Обнаружено повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови и синовиальной жидкости у пациентов с ОА. Показано также, что повышенные уровни ИЛ-6, циркулирующие в сыворотке крови, связаны с рентгенологическим прогрессированием ОА коленного сустава [11]. ОА, БА и ожирение можно рассматривать как взаимные факторы риска, оказывающие синергетическое воздействие, препятствуя ФА и ухудшая качество жизни [12].

В то же время у пациентов с ОА и ожирением увеличение ФА и снижение массы тела позволяют уменьшить воспаление и увеличить подвижность суставов [13]. Физические упражнения могут снижать болевую чувствительность, уменьшая сенсибилизацию, оказывая благотворное профилактическое и терапевтическое воздействие на хроническую боль [14]. В Глобальной стратегии по ведению и профилактике бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma, GINA, 2022) рекомендовано расширять ФА пациентов с БА. Особенно подчеркнута польза физических упражнений для лиц, страдающих ожирением и БА, поскольку эффективный контроль заболевания и снижение массы тела улучшают качество жизни и снижают сердечно-сосудистый риск [15].

Исследования показывают, что у людей с БА есть широкий спектр причин, препятствующих ФА: страх вреда физических упражнений и ухудшения симптомов во время занятий, низкая мотивация и другие психологические проблемы [16]. До сих пор недостаточно знаний о физических упражнениях, самоконтроле и пользе ФА при БА [17]. ФА при ОА и БА ограничена из-за боли в суставах и одышки соответственно. Таким образом, оба состояния приводят к ухудшению качества жизни, а сопутствующие заболевания могут быть недооценены у тех, кто предпочитает малоподвижный образ жизни, чтобы справиться с болью в суставах или одышкой.

Цель — разработать для пациентов с БА и сопутствующими мультиморбидными заболеваниями (ожирением, ОА) комплексные реабилитационные программы и оценить влияние этих программ на течение данных патологий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Одномоментное (поперечное) наблюдательное исследование выполнено на клинической базе кафедры терапевтических дисциплин Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко и ООО «Центр культуры здоровья». Перед началом исследования все участники подписали информированное добровольное согласие.

Включены пациенты с диагностированной бронхиальной астмой (J45) на основании критериев GINA (2022) [15] и ожирением, установленным по индексу массы тела (отношению веса в килограммах к квадрату роста в метрах) 30 кг/м² и более. Пациенты распределены на две группы: в группу 1 (основную) вошли 35 человек, согласившихся на участие в реабилитационных мероприятиях; в группу 2 (контрольную) — 35 пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением врача-пульмонолога.

Критерии невключения: острые респираторные инфекции, обострение БА на момент осмотра или в течение предшествующих 3 мес., наличие злокачественных новообразований любой локализации, наличие других хронических респираторных и декомпенсированных соматических заболеваний, психических расстройств и тяжелых поражений центральной нервной системы, а также беременность и кормление грудью, индекс массы тела менее 18,5 кг/м², возраст младше 18 лет и старше 79 лет.

Исследование включало следующие этапы: обследование пациентов с БА и ожирением, распределение на группы в зависимости от желания и возможности пациентов проходить реабилитационные мероприятия, комплексные реабилитационные мероприятия в течение 4 нед., сравнительная оценка групп.

У всех пациентов оценили:

• антропометрические данные (рост, вес, индекс массы тела) [18];
• функцию внешнего дыхания с помощью портативного Peak-Flow-Meter (пикфлоуметра) Vitalograph СОР-6 — электронного респираторного монитора для домашнего и клинического использования, отображающего объем форсированного выдоха за 1 с;
• качество жизни с использованием авторизованной русскоязычной версии Asthma Quality of Life Questionnaire (standardised) для пациентов с БА [19];
• контроль БА по Asthma Control Questionnaire-5 (ACQ-5), рекомендованному GINA [20];
• мультиморбидную патологию с использованием кумулятивной рейтинговой шкалы патологии (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS) [21];
• динамику активности в повседневной жизни по шкале Лекена (максимальный суммарный индекс — 24 балла): легкое ограничение жизнедеятельности — от 1 до 4 баллов, умеренное — 5–7 баллов, выраженное — 8–10 баллов, резко выраженное — 11–13 баллов, крайне выраженное — 14 баллов и более;
• содержание в сыворотке крови ИЛ-6, ИЛ-4, ФНО-α, лептина с использованием наборов реагентов для количественного определения параметров в биологических средах (Mediagnost GmbH, Германия);
• толерантность к физической нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы;
• ФА по опроснику двигательной активности (ОДА23+) [22].

Всем исследуемым пациентам оптимизированы базисное лечение БА и терапия других заболеваний. С учетом сопутствующей патологии в группе 1 противопоказаний для занятий в рамках предложенных программ реабилитации не было.

Статистическая обработка результатов выполнена методом вариационной статистики с расчетом М ± m (где М — выборочное среднее, m — стандартная ошибка среднего), оценкой статистической значимости при p < 0,05 по критерию Стьюдента и оценкой корреляционных связей с градацией по шкале Чеддока. Использована программа Statgraphics 18.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика исследуемой выборки: пациенты были сопоставимы по полу (χ² = 0,1162; p = 0,5926), возрасту (t = −0,0939; p = 0,9255) и индексу массы тела (t = 0,1162; p = 0,9063) (рис. 1).

 

Рис. 1. Характеристика пациентов

Fig. 1. Patient characteristics

 

В исследуемых группах преобладали пациенты со среднетяжелой и тяжелой БА, объем форсированного выдоха за 1 с составил 66,2 % в группе 1 и 68,3 % в группе 2 (p = 0,5470) (рис. 2). Контролируемой БА не было, показатели ACQ-5 в обеих группах достоверно не отличались (табл. 1).

 

Рис. 2. Объем форсированного выдоха за 1 секунду

Fig. 2. Forced expiratory volume in 1 second

 

Таблица 1. Уровень контроля бронхиальной астмы по Asthma Control Questionnaire-5

Table 1. Asthma control level according to Asthma Control Questionnaire-5

Параметр	Группа 1 (n = 35), n (%)	Группа 2 (n = 35), n (%)	Значение р
Контролируемая	0 (0,0)	0 (0,0)	0,6291
Частично контролируемая	16 (45,7)	14 (40,0)
Неконтролируемая	19 (54,3)	21 (60,0)

 

В обеих группах оценили ФА по ОДА23+, у большинства пациентов она была низкой или умеренной (табл. 2). Оценка толерантности к физической нагрузке с помощью теста 6-минутной ходьбы показала принадлежность пациентов к I функциональному классу нарушений, что позволяло увеличить ФА в рамках персонифицированных реабилитационных программ.

 

Таблица 2. Оценка двигательной активности

Table 2. Motor activity assessment

Параметр	Группа 1 (n = 35)	Группа 2 (n = 35)	Значение р
Уровень двигательной активности по ОДА23+, M ± 95 % ДИ, баллов	63,8 ± 4,9	63,5 ± 4,1	0,9158
·                высокая, n (%)	5 (14,3)	2 (5,7)	0,2320
·                умеренная, n (%)	16 (45,7)	18 (51,4)	0,6324
·                низкая, n (%)	12 (34,3)	14 (40,0)	0,6208
·                очень низкая, n (%)	2 (5,7)	1 (2,9)	0,5551
Показатель по тесту 6-минутной ходьбы, M ± 95 % ДИ, м	430,3 ± 15,8	419,6 ± 16,1	0,3521

Примечание. M ± 95 % ДИ — среднее значение и 95 % доверительный интервал.

 

В обеих группах оценили наличие мультиморбидных заболеваний. Пациенты показали достаточно высокий средний балл по CIRS: максимально — 19, минимально — 2 балла. В группе 1 среднее значение индекса CIRS составило 10,0 ± 1,1 балла, в группе 2 — 9,2 ± 1,1 балла, достоверных различий значений индекса CIRS между группами сравнения не было (p > 0,05) (табл. 3). По индексу Чарлсон группы также достоверно не различались.

 

Таблица 3. Уровень мультиморбидности

Table 3. Multimorbidity level

Параметр	Группа 1	Группа 2	Значение р
Индекс Cumulative Illness Rating Scale	10,03 ± 1,09	9,20 ± 1,06	0,2887
Индекс Чарлсон	6,17 ± 0,71	5,54 ± 0,50	0,1606

Примечание. Данные представлены в баллах в виде среднего значения и стандартного отклонения.

 

На основании CIRS, в которой сопутствующие заболевания разделены по системам, оценили распространенность заболеваний в группах (рис. 3).

 

Рис. 3. Количество заболеваний по Cumulative Illness Rating Scale

Fig. 3. Number of diseases according to the Cumulative Illness Rating Scale

 

У большинства пациентов отмечено несколько групп заболеваний. Наиболее часто встречались сочетания бронхолегочной патологии (БА) с заболеваниями эндокринной системы и нарушениями метаболизма (ожирением и/или сахарным диабетом), заболеваниями опорно-двигательной системы (ОА преимущественно были поражены крупные суставы: коленные и/или тазобедренные), болезнями печени (неалкогольной жировой болезнью печени), болезнями сердца и сосудов (гипертонической болезнью и/или атеросклерозом). У пациентов с БА и ожирением часто отмечали высокий уровень мультиморбидности, ухудшающий контроль БА и отнесенный экспертами GINA к основным фенотипическим поддающимся лечению признакам, соответствующим новой парадигме лечения БА — treatable traits (излечимые признаки) [15].

Для оценки выраженности влияния ОА на повседневную активность использовали шкалу оценки динамики активности в повседневной жизни Лекена (табл. 4).

 

Таблица 4. Динамика активности в повседневной жизни по шкале Лекена

Table 4. Dynamics of activity in everyday life according Lequesne index

Параметр	Группа 1	Группа 2	Значение р
БОЛЬ ИЛИ ДИСКОМФОРТ	5,46 ± 0,72	4,60 ± 0,69	0,0961
Боль или дискомфорт во время ночного отдыха	1,20 ± 0,22	0,83 ± 0,13	0,0062
Продолжительность утренней скованности или боли после вставания	1,43 ± 0,18	1,23 ± 0,20	0,1526
Продолжительное стояние в течение 30 минут усиливает боль	0,86 ± 0,14	1,11 ± 0,22	0,0619
Боль при ходьбе	1,23 ± 0,21	0,80 ± 0,13	0,0114
Боль или дискомфорт в положении сидя в течение двух часов	0,74 ± 0,15	0,63 ± 0,16	0,3100
МАКСИМАЛЬНАЯ ДИСТАНЦИЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ (ИТОГО)	2,17 ± 0,47	2,03 ± 0,42	0,6594
Максимальная дистанция передвижения	2,11 ± 0,44	2,00 ± 0,39	0,7050
Дополнительные средства опоры	0,06 ± 0,08	0,03 ± 0,06	0,5618
ПОВСЕДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ	2,07 ± 0,45	2,03 ± 0,40	0,8893
Можете ли Вы надеть носки, наклонившись вперед?	0,71 ± 0,12	0,64 ± 0,10	0,3846
Можете ли Вы поднять предмет с пола?	0,66 ± 0,14	0,63 ± 0,10	0,7443
Можете ли Вы преодолеть вверх или вниз обычный пролет лестницы?	0,51 ± 0,15	0,46 ± 0,12	0,5559
Можете ли Вы сесть или выйти из автомобиля?	0.21 ± 0,10	0,30 ± 0,12	0,2740
Всего	9,70 ± 1,47	8,80 ± 1,41	0,3900

Примечание. Данные представлены в баллах в виде среднего значения и стандартного отклонения.

 

При оценке качества жизни по Asthma Quality of Life Questionnaire (standardised) в обеих исследуемых группах выявлено снижение показателя по всем доменам, достоверных различий не было (p > 0,05) (табл. 5).

 

Таблица 5. Качество жизни по Asthma Quality of Life Questionnaire (standardised)

Table 5. Quality of life by Asthma Quality of Life Questionnaire (standardised)

Параметр	Группа 1	Группа 2	Значение р
Выраженность симптомов	3,7 ± 0,4	3,7 ± 0,3	0,8680
Ограничение активности	3,8 ± 0,4	3,9 ± 0,4	0,7433
Эмоциональная сфера	3,9 ± 0,5	3,8 ± 0,4	0,6605
Влияние окружающей среды	3,7 ± 0,5	3,6 ± 0,4	0,8664
Общий показатель	3,8 ± 0,4	3,8 ± 0,3	0,9513

Примечание. Данные представлены в баллах в виде среднего значения и стандартного отклонения.

 

Выявлена обратная корреляция между снижением качества жизни и индексом Лекена (r = −0,5198). ФА так же показала обратную корреляционную связь с динамикой активности в повседневной жизни пациентов по данным шкалы Лекена (r = −0,5610), с болью или дискомфортом по шкале Лекена (r = −0,4097), прямую корреляционную связь с уровнем контроля БА по ACQ-5 (r = 0,4973).

В Британском онлайн-сообществе по борьбе с БА оценены физические упражнения у пациентов с БА и связанные с ними неудовлетворенные потребности у взрослых, страдающих этим заболеванием [17]. Авторы показали необходимость исследований, позволяющих устранить опасения по поводу физических симптомов, вызванных физической нагрузкой, дать четкие инструкции по использованию ингаляторов при физической нагрузке и изменить отношение пациентов к физическим упражнениям, особенно в первичной медицинской помощи.

С учетом нового подхода к терапии БА treatable traits ранее авторы статьи выделили клинически значимые идентифицируемые признаки, определяющие отсутствие контроля БА, — это мультиморбидность, в большей степени ассоциированная с ожирением и низкой ФА [1, 23]. Авторы обследовали пациентов с разными сочетаниями мультиморбидных заболеваний, но БА, ожирение и ОА присутствовали у каждого больного. Данная мультиморбидность не только влияла на контроль БА и качество жизни пациентов [24, 25], но и значимо воздействовала на ФА. Именно поэтому комплекс разработанных реабилитационных мероприятий, прежде всего, направлен на восстановление функциональной активности суставов и повышение ФА.

Пациентам группы 1 предложены реабилитационные мероприятия на клинической базе кафедры терапевтических дисциплин Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко в ООО «Центр культуры здоровья». При разработке индивидуальных реабилитационных программ учитывали ведущие заболевания, влияющие на качество жизни пациента в настоящий момент, по его мнению. Пациентам с высоким индексом Лекена реабилитационные мероприятия начинали с аппаратной физиотерапии — биостимулирующего воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на коленные суставы на аппарате MLS с обезболивающим эффектом. При необходимости использовали ультрафонофорез с нанесением гидрокортизоновой мази на область тазобедренных или коленных суставов. Курс составил 10 дней.

Так как у всех пациентов группы 1 отмечено сочетание ожирения, ОА и БА, упражнения подбирали индивидуально с учетом состояния пациента, лечебную физкультуру строго дозировали. Первоначальными задачами лечебной физкультуры являлись нормализация механизма дыхательного акта путем восстановления оптимальной биомеханики внешнего дыхания, увеличение силы дыхательной мускулатуры и подвижности грудной клетки. Пациентов обучали приемам расслабления, «кашлевой дисциплины», мотивируя к дальнейшим самостоятельным занятиям и для уменьшения страха перед ФА, что способствовало нормализации психоэмоционального состояния [26].

На первом этапе реабилитации пациенты осваивали дыхательную гимнастику для активации дренажных процессов, укрепления дыхательной мускулатуры, мышц пресса и грудобрюшной диафрагмы, улучшения вентиляции, эластичности и подвижности легких, нормализации обменных процессов в органах и тканях, и, как следствие, предотвращения и замедления ремоделирования бронхиального дерева.

На следующем этапе переходили на аэробные упражнения с использованием антигравитационной беговой дорожки, позволяющей дозировать нагрузку, заниматься при повышенной массе тела (до 140 кг) и заболеваниях нижних конечностей. Занятия проходили с разгрузкой веса (до 80 %), что снижало осевую нагрузку на суставы нижних конечностей. Субъективный уровень нагрузки во время занятий контролировали по шкале Борга.

Затем переходили к занятиям в зале, где сочетали дыхательную гимнастику и упражнения, направленные на укрепление мышечных групп конечности для разгрузки и стабилизации пораженного сустава, а также повышение мышечной выносливости к длительным статическим и динамическим нагрузкам. Через 2 нед. занятий пациентам была предложена гидрокинезотерапия в бассейне с озонированной водой, включающая общеукрепляющие и расслабляющие, дыхательные и специализированные упражнения, направленные на снижение веса, без осевой нагрузки на суставы.

Через 4 нед. всем пациентам повторно оценили уровень контроля БА, показатели функции легких, качество жизни, толерантность к физической нагрузке (по тесту 6-минутной ходьбы), ФА по ОДА23+ и динамику активности в повседневной жизни по шкале Лекена (табл. 6–7).

 

Таблица 6. Изменение показателей в группах через 4 недели

Table 6. Changes in parameters in groups after 4 weeks

Параметр	Группа 1	Группа 2	Значение р
Объем талии, см	−4,3 ± 1,4	1,2 ± 1,4	<0,0001
Индекс массы тела, кг/м2	−0,69 ± 0,30	0,34 ± 0,44	0,0003
Уровень контроля бронхиальной астмы по Asthma Control Questionnaire-5, баллов	−0,60 ± 0,16	−0,19 ± 0,15	0,000598
Показатель по тесту 6-минутной ходьбы, м	18,2 ± 6,8	3,2 ± 14,7	0,0735
Уровень двигательной активности по ОДА23+, баллов	6,57 ± 2,00	0,66 ± 3,09	0,002438
Качество жизни по Asthma Quality of Life Questionnaire (standardised), баллов	0,81 ± 0,22	0,23 ± 0,16	0,0001
·                выраженность симптомов, баллов	1,10 ± 0,35	0,22 ± 0,19	0,0001
·                ограничение активности, баллов	0,70 ± 0,24	0,27 ± 0,16	0,0055
·                эмоциональная сфера, баллов	0,38 ± 0,24	0,22 ± 0,25	0,3631
·                влияние окружающей среды, баллов	0,74 ± 0,26	0,16 ± 0,25	0,0024
Объем форсированного выдоха за 1 с, %	2,36 ± 1,88	1,68 ± 3,03	0,7106
Показатель по шкале Лекена, баллов	−2,37 ± 0,60	0,16 ± 0,41	<0,0001

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения.

 

Таблица 7. Показатели по шкале Лекена (основная группа)

Table 7. Lequesne index (focus group)

Параметр	До реабилитации	После реабилитации	Значение р
Боль или дискомфорт	5,46 ± 0,72	4,11 ± 0,63	0,0075
Максимальная дистанция передвижения	2,17 ± 0,47	1,43 ± 0,34	0,0151
Повседневная активность	2,07 ± 0,45	1,79 ± 0,52	0,4194
Общий балл	9,70 ± 1,47	7,33 ± 1,27	0,0196

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения.

 

Добавление физических упражнений к краткосрочной программе снижения веса следует рассматривать как одну из возможностей повышения контроля БА у пациентов с ожирением [27].

Физиотерапия, включающая регулярные упражнения и занятия в бассейне, содержит ряд преимуществ перед хирургией и фармакологическим вмешательством при ОА, таких как простота применения, минимальное количество побочных эффектов и относительно низкая стоимость. Именно поэтому физиотерапию единогласно рекомендуют специалисты в качестве важной стратегии лечения ОА [28]. Метаанализ 20 исследований показал, что водные упражнения полезны для уменьшения боли и улучшения физической функции, силы мышц-разгибателей колена и способности ходить [29]. Кроме того, температура и давление теплой воды расслабляют мышцы, снимают стресс, уменьшают мышечную скованность и облегчают движение [30].

После реабилитационных мероприятий у пациентов группы 1 общий балл оценки динамики активности в повседневной жизни по шкале Лекена уменьшился на 2,37 ± 0,60 балла (р = 0,000000), болевой синдром — на 1,34 ± 0,38 балла (р = 0,000000), что повлияло на возможность увеличения дистанции ходьбы и повседневной активности. Так, по параметру «максимальная дистанция передвижения» значение снизилось на 0,74 ± 0,32 балла (р = 0,000303), а средний показатель «повседневной активности» — на 0,29 ± 0,45 балла (p = 0,000095). Улучшение функциональной активности суставов, позволило увеличить общую ФА на 6,57 ± 2,00 балла по ОДА23+ (р < 0,05) и повысить уровень контроля БА — показатель ACQ-5 уменьшился на 0,74 ± 0,20 балла (р < 0,05). В группе 2 достоверных изменений не отмечено, общий балл по шкале Лекена увеличился с 8,80 ± 1,41 до 8,96 ± 1,29 балла (р > 0,05) (табл. 8).

 

Таблица 8. Показатель по шкале Лекена (группа контроля)

Table 8. Lequesne index (control group)

Параметр	В начале наблюдения	Через 4 недели	Значение р
Боль или дискомфорт	4,60 ± 0,69	4,74 ± 0,66	0,770492
Максимальная дистанция передвижения	2,03 ± 0,42	1,97 ± 0,38	0,850085
Повседневная активность	2,03 ± 0,40	2,24 ± 0,36	0,435138
Общий балл	8,80 ± 1,41	8,96 ± 1,29	0,872605

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения.

 

Ранее авторы статьи показали, что БА в сочетании с ожирением приводит к повышению уровня адипокинов и провоспалительных цитокинов (лептина, резистина, ИЛ-6, ФНО-α), показателей оксидативного стресса (PerOx) и снижению противовоспалительных эффектов адипонектина в сравнении с показателями у пациентов с нормальной и избыточной массой тела [31].

Хроническое системное воспаление низкой степени тяжести, присутствующее при ожирении, приводит к распространению провоспалительных активных веществ из жировой ткани, что способствует увеличению системного/дыхательного воспалительного процесса, лежащего в основе БА, посредством аддитивных или синергических механизмов [32]. Избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска возникновения и прогрессирования ОА за счет не только механического воздействия на суставы из-за избыточного веса [33], но и повышения уровней провоспалительных цитокинов, таких как лептин, ИЛ-6, ФНО-α [34].

Исследования показывают, что у пациентов с БА тренировки с аэробными упражнениями улучшают контроль БА и функцию легких, но не снижают воспаление дыхательных путей [27].

В то же время в исследовании G.С. Aguiar и соавт. показано, что выполнение упражнений оказывает противовоспалительное действие, снижая уровни таких биомаркеров, как ИЛ-6 и ФНО-α, что, предположительно, может быть эффективным вкладом в модуляцию боли, вызванной ОА [35].

В настоящем исследовании через 2 мес. после реабилитационных мероприятий получено снижение уровней провоспалительных цитокинов и лептина в основной группе пациентов в сравнении с контрольными показателями (табл. 9). Достоверных различий между группами по содержанию ИЛ-4 не получено.

 

Таблица 9. Изменение уровней цитокинов через 2 месяца после реабилитационных мероприятий

Table 9. Changes in cytokine levels in 2 months after the rehabilitation

Параметр	Группа 1	Группа 2	Значение р
Интерлейкин-4, пг/мл	0,21 ± 0,73	0,4 ± 0,54	0,671880
Интерлейкин-6, пг/мл	−3,59 ± 1,29	1,03 ± 0,96	0,000000
Фактор некроза опухоли альфа, пг/мл	−1,68 ± 1,39	3,06 ± 1,47	0,000020
Лептин, нг/мл	−2,37 ± 1,14	1,02 ± 1,38	0,000415

 

Попытки многих исследователей определить влияние реабилитационных мероприятий на контроль БА позволили сделать вывод лишь о пользе ФА в снижении кардиоваскулярного риска [15]. Для тщательной оценки индивидуальных поддающихся лечению признаков, определяющих степень контроля БА и качество жизни, и воздействия на них в процессе реализации программ реабилитации необходимо сформировать эффективные персонализированные комплексы для наиболее трудной в курации группы пациентов — с БА и мультиморбидной патологией, включающей ожирение и ОА, максимально ограничивающие ФА.

ВЫВОДЫ

1. При реабилитационных мероприятиях пациентам с БА и мультиморбидной патологией необходимо учитывать индивидуальные поддающиеся лечению признаки, влияющие на качество жизни и контроль БА.
2. У мультиморбидных пациентов с БА и ожирением необходим мультидисциплинарный подход к многомерным факторам (включая болевой синдром, связанный с ОА) при формировании персонализированных реабилитационных программ.
3. Многокомпонентные реабилитационные программы, разработанные с учетом поддающихся лечению признаков БА, достоверно повышают уровень контроля БА, качество жизни пациентов, толерантность к физической нагрузке, способствуют увеличению ФА, снижению болевого синдрома, а также позитивно влияют на уровни провоспалительных цитокинов и лептина.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Публикации подготовлена без финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: Л.В. Трибунцева — концепция статьи, реабилитационные мероприятия, сбор данных и анализ данных, написание текста; А.В. Будневский, Г.Г. Прозорова — концепция статьи, написание текста; И.А. Олышева — анализ данных литературы, написание текста; О.Н. Чопоров — статистическая обработка данных; Я.М. Саввина — реабилитационные мероприятия, сбор данных, написание текста.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Воронежского государственного университета им. Н.Н. Бурденко (№ 4 от 29.06.2023).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The preparation of the publication had no financial support or sponsorship.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Personal contribution of each author: L.V. Tribuntсeva — concept of the article, rehabilitation activities, data collection and analysis, text writing; A.V. Budnevsky, G.G. Prozorova — concept of the article, text writing; I.A. Olysheva — literature analysis, text writing; O.N. Choporov — statistical processing of data; Ya.M. Savvina — rehabilitation activities, data collection, text writing.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko (No. 4 of 29.06.2023).

About the authors

Lyudmila V. Tribuntseva

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: tribunzewa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3617-8578
SPIN-code: 1115-1877

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Voronezh

Andrey V. Budnevsky

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: budnev@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1171-2746
SPIN-code: 7381-0612

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Voronezh

Galina G. Prozorova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: prozorovagg@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8675-1590
SPIN-code: 6630-8587

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Voronezh

Oleg N. Choporov

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: choporov_oleg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3176-499X

Dr. Sci. (Technics), Professor

Russian Federation, Voronezh

Irina A. Olysheva

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: irina.olysheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9125-1969
SPIN-code: 2940-0943

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Voronezh

Yaroslava M. Savvina

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; Health Culture Center LLC

Email: yaroslava.sawwina@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-7191-3132
Russian Federation, Voronezh; Voronezh

References

Supplementary files