EXPERIENCE OF APPLICATION CEFTAROLINE FOSAMIL FOR THE TREATMENT OF PNEUMONIA OF HEAVY COURSE IN TERMS OF THE «442 DISTRICT MILITARY CLINICAL HOSPITAL» OF THE RUSSIAN DEFENSE MINISTRY

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации (РФ), ежегодно пневмонией болеет примерно 0,5% населения, из них примерно половина лечатся стационарно, причем летальность по рассматриваемой нозологии достигает 2,7% (около 40 тыс. летальных исходов ежегодно). Предполагается, что реальная заболеваемость может быть гораздо выше, достигая 1,5 млн случаев ежегодно [1]. В Вооруженных силах (ВС) РФ заболеваемость пневмонией значительно превосходит общероссийские показатели. Так, в последнее десятилетие она составляла около 3-5%. Такие высокие показатели обусловлены не только большей частотой случаев заболевания, но и лучшей выявляемостью, а своевременное лечение позволяет иметь существенно более низкую смертность от данной нозологии. В частности, летальность в ВС РФ в 2014-2015 гг. составляла менее 0,001% [2]. Тем не менее продолжается совершенствование системы диагностики и лечения внебольничной пневмонии. Согласно методическим рекомендациям Главного военно-медицинского управления (ГВМУ) Министерства обороны (МО) РФ, эмпирической терапией при внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов является сочетание β-лактамных антибиотиков парентерально с макролидами внутрь, альтернативный вариант - респираторные фторхинолоны парентерально. При тяжелой пневмонии у госпитализированных пациентов все антибиотики назначаются парентерально. При успешном ответе на терапию и улучшении состояния пациента для продолжения лечения возможен переход на формы для приема внутрь [3]. Указанная схема лечения может оказаться неэффективной из-за возрастания количества штаммов пневмококков, резистентных к аминопенициллинам, цефалоспоринам III поколения, макролидам или малой природной чувствительности золотистого стафилококка к аминопенициллинам и цефалоспоринам III поколения [1]. Также немаловажной проблемой является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают полирезистентностью ко многим классам антибиотиков [4]. В последние несколько лет на снабжение военно-лечебных учреждений МО РФ поступает антибиотик цефтаролина фосамил, который успешно зарекомендовал себя как в нашей стране, так и за ее пределами. Препарат относится к группе цефалоспоринов V поколения с высокой чувствительностью по отношению к грамположительным микроорганизмам, включая метилчувствительный золотистый стафилококк [5]. Для данного препарата проводились два больших многоцентровых исследования FOCUS 1 и FOCUS 2, по результатам которых показана большая эффективность цефтаролина фосамила по сравнению с цефтриаксоном [6, 7]. В клинической практике цефтаролина фосамил для пациентов с внебольничной пневмонией тяжелого течения без риска инфицирования синегнойной палочкой назначается, как правило, в комбинации с респираторным фторхинолоном (моксифлоксацином, левофлоксацином). Таким образом, наиболее актуальна оценка эффективности цефтаролина при тяжелых внебольничных пневмониях в комбинации с препаратом данной фармакологической группы. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить эффективность применения цефтаролина фосамила в комбинации с моксифлоксацином для лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с 2015 г., проходивших лечение в Федеральном государственном казенном учреждении «442-й военный клинический госпиталь» МО РФ. В исследование включены пациенты с внебольничной пневмонией тяжелого течения, получавшие лечение в виде комбинированной парентеральной антибиотикотерапии цефтаролином фосамилом с моксифлоксацином (1-я группа) либо комбинации цефтриаксона с моксифлоксацином (2-я группа), которые впоследствии составили группу сравнения. Выбор антибиотикотерапии происходил эмпирически на основании рекомендации начальника ГВМУ по лечению внебольничной пневмонии 2015 г. Пациенты, которым по какой-либо причине в терапию был добавлен другой антибиотик, в исследование не включались. Всего в исследование отобрано 73 пациента в возрасте от 18 до 36 лет (средний возраст 22,17 года). Все пациенты были мужчинами, военнослужащими. Дозировки лекарств использовались стандартные, исходя из аннотаций препаратов [5, 8]. В дальнейшем 1-я и 2-я группа были разделены на военнослужащих по призыву и военнослужащих контрактной службы. Проведен анализ каждой из групп. Оценивались тяжесть состояния на момент поступления по шкале SMART CO, длительность синдрома общей инфекционной интоксикации (СОИИ), длительность рентгенологического разрешения пневмонии, время нормализации лейкоцитарной формулы, а также продолжительность госпитализации. Для удобства анализа полученных данных по результатам рентгенологического разрешения пневмонической инфильтрации исследуемые были разделены на 3 группы: 1-я - пациенты, у которых пневмония разрешилась в течение 10 сут, 2-я - пациенты с рентгенологическим разрешением пневмонии 11-20 сут, 3-я - у которых, по данным рентгенографии, пневмония разрешилась через 21 сут и более. Таким же образом произведено деление пациентов на группы в зависимости от длительности нормализации показателей лейкоцитарной формулы: 1-я - в течение 3 сут, 2-я - от 3 до 10 сут, 3-я - более 10 сут. В дальнейшем проведено сравнение результатов лечения военнослужащих по призыву и контрактной службы 1-й и 2-й групп внутри групп, а также между собой. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты сравнения лечения военнослужащих 1-й группы представлены в табл. 1. ТКак видно из табл. 1, обращает на себя внимание большая исходная степень тяжести больных у военнослужащих по призыву, что и обусловливало более длительно сохраняющийся у них СОИИ, а также в целом более длительное рентгенологическое разрешение пневмонии и нормализацию лейкоцитарной формулы. Как следствие этого продолжительность стационарного лечения данной группы больных превышала на 6 сут продолжительность стационарного лечения военнослужащих контрактной службы. Результаты сравнения лечения военнослужащих 2-й группы представлены в табл. 2. Как и у пациентов 1-й группы, у военнослужащих по призыву во 2-й группе также сохраняется тенденция более тяжелого течения пневмонии. У военнослужащих по призыву отмечается течение пневмонии с более затяжным СОИИ, редким ранним рентгенологическим разрешением (в 5% случаев), а также длительно сохраняющимся лейкоцитозом (сдвигом лейкоцитарной формулы влево). Продолжительность стационарного лечения военнослужащих по призыву тоже оказалась больше. В дальнейшем проведено последовательное сравнение результатов лечения военнослужащих по призыву и контрактной службы обеих групп. Результаты сравнения результатов лечения военнослужащих контрактной службы представлены в табл. 3. При сравнении полученных данных для военнослужащих контрактной службы обращают на себя внимание сопоставимые показатели исходной тяжести состояния больных, а также нормализации лейкоцитарной формулы. Тем не менее во 2-й группе больных отмечается большая продолжительность СОИИ и склонность к более длительному рентгенологическому разрешению пневмонической инфильтрации, что и обусловливало более длительные сроки стационарного лечения. Результаты сравнения результатов лечения военнослужащих по призыву представлены в табл. 4. В ходе проведенного сравнения результатов лечения военнослужащих по призыву обеих групп обращает на себя внимание, что в 1-ю группу попали военнослужащие с более тяжелым течением внебольничной пневмонии, при этом у данной группы больных СОИИ исчезал в среднем на сутки быстрее военнослужащих 2-й группы, а нормализация лейкоцитарной формулы, как правило, происходила в первые 10 сут госпитализации, в то время как во 2-й группе в 65% случаев лечение затягивалось на 11 сут и более. При этом рентгенологическое разрешение пневмонии и сроки госпитализации были примерно одинаковые. ВЫВОДЫ 1. Для военнослужащих по призыву с внебольничной пневмонией, как правило, характерны исходно более тяжелое течение заболевания по сравнению с военнослужащими контрактной службы, яркое его течение с сохраняющимся СОИИ более 5 дней, длительное рентгенологическое разрешение пневмонии (свыше чем у половины за 21 день и более). Данные изменения, по-видимому, обусловлены скорее условиями быта военнослужащих, сроками от начала заболевания до начала лечения, чем особенностями возбудителей, поскольку не получено убедительных данных об отличиях эффективности антибиотикотерапии для военнослужащих срочной и контрактной службы. 2. При сравнении результатов обследования и лечения пациентов 1-й и 2-й групп отмечается, что при исходных близких показателях тяжести заболевания (как при сравнении военнослужащих контрактной службы) наблюдается более легкое его течение, а также меньшие сроки лечения у больных, получавших комбинацию цефтаролина фосамила с моксифлоксацином, по сравнению с больными, которым назначался цефтриаксон в той же комбинации. При этом, даже в случаях более тяжелого течения пневмонии (как при сравнении результатов лечения военнослужащих по призыву), применение цефтаролина фосамила по сравнению с цефтриаксоном выглядит более оправданным. 3. В целом в ходе проведенного ретроспективного анализа историй болезни пациентов с внебольничной пневмонией тяжелого течения отмечается более частое назначение пациентам с исходно более тяжелым состоянием цефтаролина фосамила по сравнению с цефтриаксоном. Это обусловливает уже сложившейся опыт использования данного препарата, а также свидетельствует об его безопасности (в проанализированных историях болезни отмечался лишь 1 случай токсической гепатопатии на фоне приема цефтаролина фосамила, в то время как на фоне назначения цефтриаксона отмечено 4 подобных случая).

About the authors

R Yu Sapozhnikov

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

Yu Sh Khalimov

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

R I Litvinenko

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

O V Chikin

442 Military Hospital of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files